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Il declino cognitivo nei pazienti con disturbi del movimento Massimo Cincotta U.O. di Neurologia – Azienda Sanitaria di Firenze Associazione Medici Scandicci.

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Presentazione sul tema: "Il declino cognitivo nei pazienti con disturbi del movimento Massimo Cincotta U.O. di Neurologia – Azienda Sanitaria di Firenze Associazione Medici Scandicci."— Transcript della presentazione:

1 Il declino cognitivo nei pazienti con disturbi del movimento Massimo Cincotta U.O. di Neurologia – Azienda Sanitaria di Firenze Associazione Medici Scandicci Convegno Scientifico LE DEMENZE: UN UPDATE Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio Aula Muntoni, 9 febbraio 2008

2 Malattia di Parkinson idiopatica Malattia di Parkinson idiopatica Malattia (demenza) a corpi di Lewy diffusi Malattia (demenza) a corpi di Lewy diffusi Atrofia multisistemica Atrofia multisistemica Degenerazione corticobasale Degenerazione corticobasale Paralisi sopranucleare progressiva Paralisi sopranucleare progressiva Malattia di Huntington Malattia di Huntington … Disturbi del movimento con alterazioni cognitive

3 Complessivamente correlati alla durata ed alla gravità della malattia (Hely et et al, 2005) Complessivamente correlati alla durata ed alla gravità della malattia (Hely et et al, 2005) Impatto sulla qualità della vita dei pazienti (Schrag et al., 2000; Global Parkinsons Disease Survey Steering Committee, 2002) Impatto sulla qualità della vita dei pazienti (Schrag et al., 2000; Global Parkinsons Disease Survey Steering Committee, 2002) Impatto sui costi assistenziali (Aarsland et al., 2000; Findley et al. 2003) Impatto sui costi assistenziali (Aarsland et al., 2000; Findley et al. 2003) Possono precedere linsorgenza dei disturbi motori Possono precedere linsorgenza dei disturbi motori I disturbi non motori nella malattia di Parkinson

4 Disturbi che precedono le manifestazioni motorie della malattia di Parkinson (livello di evidenza elevato): stipsi stipsi deficit olfattivo deficit olfattivo disturbi comportamentali nel sonno REM disturbi comportamentali nel sonno REM depressione depressione

5 nCaratteristiche inusuali nel decorso clinico precoce: instabilità posturale entro 3 anni dallesordioinstabilità posturale entro 3 anni dallesordio fenomeni di freezing entro 3 anni dallesordiofenomeni di freezing entro 3 anni dallesordio allucinazioni non correlabili alla terapia entro 3 anni dallesordioallucinazioni non correlabili alla terapia entro 3 anni dallesordio decadimento cognitivo entro un anno dallesordiodecadimento cognitivo entro un anno dallesordio nParalisi sopranucleare dello sguardo nGrave disautonomia non correlabile alla terapia nPresenza di possibili cause di parkinsonismo (quali lesioni cerebrali focali in sede congrua con il quadro clinico, uso di neurolettici) Manifestazioni cliniche suggestive di una diagnosi alternativa a quella di MP idiopatica (sintomi atipici) Gelb et al., Arch Neurol 1999

6 Criteri per la diagnosi di malattia di Parkinson Possibile Presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di cui uno deve essere tremore o bradicinesia) Assenza di sintomi atipici Documentata risposta alluso di L-dopa o dapaminoagonisti (o mancanza di un adeguato tentativo terapeutico con L-dopa o dopaminoagonisti) Probabile Presenza di almeno 3 dei 4 segni cardinali Assenza per almeno tre anni di sintomi atipici Documentata risposta alluso di L-dopa o dopaminoagonisti Definita Presenza di tutti i criteri per la diagnosi di malattia di Parkinson possibile Conferma autoptica Gelb et al., Arch Neurol 1999

7 A.Sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti: 1.deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di ricordare informazioni già acquisite) 2.una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive: a.afasia (alterazione del linguaggio) b.aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie nonostante lintegrità della funzione motoria) c.agnosia (incapacità di riconoscere o di identificare oggetti nonostante lintegrità della funzione sensoriale) d.disturbo delle funzioni esecutive (cioè, pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre). B.Ciascuno dei deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 causa una compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo, e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento. C.Il decorso è in rapporto alleziopatogenesi della demenza. D.I deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 possono essere eziologicamente correlati a una condizione medica generale, agli effetti persistenti delluso di una sostanza (inclusa lesposizione a tossine) o a una combinazione di questi fattori. E.I deficit non si presentano esclusivamente durante il decorso di un delirium. F.Il disturbo non risulta meglio giustificato da un altro disturbo dellAsse I (per es., disturbo depressivo maggiore, schizofrenia). Criteri diagnostici per la demenza secondo il DSM-IV-TR

8 Declino cognitivo lieve (Mild cognitive impairment) (Petersen et al., 1999,2001; Winblad et al., 2004; Portet et al., 2006) Condizione caratterizzata dallalterazione di una o più funzione cognitiva in assenza di rilevanti alterazioni del quadro cognitivo generale o di compromissione delle attività della vita quotidiana.

9 Dati di prevalenza estremamente variabili nella varie casistiche (2- 81%), con una stima affidabile attorno al 30% (Emre et al., Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinsons disease, 2007). Cause delleterogeneità: metodologiche (popolazione esaminata, criteri diagnostici) metodologiche (popolazione esaminata, criteri diagnostici) effetti del disturbo motorio sulle attività quotidiane e sulla valutazione dei deficit cognitivi effetti del disturbo motorio sulle attività quotidiane e sulla valutazione dei deficit cognitivi fluttuazioni cognitive fluttuazioni cognitive effetti di psicosi e depressione effetti di psicosi e depressione inclusione di casi di malattia a corpi di Lewy diffusi inclusione di casi di malattia a corpi di Lewy diffusi Demenza e malattia di Parkinson

10 …lincidenza è fino a sei volte più alta che nei soggetti normali di età comparabile... Fattori di rischio per la demenza associata alla malattia di Parkinson Età avanzata Età avanzata allesordio dei disturbi motori Insorgenza precoce di confusione e psicosi correlata alla levodopa Coinvolgimento assiale Gravità dei disturbi motori (soprattutto della bradicinesia)

11 Tabella 2 (modificata) Disturbi cognitivi nella malattia di Parkinson Disturbo dellattenzione con fluttuazioni Alterazione delle funzioni esecutive pianificazione risoluzione di problemi elaborazione, modificazione e mantenimento di strategie comportamenti guidati da stimoli interni (beneficio da stimoli esterni) Bradifrenia Alterazioni mnesiche ridotte capacità di rievocazione (soprattutto in assenza di stimoli esterni) processi di immagazzinamento relativamente conservati Alterazione dellintegrazione visuo-spaziale Funzioni linguistiche relativamente conservate (tranne la fluenza verbale) Prassia relativamente conservata

12 Sistemi dopaminergici nigrostriatalinigrostriatali mesocorticalimesocorticali mesolimbicimesolimbici Demenza e malattia di Parkinson via nigro-striatale

13 Demenza e malattia di Parkinson: associazione con la presenza di corpi di Lewy nella corteccia cerebrale Parkinson Disease Neuropathology Later-Developing Dementia and Loss of the Levodopa Response H. Apaydin, MD; J.E. Ahlskog, PhD, MD; J.E. Parisi, MD; B.F. Boeve, MD; D.W. Dickson, MD Arch Neurol. 2002;59:

14 Perdita di neuroni colinergici nel nucleo basale di Meynert (Whitehouse et al., 1983) Perdita di neuroni colinergici nel nucleo basale di Meynert (Whitehouse et al., 1983) Efficacia della terapia con inibitori dellacetilcolinesterasi Efficacia della terapia con inibitori dellacetilcolinesterasi Demenza e malattia di Parkinson: ruolo dei sistemi colinergici

15 Nei pazienti con malattia di Parkinson, il deficit cognitivo può associarsi a: apparente assenza di lesioni strutturali della corteccia cerebrale apparente assenza di lesioni strutturali della corteccia cerebrale corpi di Lewy nella corteccia cerebrale corpi di Lewy nella corteccia cerebrale lesioni corticali tipiche della malattia di Alzheimer lesioni corticali tipiche della malattia di Alzheimer associazione delle alterazioni suddette associazione delle alterazioni suddette Demenza e malattia di Parkinson Demenze parkinsoniane (Mohr et al., 1995)

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17 Rappresenta il 15-20% delle demenze che insorgono in età avanzata (McKeith e Burn, 2000) Rappresenta il 15-20% delle demenze che insorgono in età avanzata (McKeith e Burn, 2000) Demenza a corpi di Lewy e malattia di Parkinson- demenza condividono numerosi aspetti clinici e patologici e probabilmente rappresentano due entità cliniche nellambito dello stesso spettro patologico (McKeith, 2002) Demenza a corpi di Lewy e malattia di Parkinson- demenza condividono numerosi aspetti clinici e patologici e probabilmente rappresentano due entità cliniche nellambito dello stesso spettro patologico (McKeith, 2002) Regola di un anno Regola di un anno Malattia (demenza) a corpi di Lewy diffusi

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19 1.Criterio essenziale per la diagnosi di DLB: declino cognitivo progressivo in grado di interferire con la normale funzione sociale o occupazionale (usualmente prevale il deficit dellattenzione, delle funzioni esecutive e delle capacità visuo-spaziali). 2.Criteri core fluttuazioni del deficit cognitivo e del livello di attenzione e della vigilanza allucinazioni visive ricorrenti (usualmente ben strutturate) segni motori parkinsoniani 3.Criteri suggestivi disturbo comportamentale del sonno non-REM marcata sensibilità ai neuroloettici bassa captazione del trasportatore della dopamina nei gangli della base dimostrata alla SPECT o alla PET DLB probabile: il criterio essenziale (demenza) deve associarsi ad almeno due caratteristiche core o ad una caratteristica core più una caratteristica suggestiva Fra i criteri di supporto (non essenziali ne specifici per la diagnosi): marcata disautonomia (in particolare ipotensione ortostatica) Criteri per la diagnosi di demenza a corpi di Lewy (DLB) da McKeith et al, 2005

20 SPECT con [123I]-FP-β CIT (DAT-SCAN) OBrien et al., Arch Neurol 2004

21 Gli inibitori delle colinesterasi nella demenza a corpi di Lewy Samuel W, Caligiuri M, Galasko D, Lacro J, Marini M, McClure FS, Warren K, Jeste DV Better cognitive and psychopathologic response to donepezil in patients prospectively diagnosed as dementia with Lewy bodies: a preliminary study Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:

22 Graziedellattenzione!


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