La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Congresso S.I.D. 20-06-15 Marcello Montanaro. - La retinopatia diabetica ha evidenziato un importantissimo cambiamento epidemiologico e morfologico negli.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Congresso S.I.D. 20-06-15 Marcello Montanaro. - La retinopatia diabetica ha evidenziato un importantissimo cambiamento epidemiologico e morfologico negli."— Transcript della presentazione:

1 Congresso S.I.D Marcello Montanaro

2 - La retinopatia diabetica ha evidenziato un importantissimo cambiamento epidemiologico e morfologico negli ultimi 10 anni. - Sono necessari nuovi approcci terapeutici indotti sia dalle nuove procedure strumentali sia dal cambiamento della malattia stessa. Non è solo cambiato il nostro modo di curarla è cambiata la patologia medesima - La retinopatia diabetica proliferante si è ridotta in maniera importantissima - L’edema maculare è diventato invece il problema primario della funzione visiva e si è esso stesso modificato rispetto al passato.

3 Considerazioni cliniche La RD non ha un registro nazionale, né un obbligo di denuncia di patologia Gli studi multicentrici hanno una inerzia lunga nell’identificare i fenomeni e le loro modificazioni Ottima definizione statistico-epidemiologica Latenza eccessiva La clinica quotidiana è molto sensibile nel definire i fenomeni Nessuna valenza statistico – epidemiologia Veloce percezione dei cambiamenti

4 la PREVALENZA della RD nella popolazione diabetica è come il DEBITO PUBBLICO è la somma di tutti i casi (anno + anno + anno +anno) di RD nell’intero campione di popolazione considerata. l’ INCIDENZA della RD è come il DEFICIT PUBBLICO i soli nuovi casi osservati nel Quindi un andamento virtuoso del deficit dello stato (per l’anno in corso) impiegherà molto tempo ad incidere sull’entità del debito pubblico (anno + anno + anno +anno). E’ esattamente la medesima situazione della epidemiologia della RD La riduzione di nuovi casi di RD e la loro minore o comunque diversa gravità sono diluiti nel grande volume dei dati pregressi.

5 L’impressione clinica è di una drammatica evoluzione positiva delle retinopatie diabetiche proliferanti nei tipo I:  Diminuita incidenza rispetto alla popolazione interessata  Ritardata insorgenza rispetto alla diagnosi  Attenuata gravità Ipotesi multifattoriale Con le nuove insuline il miglioramento clinico è superiore al solo dato di riduzione della Hb1 Ac Stabilizzazione del profilo più che abbassamento dello stesso

6 Permangono tutte le eccezioni possibili! Paziente femmina anni 21 Diabete tipo II ! Ottimo compenso

7 Elementi di prognosi sfavorevole Insufficienza renale renina / angiotensina? Ischemia in RDP con grave insufficienza renale

8 Nel diabete di tipo I la RD proliferante distacco retinico trazionale glaucoma neovascolare non sono più il problema I dell’oculista e del paziente diabetico. Sempre utile e mandatory lo screening. Nei casi di RDP che si manifestano la Panfotocoagulazione resta ‘LA TERAPIA’ Meno aggressiva, più commisurata all’entità dell’ischemia, ma sempre la nostra cara, vecchia panfotocoagulazione ’

9 ALTRA NOVITA’ L’edema maculare diabetico è cambiato rispetto alle forme classiche a) E’ il vero challenge di oggi b) Riduzione forse dell’incidenza, non della gravità c) Modifica della morfologia dell’edema d) FOCALE---- DIFFUSO----TRAZIONALE MISTO  Si è ridotto anche nel tipo II (Insulina lunga alla sera ?)  Utilizzo dei Sartani per il controllo ipertensivo?  Ulteriori miglioramenti sul metabolismo lipidico ?  Aumentato utilizzo dell’autodiagnosi strumentale della glicemia?

10 Edema maculare focale: quello classico

11 Caratteristiche dell’edema maculare ‘tradizionale’  Quadro morfologico oftalmoscopico e fotografico massimamente alterato-----più FACILE da osservarsi  Rottura cronica della BER  Essudati duri cronici e diffusi molto evidenti  Influenza di fattori ischemici VEGF come vasopermeabilizzante  All’OCT marcata disorganizzazione retinica ma poca quantità di acqua libera nella retina  Buona risposta anatomica alla FK focale o griglia, con ulteriore valore aggiunto della terapia intravitreale

12

13 Edema maculare focale Edema maculare diffuso

14 Nel trattamento dell’edema focale è ANCORA indicata la terapia fotocoagulativa: POTENZE PIU’ BASSE RISPETTO AL PASSATO!!!!! TRATTAMENTO FOCALE: singoli spots, piccolo diametro 50 microns, bassa potenza, mirati direttamente su microaneurismi trasudanti recupero BER TRATTAMENTO GRIGLIA: pattern geometrico di spots, di diametro medio di 100 microns, potenza necessaria a raggiungere l’EP e produrre per conduzione calore su tutto lo spessore retinico recupero BER

15 LASER TERAPIA come è cambiata? 532 µm – CLASSICO LASER VERDE La filosofia del trattamento sotto soglia consente di ottenere l’endpoint della riduzione di spessore maculare minimizzando il danno anatomico retinico---ridurre lo sbiancamento 810 µm INFRAROSSI – LASER MICROPULSATO Trasmette un treno di impulsi anziché liberare l’energia in un unico spot. Concetto di Duty Cycle tempo in cui il laser è attivo rispetto all’esposizione totale dello spot. Valore ottimale 15% implementa la filosofia dei TRT sottosoglia impedendo il surriscaldamento del tessuto retinico limita il danno all’EPR

16 Il focale agisce direttamente sul micro aneurisma e non scarica energia sull’EP La griglia scarica energia sull’EP e scalda la retina per convezione e conduzione

17 Risposta al trattamento focale

18 Edema maculare diffuso – Oggi il più visto Scarsa quantità di essudati duri quadri oftalmoscopico e retinografico poco alterati OCT Marcato aumento dello spessore maculare Importante quantità di acqua libera nella struttura retinica Improvvisa rottura diffusa della BER ? Alterazioni nella struttura della glia retinica? (cellule di Muller) Scarsissima risposta alla griglia Ottima risposta ANTI VEGF e steroidi

19 Edema maculare diffuso Assenza di essudati duri o di un evidente locus di rottura della BER Marcato sollevamento della retina interna con interruzione a livello delle cellule bipolari.

20

21 Edema Misto Essudativo Trazionale Alle tipologie precedenti si associa la contrattura della MLI  accorciamento della retina  il segmento di circonferenza tende a formare una corda dell’arco  separazione fra la retina interna e quella esterna

22 Edema maculare misto essudativo trazionale

23 Triamcinolone acetonide Intravitreal steroid injectionDME Pegaptanib sodium Intravitreal aptamer VEGF inhibitor DME Ranibizumab Intravitreal humanized anti- VEGF antibody fragment DME Bevacizumab Aflibercept Anti-VEGF antibody Proteina ad alta affinità VEGF DME Terapia iniettiva intravitreale: massimamente indicata nell’edema maculare diffuso

24 La terapia iniettiva intravitreale diventa pratica clinica diffusa nel 2003 (con il Triamcinolone) e nel 2006 col Bevacizumab AVASTIN (Santo subito!!). Si dimostra mediamente più efficace della laser terapia nel mantenimento della acuità visiva. Comporta un rapporto costo efficacia molto più alto del laser ed un impegno maggiore di struttura per la necessità di sala operatoria. Attualmente l’Aflibercept sembra prevalere come efficacia sulla riduzione dello spessore OCT della macula Il cortisone ha una riduzione dello spessore centrale maculare analogo agli ANTIVEGF quindi = efficacia agli anti VEGF induce però cataratta e ipertono, che però si possono risolvere in un secondo tempo

25 Stesso occhio 5/6 ore dopo 8 mg di Triamcinolone intravitreale -118 micron di spessore foveolare

26 Pre IVT 6 ore dopo IVT

27 Medesimo paziente delle foto precedenti quando l’edema è abbastanza contenuto. Sono state eseguite dal 2011 ad oggi 13 IVT in OD e 11 IVT in OS

28 It is a unique human fusion protein comprising portions of human VEGFR1 and VEGFR2 fused to human Fc AFLIBERCEPT

29

30 Terapia iniettiva steroidea SENZA dispositivi retard il gel vitreale ci fa da retard VITREAL S – Triamcinolone 40 mg/ml (certificato per uso chirurgico intravitreale per colorare vitreo e membrane, ma anche ottimo come IVT) TAIOFTAL – Triamcinolone 80 mg/ml (on lebel per IVT)

31 Non-bioerodable cylindrical tube 3.5 mm long, 0.37 mm in diameter Injected through a self sealing wound via 25-gauge proprietary inserter It has received its marketing authorization approval in Austria, France, Germany, Portugal, Spain and the United Kingdom and is going through the national phase in the approval process in Italy. Impianto di Fluocinolone

32 OZURDEX – impianto di Desametazone

33 Inserto di Ozurdex nel vitreo

34 Per non farla troppo lunga Oggi la RD è una malattia molto più controllabile: - Le nuove terapie mediche del diabete e l’ottimizzazione del compenso ne riducono l’incidenza rispetto alla nuova popolazione diabetica - Lo screening porta a terapie sempre più precoci - Nuovi laser - Terapia intravitreale sempre più diffusa - L’EDEMA MACULARE è ancora un CLIENTE molto DIFFICILE

35

36 GRAZIE!


Scaricare ppt "Congresso S.I.D. 20-06-15 Marcello Montanaro. - La retinopatia diabetica ha evidenziato un importantissimo cambiamento epidemiologico e morfologico negli."

Presentazioni simili


Annunci Google