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La demenza nel morbo di Parkinson Paolo Nichelli (Università di Modena e Reggio Emilia) Ferrara 26 ottobre 2012.

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Presentazione sul tema: "La demenza nel morbo di Parkinson Paolo Nichelli (Università di Modena e Reggio Emilia) Ferrara 26 ottobre 2012."— Transcript della presentazione:

1 La demenza nel morbo di Parkinson Paolo Nichelli (Università di Modena e Reggio Emilia) Ferrara 26 ottobre 2012

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3 La demenza nel Parkinson (PDD) Malattia di Parkinson Demenza La diagnosi di m. di Parkinson (PD) deve precedere di almeno un anno la diagnosi di demenza (PDD)

4 Criteri diagnostici della UK Parkinsons Disease Society Brain Bank 1. diagnosi di sindrome parkinsoniana Acinesia/bradicinesia + almeno 1 fra: rigidità (ipertono plastico) tremore a riposo instabilità posturale (non attribuibile ad altre disfunzioni) (Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55: )

5 Criteri diagnostici della UK Parkinsons Disease Society Brain Bank 2. Criteri di esclusione storia di ictus ripetuti traumi cranici ripetuti encefalite crisi oculogire terapia con neurolettici remissione sostenuta sintomi strettamente unilaterali dopo > 3 anni paralisi sopranucleare di sguardo segni cerebellari precoce coinvolgimento del s. nervoso autonomo demenza precoce con disturbi di memoria, linguaggio e aprassia segno di Babinski neoplasia o idrocefalo normoteso risposta negativa alla levodopa esposizione alla MPTP (Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55: )

6 Criteri diagnostici della UK Parkinsons Disease Society Brain Bank 2. Criteri di supporto (almeno 3) Inizio unilaterale presenza di tremore a riposo Disturbo progressivo Asimmetria clinica persistente (il lato affetto allesordio peggiore) risposta eccellente alla levodopa (70-100%) discinesie coreiche indotte dalla levodopa risposta alla levodopa per 5 anni decorso clinico di 10 anni (Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55: )

7 La diagnosi di demenza Sintomi cognitivi e/o comportamentali (neuropsichiatrici) che: Interferiscono con le ADL Si accompagnano a un declino del livello di prestazioni e di funzionamento precedente Non possono essere spiegati da delirium o da disturbi psichiatrici Il deficit cognitivo è rilevato e diagnosticato con una combinazione di: Anamnesi (dal paziente e da un informatore al corrente della situazione) Valutazione cognitiva obiettiva (+/- val. neuropsicologica) (McKhann GM et al, 2011)

8 Ambiti (domini) Almeno 2 dei seguenti domini comportamentali o cognitivi Deficit di apprendimento e di memoria di nuove informazioni Deficit di ragionamento, pianificazione, decisione Deficit visuospaziale o aprassici Deficit delle funzioni linguistiche Alterazioni della personalità e del comportamento, fra le quali insolite variazioni dellumore, agitazione, deficit di motivazione, iniziativa, apatia, ritiro sociale, perdita di interesse per le attività svolte in precedenza, comportamenti ossessivi o compulsivi, comportamenti socialmente inaccettabili La differenziazione demenza/MCI si basa sulla compromissione delle ADL (McKhann GM et al, 2011)

9 La diagnosi di m. di Parkinson (PD) deve precedere di almeno un anno la diagnosi di demenza (PDD) Se la diagnosi di demenza precede o concomita la diagnosi di PD bisogna considerare diagnosi alternative

10 La diagnosi differenziale Sindromi parkinsoniane associate a demenza, con aspetti neurologici caratteristici Paralisi sopranucleare progressiva Degenerazione corticobasale Demenza vascolare Idrocefalo normoteso Malattia di Alzheimer (il parkinsonismo si sviluppa nelle fasi avanzate di malattia) Demenza con corpi di Lewy (la demenza precede, concomita o si presenta entro un anno dai disturbi motori)

11 Paralisi sopranucleare progressiva

12 I movimenti saccadici nel PD

13 degenerazione corticobasale chiuda gli occhi apra gli occhi

14 degenerazione corticobasale faccia il segno

15 Idrocefalo normoteso

16 Prevalenza del PDD Circa persone in Italia sono affette da m. di Parkinson e ogni anno vengono diagnosticati circa nuovi casi di PD 1 La prevalenza di demenza fra i PD varia dal 24% al 40% 2 Il rischio di sviluppare demenza è 4-6 volte maggiore nei PD rispetto ai controlli 3,4 Dopo 20 anni di PD la PDD è pressoché inevitabile 5 1.von Campenhausen S, et al Europ. Neuropsychopharmacol. 2005;15: Aarsland D, et al. Mov Disord. 2005;20: Hughes TA, et al. Neurology. 2000;54: Aarsland D, et al. Neurology. 2001;56: Hely MA Mov Disord, 2008;23:

17 Gli stadi Braak e Braak Alcuni studi 1 hanno dimostrato che la sinnucleina si può trasferire per via sinaptica da cellula a cellula 1 Brundin P, et al. Nat Rev Neurosci. 2008;9:741–745.

18 La progressione del PD La progressione varia in funzione delletà (nei pazienti con esordio fra i 50 e 70 a. e s. tremorigena, i corpi di Lewy raggiungono le regioni limbiche in circa 13 anni e ne impiegano altri 5 per raggiungere la corteccia) Halliday et al; Mov Disord 2011, 26:

19 Limpatto della demenza nel PD la demenza è associata a disturbi comportamentali e allucinazioni e predice il collocamento in case di riposo I disturbi cognitivi e comportamentali sono la maggiore fonte di stress del caregiver La mortalità aumenta con la comparsa di demenza

20 Profilo cognitivo del PDD Deficit attentivo con fluttuazioni Bradifrenia Deficit delle funzioni esecutive ragionamento astratto elaborazione, mantenimento e modificazione di regole difficoltà nei comportamenti internally cued poco comuni gli errori di perseverazione (diff con PSP) Deficit di memoria deficit di rievocazione libera beneficio da suggerimenti esterni preservato il riconoscimento Deficit visuospaziali Linguaggio preservato (eccetto fluenza verbale) Prassia preservata Alterazioni comportamentali e di personalità (Emre M Lancet Neurol 2003, 2: )

21 Profilo comportamentale nel PD e nel PDD Fequenti alterazioni della personalità Sintomatologia depressiva 1 Le allucinazioni visive sono più frequenti nel PDD 2 I disturbi comportamentali del sonno REM precedono il PD nel 65% dei casi 3,4 1 Aarsland D, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16: Fenelon G, et al. Hallucinations in PD Brain. 2000;123: Schenck C, et al. Sleep. 2003;26:A 316, 4| Boeve B, et al. Neurology. 61:40-45

22 I disturbi comportamentali sono una difficile sfida terapeutica La terapia dopaminergica esacerba i sintomi psicotici La terapia con neurolettici (atipici) ipersensibiltà ai neurolettici complicazione degli antipsicotici negli anziani (mortalità) peggioramento dei disturbi cognitivi peggioramento dei deficit motori

23 Correlati neuropatologici Corpi di Lewy in un pz con PD che sviluppò successivamente PDD Carico di Corpi di Lewy: A e B in pz con DLB PPD e PD C e D in pz con e senza allucinazioni E e F in pz con allucinazioni precoci, tardive o senza allucinazioni (Emre M Lancet Neurol 2003, 2: )

24 Il ruolo dellamiloide PET con PIB compound: casi rappresentativi (Gomperts SN, et al. Neurology 2008;71; ) I depositi di amiloide hanno un ruolo più importante nella DLB che nella PDD distribuzione volumetrica di PIB compound

25 correlati neuroimaging J. C. Klein, C. Eggers, E. Kalbe, et al. Neurology 2010;74;885 Aree con riduzione significativa di captazione di 18 fuorodopa TRASMISSIONE DOPAMINERGICA Aree cerebrali con riduzione significativa di N-11C-methyl-4-piperidyl acetate (MP4A) TRASMISSIONE COLINERGICA 18 FGD PET

26 Terapia The currently available evidence supports the use of cholinesterase inhibitors in patients with PDD, with a positive impact on global assessment, cognitive function, behavioural disturbance and activities of daily living rating scales. The effect in DLB remains unclear. There is no current disaggregated evidence to support their use in CIND-PD. Rolinski MRolinski M, et al.;Cochrane Database Syst Rev Mar 14;3:CD La storia della Tacrina Wilcock GK, Scott MI. Tacrine for senile dementia of Alzheimer's or Lewy body type.Lancet Aug 20;344(8921):544.

27 Terapia (Emre M, et al Lancet Neurology 2010, 9: ) Leffetto della mamantina sembra riguardare soprattutto i disturbi comportamentali e i pazienti con DLB

28 Conclusioni La PDD è unentità clinica caratterizzata da: progressione tipica (inizia con PD, i sintomi motori sono presenti per molti anni prima che compaia la demenza) deficit esecutivi, attentivi, mnestici e funzionali disturbi neuropsichiatrici di tipo psicotico La PDD si associa ad un deficit di trasmissione colinergica Gli inibitori della colinesterasi sono i farmaci di prima scelta


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