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Dr. L. Guadagno Dip. di Prevenzione ASL1 Imperiese S.C. Igiene e Sanità Pubblica Sanremo 29.05.2008 AZIENDA USL 1 IMPERIESE - Dipartimento di Prevenzione.

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1 Dr. L. Guadagno Dip. di Prevenzione ASL1 Imperiese S.C. Igiene e Sanità Pubblica Sanremo AZIENDA USL 1 IMPERIESE - Dipartimento di Prevenzione Struttura Complessa: Igiene e Sanità Pubblica

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3 Quindi la risposta alla domanda La Legionella è un problema per le Strutture recettive? è:

4 Il problema è in realtà sottostimato infatti: Le Legionelle sono responsabili di una frazione compresa tra 1% e il 5% dei casi di polmonite comunitaria e di una quota che oscilla dal 3% al 20% di tutte le polmoniti nosocomiali

5 La legionella è un batterio gram-negativo aerobio di cui sono state identificate più di 50 specie, suddivise in 71 sierogruppi. Quella più pericolosa, a cui sono stati collegati circa il 90% dei casi di legionellosi, è la L. pneumophila. Il nome deriva dalla epidemia acuta che nel 1976 colpì un gruppo di veterani della American Legion riuniti in un albergo di Filadelfia, causando ben 34 morti su 221 contagiati.batterioFiladelfia

6 Le condizioni più favorevoli alla proliferazione sono: vive con una temperatura dell'acqua compresa tra i 5,7 e i 63 °C; sviluppa con una temperatura dellacqua compresa tra i 25 e i 42 °C; ambienti acidi e alcalini, sopportando valori di pH compresi tra 5,5 e 8,1. condizioni di stagnazione; presenza di incrostazioni e sedimenti;

7 BIOFILM Un biofilm è costituito da aggregati di batteri, protozoi e miceti che aderiscono a irregolarità delle pareti interne di condutture ed altre strutture a contatto con lacqua, formando delle stratificazioni che hanno leffetto di corrodere le pareti stesse, facilitando depositi ed incrostazioni che sporgono e tendono ad occludere le tubazioni.

8 RESIDUI ALIMENTI GLICOCALICE SALI

9 STRUTTURE A RISCHIO Ospedali Case di riposo Alberghi - Campeggi Caserme Abitazioni private

10 I casi notificati in Italia sono circa allanno, dati ufficiali che vengono però ritenuti una sottostima della reale incidenza della patologia, infatti stime attendibili ritengono che lItalia presenti un numero di casi di malattia almeno 10 volte superiore ai casi notificati.

11 In realtà linsorgenza della patologia richiede che ci sia una elevata concentrazione di batteri patogeni nellacqua, che questa venga dispersa sotto forma di aerosol con dimensioni delle gocce, e meccanismi di trasporto che consentano linalazione da parte di persone suscettibili. Lelevata concentrazione di batteri in acqua segue un processo detto di proliferazione che avviene quando esistono condizioni ambientali adatte

12 Le legionelle sono ampiamente diffuse in natura dove si trovano principalmente associate a presenza di acqua, da qui possono colonizzare gli ambienti idrici artificiali che agiscono come amplificatori e disseminatori del microrganismo

13 Serbatoio e sorgente dinfezione: lambiente contaminato reti di distribuzione dellacqua calda sistemi di climatizzazione piscine fontane ornamentali il suolo umido apparecchi erogatori di aerosol apparecchi per la respirazione assistita Le persone malate non trasmettono linfezione

14 Piscine

15 Fontane decorative Sanremo Chiavari

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17 Apparecchi medici per trattamenti respiratori

18 Via dingresso: le vie aeree, generalmente per inalazione di aerosol, talvolta di polveri Carica infettante: non è nota ma si ritiene che concentrazioni di legionelle di /L dacqua siano sufficienti a provocare casi sporadici

19 1)Temperatura 2)Sedimenti e biofilm 3)Stagnazione 4)Presenza di sostanze biodegradabili provenienti da parti di gomma o silicone

20 Evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi Evitare formazione di ristagni d acqua e di nicchie biologiche Pulizia periodica degli impianti

21 Rimozione periodica dei sedimenti dei serbatoi d acqua calda e dei bacini di raffreddamento Controllare lefficienza dei separatori di gocce a valle degli umidificatori Controllare l efficienza dei filtri

22 Sino ad ora abbiamo focalizzato tutto soltanto sugli impianti Idraulici. Ma non sono da sottovalutare gli impianti Aeraulici (condizionatori daria) Dai quali siamo ormai circondati

23 Il condizionamento ha comunque influito sempre sulla mitigazione della bassa temperatura Allalta temperatura si è sempre ovviato con lapertura di porte e finestre, con lutilizzo di strumenti e mezzi deputati ad aumentare lombra

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26 ARIA ESTERNA Mentre la consapevolezza del rischio per la salute determinato dallinquinamento atmosferico esterno è patrimonio comune…

27 ARIA INDOOR è difficile prendere in considerazione l'idea che negli ambienti chiusi (abitazioni, scuole, uffici, alberghi, case di riposo ecc. ecc.) si possano nascondere dei possibili rischi per la salute

28 ARIA INDOOR

29 ARIA INDOOR Consideriamo che è proprio in questi luoghi che si trascorre fino al 90% del tempo della propria vita

30 Sono proprio i bambini e gli anziani coloro che passano la maggior parte del tempo in ambienti chiusi

31 INDOOR AIR QUALITY IAQ Ambienti confinati di vita e di lavoro non industriali - abitazioni, uffici pubblici e privati - strutture comunitarie (ospedali, scuole, caserme, alberghi etc.) - strutture per attività ricreative e/o sociali (cinema,bar, ristoranti, negozi) - strutture sportive (palestre coperte pubbliche e private) - mezzi di trasporto pubblici e/o privati (treno, nave, aereo, auto)

32 Fattori di rischio ambientali Presenza di legionelle in concentrazione >1.000/L nellacqua Presenza di torri di raffreddamento degli impianti di climatizzazione Lavori di scavo

33 Fattori di rischio individuali Età avanzata Sesso maschile Alcolismo Tabagismo Broncopneumopatia cronica ostruttiva Neoplasie Insufficienza cardiaca Insufficienza renale terminale Diabete Immunodepressione

34 Casi acquisiti in comunità In occasione di mostre, fiere, congressi,case di cura,case di riposo,residenze per anziani, ecc. sono stati descritti episodi epidemici anche di vasta portata; mancano dati sulla frequenza dei casi acquisiti in ambiente domestico Casi correlati a viaggi e soggiorni fuori dalla propria abitazione Rete EWGLI: oltre 500 casi documentati in questi ultimi anni in persone residenti in Europa e che hanno soggiornato allestero in alberghi, campeggi, residenze turistiche ecc.

35 Fattori di rischio aggiuntivi nelle strutture turistiche (1) Particolarità delle strutture turistiche (1) - soggiorni brevi, variabilità nelluso in base alla stagione di intere sezioni o di tutto lalbergo - consumo di acqua concentrato in certe ore del giorno e notte (calo della T° dellacqua e dellazione dei biocidi) - la qualità dellacqua erogata può variare e dovrebbe essere monitorata più frequentemente(specie se le fonti di approvvigionamento non sono le stesse)(es.fornitura a mezzo di cisterne)

36 Fattori di rischio aggiuntivi nelle strutture turistiche (2) Particolarità delle strutture turistiche (2) -in bassa stagione lo scarso consumo o lalbergo chiuso favoriscono il ristagno dacqua che facilita la formazione di biofilm - il sistema di distribuzione dellacqua è molto complesso (ogni stanza ha il bagno) con percorsi lunghi dal sito di distribuzione ai rubinetti - la natura stagionale del settore turistico fa si che lo staff possa cambiare frequentemente rendendo difficile mantenere un nucleo di personale adeguatamente addestrato

37 Fattori di rischio aggiuntivi nelle strutture turistiche (3) Particolarità delle strutture turistiche (3) -Gli ingegneri degli alberghi spesso non hanno una sufficiente formazione sulle modalità progettuali da adottare per il controllo della Legionella nei sistemi idrici degli hotel/attività produttive -Nel corso di crisi idriche le risorse non essenziali come bacini/piscine possono essere poste in quiescenza perché non è possibile sostituire lacqua con abbastanza frequenza -Non perdere di vista(e di importanza) gli spruzzatori di acqua per lirrigazione

38 Il primo modo di ripararsi dal clima, dopo gli anfratti naturali, per luomo primitivo furono le capanne, ma ben presto iniziò a condizionare il proprio microclima

39 CON COSA IL PRIMO UOMO HA INIZIATO A MODIFICARE IL PROPRIO MICROCLIMA?

40 PER ARRIVARE POI VIA VIA FINO AGLI INFISSI

41 Dopo aver visto con cosa il primo uomo ha modificato il microclima Vediamo quale è stato il primo impianto di condizionamento

42 SINO A QUANDO NON SONO STATI COSTRUITI EDIFICI IN CUI LUNICA POSSIBILITA DI RICAMBIA LARIA SAREBBE STATA DETERMINATA DA IMPIANTI ELETTROMECCANICI SINO A QUANDO NON SONO STATI COSTRUITI EDIFICI IN CUI LUNICA POSSIBILITA DI RICAMBIA LARIA SAREBBE STATA DETERMINATA DA IMPIANTI ELETTROMECCANICI

43 Cos'e' una torre di raffreddamento? Una torre di raffreddamento è un'installazione che preleva calore dall'acqua tramite evaporazione e conduzione.torre di raffreddamento L'acqua che deve essere raffreddata ha solitamente una temperatura compresa tra i 40 ed i 60°C. Focalizziamo la nostra attenzione sul trattamento delle acque provenienti dalle torri di raffreddamento, poiché - fra altri batteri - la Legionella costituisce ancora uno dei maggiori problemi nelle torri di raffreddamento.

44 MICROCLIMA clima degli ambienti confinati FATTORI MICROCLIMATICI dell ARIA : TEMPERATURA UMIDITA UMIDITA VENTILAZIONE VENTILAZIONE CALORE RADIANTE CALORE RADIANTE Valori consigliati (per attività moderate) 18/20°C UR 25/70% Vel. Aria < 0.12 m/sec

45 CONSEGUENZE DI UN MICROCLIMA ALTERATO SBS : SICK BUILDING SYNDROME Insieme di sintomi accusati dagli occupanti di un edificio correlati al tempo di permanenza nello stesso ma non collegati ad alcuna patologia specifica Insieme di sintomi accusati dagli occupanti di un edificio correlati al tempo di permanenza nello stesso ma non collegati ad alcuna patologia specifica BRI : BUILDING RELATED ILLNESS Stato patologico presentante sintomi collegabili direttamente a contaminanti presenti nell aria ambiente Stato patologico presentante sintomi collegabili direttamente a contaminanti presenti nell aria ambiente SBS : SICK BUILDING SYNDROME Insieme di sintomi accusati dagli occupanti di un edificio correlati al tempo di permanenza nello stesso ma non collegati ad alcuna patologia specifica Insieme di sintomi accusati dagli occupanti di un edificio correlati al tempo di permanenza nello stesso ma non collegati ad alcuna patologia specifica BRI : BUILDING RELATED ILLNESS Stato patologico presentante sintomi collegabili direttamente a contaminanti presenti nell aria ambiente Stato patologico presentante sintomi collegabili direttamente a contaminanti presenti nell aria ambiente PATOLOGIE DI DIVERSA GRAVITA DA : PATOLOGIE DI DIVERSA GRAVITA DA : Virus – L.pneumophila – St.aureus - Miceti Virus – L.pneumophila – St.aureus - Miceti

46 SORGENTI DI INQUINAMENTO INTERNO Attrezzature Indoor Presenza umana Locali adiacenti Condotte dell Impianto di Condizionamento

47 EFFETTI NEGATIVI SULLA SALUTE SINUSITI acute e croniche ASMA nell adulto e peggioramento della sintomatologia in bambini asmatici Tutte le forme morbose causate da Bacilli Gram - aerobi del genere Legionella Nuovi casi di ASMA nei bambini ALLERGIE da IAQ scadente ASPERGILLOSI e STACHIBOTRICOSI

48 una muffa nera-verdastra responsabile di mal di testa, reazioni allergiche e, addirittura, perdita di memoria Prolifera tra le mattonelle dei bagni, si nasconde nelle guarnizioni degli impianti di condizionamento ma, spesso, nelL angolo di casa, buio e umido a causa delle infiltrazioni d'acqua. Negli Stati Uniti, (dove ne e' stata rilevata una forte presenza nel legno utilizzato come materiale di costruzione) è stata battezzatta con il nome una muffa nera-verdastra responsabile di mal di testa, reazioni allergiche e, addirittura, perdita di memoria Prolifera tra le mattonelle dei bagni, si nasconde nelle guarnizioni degli impianti di condizionamento ma, spesso, nelL angolo di casa, buio e umido a causa delle infiltrazioni d'acqua. Negli Stati Uniti, (dove ne e' stata rilevata una forte presenza nel legno utilizzato come materiale di costruzione) è stata battezzatta con il nome "muffa tossica" STACHIBOTRICOSI (Stachybotrys Chartarum)

49 Lo Stachybotrys Chartarum, che si annida nelle abitazioni calde, umide e con scarsa ventilazione, provoca seri danni alla nostra salute. Lo Stachybotrys Chartarum, che si annida nelle abitazioni calde, umide e con scarsa ventilazione, provoca seri danni alla nostra salute. Si raccomanda pertanto di far entrare aria e luce in casa, di non lasciare moquette, tappeti o parti di legno umidi (specialmente in cucina o nel bagno) e, se il problema persiste, ricorrere ad interventi strutturali e all'utilizzo di sostanze antifungine. Si raccomanda pertanto di far entrare aria e luce in casa, di non lasciare moquette, tappeti o parti di legno umidi (specialmente in cucina o nel bagno) e, se il problema persiste, ricorrere ad interventi strutturali e all'utilizzo di sostanze antifungine.

50 CONCLUSIONI Tenendo conto della vastità dei problemi connessi con l attività in ambiento indoor e mirando contemporaneamente alla salvaguardia della salute di tutti coloro che ivi svolgono tale attività, la Legge Regionale n.24 del , sulla base di quanto descritto nelle Linee Guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati offre, a tutti coloro che operano nel campo dell installazione e nel controllo degli impianti di condizionamento, un sistema valido e preciso su come affrontare e risolvere i problemi finora descritti. Tenendo conto della vastità dei problemi connessi con l attività in ambiento indoor e mirando contemporaneamente alla salvaguardia della salute di tutti coloro che ivi svolgono tale attività, la Legge Regionale n.24 del , sulla base di quanto descritto nelle Linee Guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati offre, a tutti coloro che operano nel campo dell installazione e nel controllo degli impianti di condizionamento, un sistema valido e preciso su come affrontare e risolvere i problemi finora descritti.

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52 Definizione di cluster Quando si verificano 2 casi di malattia dei Legionari nella stessa struttura recettiva nellarco degli ultimi 2 anni

53 E UROPEAN S URVEILLANCE S CHEME F OR T RAVEL A SSOCIATED L EGIONNAIRES D ISAESE EWGLI

54 European Working Group for Legionella Infections (EWGLINE T) Cosè? E un sistema europeo di sorveglianza della Legionellosi associata ai viaggi. E un sistema europeo di sorveglianza della Legionellosi associata ai viaggi. Qualè lobiettivo? Raccogliere informazioni sui casi di Malattia dei Legionari che si verificano nei viaggiatori in modo da poter identificare le strutture recettive associate con più di un caso ed informare le Autorità competenti del Paese Raccogliere informazioni sui casi di Malattia dei Legionari che si verificano nei viaggiatori in modo da poter identificare le strutture recettive associate con più di un caso ed informare le Autorità competenti del Paese

55 Chi partecipa? Spagna Francia Inghilterra Spagna Francia Inghilterra Belgio Olanda Lussemburgo Belgio Olanda Lussemburgo Svizzera Italia Germania Svizzera Italia Germania Austria Rep. Ceca Slovacchia Slovenia Ungheria Polonia Austria Rep. Ceca Slovacchia Slovenia Ungheria Polonia Romania Estonia Russia Turchia Norvegia Irlanda Scozia Islanda Finlandia Romania Estonia Russia Turchia Norvegia Irlanda Scozia Islanda Finlandia

56 Perché è importante EWGLI per le strutture recettive? Perché a questo Centro che ha sede a Londra confluiscono: a) tutte le notifiche (denunce e rapporto preliminare entro due settimane dal caso) dei cluster, tramite ASL, Regioni e ISS b) tutta linformativa delle azioni intraprese a seguito del caso conclamato e quindi la notizia della definitiva bonifica della struttura interessata dalla colonizzazione.

57 Se, a seguito di un secondo episodio le azioni intraprese fossero inadeguate, o se non fossero comunque state comunicate entro i termini previsti (4 settimane dopo il rapporto preliminare quindi 6 settimane dalla prima segnalazione dellISS) la struttura recettiva viene segnalata sul Sito Web dello EWGLI a cui fanno oramai riferimento tutti i maggiori Tour Operator delle Nazioni aderenti al Progetto EWGLI con evidenti ripercussioni negative a carico della struttura interessata.

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