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Trattamento delledema maculare diabetico con iniezione intravitreale di Triamcinolone acetonide XXXI Congresso SOSi 2006, Ragusa 7-9/4/06 Università degli.

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1 Trattamento delledema maculare diabetico con iniezione intravitreale di Triamcinolone acetonide XXXI Congresso SOSi 2006, Ragusa 7-9/4/06 Università degli Studi di Messina, Dipartimento delle Specialità Chirurgiche, U.O.C. di Oftalmologia Direttore: Prof. G. Ferreri C.J.Trombetta, R.Minniti, M.C.Freno, S.Nasso, F. Palamara.

2 Trattamento delledema maculare diabetico Edema maculare clinicamente significativo: prevalenza 9% dei diabetici Edema maculare clinicamente significativo: prevalenza 9% dei diabetici Gold standard: fotocoagulazione laser a griglia (ETDRS). Il 50% degli occhi peggiora entro 3 anni Gold standard: fotocoagulazione laser a griglia (ETDRS). Il 50% degli occhi peggiora entro 3 anni Trattamento demolitivo per la presenza di cicatrici corioretiniche Trattamento demolitivo per la presenza di cicatrici corioretiniche Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS rep. N. 9. Ophthalmology 1997; 25, 7,

3 Patofisiologia delledema maculare diabetico Perdita di periciti Perdita di periciti Presenza dei microaneurismi Presenza dei microaneurismi Ispessimento della membrana basale Ispessimento della membrana basale Chiusura focale del letto capillare Chiusura focale del letto capillare Rottura della barriera emato-retinica con aumentata permeabilità vascolare Rottura della barriera emato-retinica con aumentata permeabilità vascolare Pelzek C, Lim JI. Diabetic macular edema: review and update. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15,

4 Meccanismo dazione dei corticosteroidi nellEMD Inibizione sintesi leucotrieni e prostaglandine Inibizione sintesi leucotrieni e prostaglandine Inibizione espressione molecole dadesione Inibizione espressione molecole dadesione Inibizione espressione VEGF Inibizione espressione VEGF Blocco induzione del VEGF da parte del PDGF e del PAF (tempo- e dose-dipendente) Blocco induzione del VEGF da parte del PDGF e del PAF (tempo- e dose-dipendente) Chieh JJ, Roth DB, et al. Intravitreal Triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Retina 2005; 25:

5 IVTA ed edema maculare diabetico Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment ofdiabetic macular edema. Jonas JB. et al. AJO 2001; 132: Intravitreal Triamcinolone Acetonide injection as primary treatment for diabetic macular edema. Ozkiris A. et al. EJO 2004; 14: Inter-eye difference in diabetic macular edema after unilateral intravitreal injection of Triamcinolone Acetonide. Jonas JB. et al. AJO 2004; 138: Intravitreal Triamcinolone for diabetic macular edema dhet persists after laser treatment: three-month efficacy and safety results of a prospective, randomized, double-masked, placebo-controlled clinical trial. Sutter FK. et al. Oph 2004;111: Time course of changes in retinal thickhness and visual acuity after intravitreal Triamcinolone Acetonidefor diffuse diabetic macular edema with and without previous macular laser treatment. Patelli F. et al. Retina 2005; 25: Primary intravitreal Triamcinolone Acetonide for diabetic massive macular hard exudates. Khairallah M. et al. Retina 2005; 25:

6 Tomografia a coerenza ottica OCT 3

7 Optical Coherence Tomography Tecnica non invasiva Quantitativa (vs. Fluoroangiografia) Riproducibile Evidenzia la struttura anatomica della macula Calcolo dello spessore della macula con approssimazione pari alla sua risoluzione (7.5 μ per OCT3) Spessore maculare inversamente proporzionale alla acutezza visiva

8 Proliferazione Migrazione Proteolisi VEGF FGF Altri fattori angiogenici Cellule endotelio vascolare Triamcinolone agisce qui Ipossia Membrana Basale Lo spettro di inibizione della infiammazione include: –inibizione della permeabilità –inibizione della neovascolarizzazione Triamcinolone: meccanismo di azione

9 Triamcinolone intravitreale (Kenacort) 4 o 20 mg. (Jonas, Kreissig, ecc.) 4 o 20 mg. (Jonas, Kreissig, ecc.) Via pars plana a 4 mm. dal limbus, settore infero- temporale Via pars plana a 4 mm. dal limbus, settore infero- temporale In sala operatoria In sala operatoria Blefarostato, Povidone Iodine, antibiotici topici, bendaggio Blefarostato, Povidone Iodine, antibiotici topici, bendaggio Complicanze 1% (endoftalmite, cataratta, ipertono, ptosi etc..) Complicanze 1% (endoftalmite, cataratta, ipertono, ptosi etc..) Incidenza di endoftalmite molto ridotta dalla introduzione di iniezione in ambiente sterile Incidenza di endoftalmite molto ridotta dalla introduzione di iniezione in ambiente sterile

10 Materiali e metodi Studio retrospettivo interventistico su pazienti con follow-up completo di almeno 6 mesi (Gennaio 2005/Marzo2006) Studio retrospettivo interventistico su pazienti con follow-up completo di almeno 6 mesi (Gennaio 2005/Marzo2006) 10 pazienti consecutivi affetti da retinopatia diabetica con edema maculare cistoide non trattivo, refrattario a trattamento argon-laser 10 pazienti consecutivi affetti da retinopatia diabetica con edema maculare cistoide non trattivo, refrattario a trattamento argon-laser Consenso informato S.O.I. Consenso informato S.O.I. Follow-up a 1, 3, 6 mesi comprendenti acuità visiva (Snellen), esame del fondo oculare e OCT (parametri: foveal thickness e total macular volume). Follow-up a 1, 3, 6 mesi comprendenti acuità visiva (Snellen), esame del fondo oculare e OCT (parametri: foveal thickness e total macular volume).

11 Materiali e metodi 4 mg di triamcinolone acetato in 0.1 ml (Kenacort®, Squibb). 4 mg di triamcinolone acetato in 0.1 ml (Kenacort®, Squibb). Sospensione lasciata sedimentare per 30, aspirazione senza surnatante Sospensione lasciata sedimentare per 30, aspirazione senza surnatante In sala operatoria: blefarostato, povidone iodine. Iniezione dello steroide via pars plana a 4 mm. dal limbus, settore infero-temporale. In sala operatoria: blefarostato, povidone iodine. Iniezione dello steroide via pars plana a 4 mm. dal limbus, settore infero-temporale. Antibiotici topici e bendaggio. Antibiotici topici e bendaggio.

12 Criteri di inclusione/esclusione Pregressa fotocoagulazione laser adeguata, non foveale, per edema maculare cistoide essudativo Pregressa fotocoagulazione laser adeguata, non foveale, per edema maculare cistoide essudativo Assenza di sindrome dellinterfaccia vitreo-maculare, documentata da OCT Assenza di sindrome dellinterfaccia vitreo-maculare, documentata da OCT

13 Risultati Complicanze: 1 paziente ptosi palpebrale 1 paziente ptosi palpebrale 2 pazienti ipertono transitorio 2 pazienti ipertono transitorio (dominato da terapia topica) (dominato da terapia topica)

14 Risultati primari Spessore maculare Spessore maculare Acuità visiva Acuità visiva In tutti i casi esaminati si è osservato un marcato miglioramento della acuità visiva e riduzione dello spessore maculare

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19 Spessore maculare medio (µ) AV x 1000

20 C.M., anni 61, m. Pre IVTA Dopo 1 mese Dopo 3 mesi Dopo 6 mesi

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24 Conclusioni Risultati entusiasmanti nel breve e medio termine Risultati entusiasmanti nel breve e medio termine Recidiva costante delledema maculare Recidiva costante delledema maculare Pochi effetti collaterali Pochi effetti collaterali Poco conosciuta la efficacia dei ritrattamenti a lungo e lunghissimo termine (effetti collaterali!) Poco conosciuta la efficacia dei ritrattamenti a lungo e lunghissimo termine (effetti collaterali!) IVTA non è la soluzione del problema!! Ma un rimedio temporaneo sintomatico da impiegare con cautela in casi selezionati IVTA non è la soluzione del problema!! Ma un rimedio temporaneo sintomatico da impiegare con cautela in casi selezionati Problematiche relative a trattamento off-label Problematiche relative a trattamento off-label


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