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Management dei casi con probabile asfissia intrapartum Anna Locatelli Clinica Ostetrico-Ginecologica Ospedale San Gerardo Monza.

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1 Management dei casi con probabile asfissia intrapartum Anna Locatelli Clinica Ostetrico-Ginecologica Ospedale San Gerardo Monza

2 FATTORI DI RISCHIO DELLENCEFALOPATIA NEONATALE Badawi BMJ, 1998

3 CEREBRAL PALSY POTENZIALMENTE PREVENIBILE AAAAAAAAAAAAAAAA Gaffney G Arch Dis Child, 1995 Gaffney G Arch Dis Child, 1995

4 Origine e timing delle lesioni cerebrali in neonati a termine MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nell80% dei bambini con encefalopatia ed asfissia perinatale MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nell80% dei bambini con encefalopatia ed asfissia perinatale MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nel 69% dei bambini con convulsioni MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nel 69% dei bambini con convulsioni Although our results cannot exclude the possibility that antenatal or genetic factors might predispose some infants to perinatal brain injury, our data suggest that events in the immediate perinatal period are most important in neonatal brain injury Cowan, Lancet 2003

5 GASANALISI AL PARTO E CEREBRAL PALSY PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277 Cerebral Palsy = 3 nati Cerebral Palsy = 3 nati pH da arteria ombelicale < 7.0 = 3 pH da arteria ombelicale < 7.0 = 3 10 % delle CP per evento intrapartum = % delle CP per evento intrapartum = 0.3

6 GASANALISI AL PARTO E CEREBRAL PALSY PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277 Cerebral Palsy = 3 nati pH = morbilità perinatale > pH = morbilità perinatale > pH 7.1 = 2.5° percentile = 2 a DS pH 7.1 = 2.5° percentile = 2 a DS = BE < -12 mEq/L = BE < -12 mEq/L Lottimizzazione del pH al parto potrebbe ridurre di …??? potrebbe ridurre di …???

7 Bambini che possono rischiare per condizioni intrapartum? Perché? Quanti?

8 Fattori di rischio per encefalopatia neonatale (intrapartum aggiustati per fattori antepartum) OR (95% CI) Badawi, BMJ 1998 Posizione occipito- posteriore 4.29 Febbre materna3.82 Eventi acuti intrapartum4.44 PROM >12 h1.31 Alterazioni PA1.78 Giri di funicolo1.81 Prolasso di funicolo4.71

9 LE EMERGENZE IN TRAVAGLIO DI PARTO DISTACCO DI PLACENTA DISTACCO DI PLACENTA ROTTURA DUTERO ROTTURA DUTERO PROLASSO DI FUNICOLO PROLASSO DI FUNICOLO EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG DISTOCIA DI SPALLA DISTOCIA DI SPALLA

10 CON CHE FREQUENZA SI MANIFESTANO?

11 EMERGENZE OSTETRICHE LA FREQUENZA IN LETTERATURA EMERGENZE OSTETRICHE LA FREQUENZA IN LETTERATURA Distacco di placenta: 0,4% Distacco di placenta: 0,4% Rottura dutero: 0,05% Rottura dutero: 0,05% Prolasso di funicolo: 0,3% Prolasso di funicolo: 0,3% Embolia da liquido amniotico: 0,005% Embolia da liquido amniotico: 0,005% Alterazioni gravi del CTG: 0,3 - 1,5% Alterazioni gravi del CTG: 0,3 - 1,5% Distocia di spalla: 0,3% Distocia di spalla: 0,3%

12 LE EMERGENZE OSTETRICHE SI MANIFESTANO SEMPRE IN TRAVAGLIO DI PARTO?

13 EMERGENZE OSTETRICHE QUANTO SI MANIFESTANO IN TRAVAGLIO EMERGENZE OSTETRICHE QUANTO SI MANIFESTANO IN TRAVAGLIO Distacco di placenta: nel 20% Distacco di placenta: nel 20% Rottura dutero: nel 50% Rottura dutero: nel 50% Prolasso di funicolo: nell80% Prolasso di funicolo: nell80% Embolia da liquido amniotico: nell80% Embolia da liquido amniotico: nell80% Alterazioni gravi del CTG: nel 70% Alterazioni gravi del CTG: nel 70% Distocia di spalla: nel 100% Distocia di spalla: nel 100%

14 Dilatazione completa - testa alta (-?) Cosa fare?

15 Dilatazione completa - testa alta (-?) Ma perchè non ho fatto un cesareo prima?

16 Allargando il ricorso al TC… parti/anno e 60 guardie di 12h/anno 1200 parti/anno e 60 guardie di 12h/anno % di CTG con queste caratteristiche % di CTG con queste caratteristiche in periodo espulsivo = 10 (1 su 100) in periodo espulsivo = 10 (1 su 100) Se la percentuale di TC = 15%, 10.2 casi in un anno probabilità di trovarsi di fronte a una situazione simile 1 ogni anno e 3 mesi Se la percentuale di TC = 30% 8.4 casi in un anno probabilita' di trovarsi di fronte a una situazione simile 1 ogni anno e 5 mesi

17 manovra di Kristeller rottura dutero manovra di Kristeller rottura dutero eccesso di ossitocina alterazioni gravi del CTG eccesso di ossitocina alterazioni gravi del CTG induzione impropria con PG distacco di placenta induzione impropria con PG distacco di placenta amnioressi intempestiva prolasso di funicolo amnioressi intempestiva prolasso di funicolo dilatazione manuale rottura dutero dilatazione manuale rottura dutero UNASSISTENZA OSTETRICA MEDICALIZZATA IMPROPRIA PUO ESSERE CAUSA DI EMERGENZE

18 DISTACCO DI PLACENTA Fattori di rischio ipertensione, preeclampsia ipertensione, preeclampsia PROM pretermine PROM pretermine sovradistensione uterina (gravidanza gemellare, poliidramnios) sovradistensione uterina (gravidanza gemellare, poliidramnios) brevità assoluta di funicolo brevità assoluta di funicolo pluriparità pluriparità travaglio indotto con PG travaglio indotto con PG fumo, cocaina fumo, cocaina

19 ROTTURA DUTERO Fattori di rischio taglio cesareo pregresso taglio cesareo pregresso miomectomia, isterotomia, metroplastica miomectomia, isterotomia, metroplastica uso improprio dellossitocina nelle pluripare uso improprio dellossitocina nelle pluripare estrazione podalica estrazione podalica manovra di Kristeller manovra di Kristeller dilatazione manuale della cervice dilatazione manuale della cervice

20 PROLASSO DI FUNICOLO Fattori di rischio malpresentazioni (situazione trasversa, obliqua, presentazione podalica varietà piedi, di faccia, fronte) malpresentazioni (situazione trasversa, obliqua, presentazione podalica varietà piedi, di faccia, fronte) amnioressi con parte presentata alta amnioressi con parte presentata alta prematurità prematurità gravidanza gemellare (secondo gemello) gravidanza gemellare (secondo gemello) poliidramnios poliidramnios inserzione placentare bassa inserzione placentare bassa

21 ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG Fattori di rischio Iposviluppo fetale Iposviluppo fetale Liquido amniotico fortemente tinto Liquido amniotico fortemente tinto Oligo-anidramnios Oligo-anidramnios Presentazione anomala Presentazione anomala Corioamniosite Corioamniosite Ipertensione- preeclampsia Ipertensione- preeclampsia Diabete pre-gestazionale Diabete pre-gestazionale Sanguinamento anomalo ante-intrapartum Sanguinamento anomalo ante-intrapartum Improprio uso di ossitocina, prostaglandine Improprio uso di ossitocina, prostaglandine Analgesia peridurale Analgesia peridurale

22 PREVALENZA CTG PATOLOGICO Monza Periodo dilatante Periodo espulsivo CTG 2 % CTG 3 % CTG 2 % CTG 3 % Fisiologia1,60,34,20,8 Rischio6,316,71,3

23 DISTACCO DI PLACENTA Classificazione Grado lieve: distacco < 1/6 della placenta Grado lieve: distacco < 1/6 della placenta Grado moderato: distacco > 1/6 1/6 < 2/3 della placenta Grado grave: distacco > 2/3 della placenta Grado grave: distacco > 2/3 della placenta

24 DISTACCO DI PLACENTA Classificazione Lieve Lieve Perdita ematica < 200 mL Perdita ematica < 200 mL Non dolorabilità/reattività uterina Non dolorabilità/reattività uterina Normale CTG Normale CTG Moderato Moderato Perdita ematica > 200 mL O Perdita ematica > 200 mL O Dolorabilità e/o contrattura uterina O Dolorabilità e/o contrattura uterina O Anomalie CTG Anomalie CTG Grave Grave Morte fetale - DIC nel 30% dei casi Morte fetale - DIC nel 30% dei casi

25 DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVE La diagnosi La diagnosi è clinica La diagnosi è clinica Lecografia solo in alcuni casi conferma la diagnosi di distacco Lecografia solo in alcuni casi conferma la diagnosi di distacco Una reattività/dolorabilità uterina anomala e/o ipertono/ipercinesia sono sempre presenti Una reattività/dolorabilità uterina anomala e/o ipertono/ipercinesia sono sempre presenti Una perdita ematica dai genitali non è sempre presente (80%) Una perdita ematica dai genitali non è sempre presente (80%) Alterazioni gravi del CTG sono sempre presenti Alterazioni gravi del CTG sono sempre presenti Attenzione alla risalita del fondo uterino Attenzione alla risalita del fondo uterino

26 DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVE Trattamento Effettuare il parto rapidamente perché la mortalità/morbilità perinatale dipendono dallintervallo tra distacco di placenta e parto Effettuare il parto rapidamente perché la mortalità/morbilità perinatale dipendono dallintervallo tra distacco di placenta e parto

27 TEMPO ED ESITI DIPNI 33 casi con distacco severo e bradicardia 33 casi con distacco severo e bradicardia 11 esito sfavorevole (8 MP e 3 esiti neuro) 11 esito sfavorevole (8 MP e 3 esiti neuro) 22 esito favorevole 22 esito favorevole Nessuna correlazione con EG, peso, parità Nessuna correlazione con EG, peso, parità Correlazione tempo-prognosi (p=0.02) Correlazione tempo-prognosi (p=0.02) Espletare il parto entro 20 comporta un Espletare il parto entro 20 comporta un OR di 0.44 (95% CI ) per esiti sfavorevoli rispetto ad espletarlo entro 30 Kayani SI BJOG 2003

28 DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVE Trattamento Prestare particolare attenzione all idratazione per mantenere volume circolante (effetti materni e fetali), perché lo shock ostetrico è più grave dellemorragia apparente (rapporto 3:1 liquidi infusi/perdita ematica - utilizzare monitoraggio invasivo PVC) Prestare particolare attenzione all idratazione per mantenere volume circolante (effetti materni e fetali), perché lo shock ostetrico è più grave dellemorragia apparente (rapporto 3:1 liquidi infusi/perdita ematica - utilizzare monitoraggio invasivo PVC)

29 DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVE Trattamento Il controllo dellemostasi non è definitivo fino a secondamento avvenuto: effettuare tempestivo controllo dei fattori della coagulazione per correggere DIC Il controllo dellemostasi non è definitivo fino a secondamento avvenuto: effettuare tempestivo controllo dei fattori della coagulazione per correggere DIC Un infarcimento emorragico dellutero può comportare isterectomia per atonia uterina/DIC Un infarcimento emorragico dellutero può comportare isterectomia per atonia uterina/DIC

30 DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVE Errori Si esclude la diagnosi di distacco di placenta in quanto lecografia non la conferma Si esclude la diagnosi di distacco di placenta in quanto lecografia non la conferma La donna non viene idratata a sufficienza La donna non viene idratata a sufficienza Tempi troppo lunghi tra diagnosi e parto Tempi troppo lunghi tra diagnosi e parto

31 DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVE Errori Non viene effettuato tempestivamente il controllo della coagulazione a diagnosi sospetta o confermata Non viene effettuato tempestivamente il controllo della coagulazione a diagnosi sospetta o confermata Non viene infuso plasma in attesa dellarrivo delle emazie Non viene infuso plasma in attesa dellarrivo delle emazie

32 ROTTURA DUTERO La diagnosi E subdola E subdola La perdita ematica non è sempre presente La perdita ematica non è sempre presente Il dolore nella zona della cicatrice non è patognomonico Il dolore nella zona della cicatrice non è patognomonico Lattività contrattile uterina è dapprima discinetica e poi scompare Lattività contrattile uterina è dapprima discinetica e poi scompare La parte presentata tende a risalire di livello La parte presentata tende a risalire di livello La comparsa di alterazioni gravi del CTG è in funzione del grado di rottura La comparsa di alterazioni gravi del CTG è in funzione del grado di rottura

33 TRAVAGLIO DI PROVA E ROTTURA DUTERO Durante il travaglio lutero cicatriziale non deve essere considerato come un utero integro Durante il travaglio lutero cicatriziale non deve essere considerato come un utero integro Attenzione ai segni della rottura dutero Attenzione ai segni della rottura dutero MATERNI FETALI - Dolore - Risalita parte presentata - Dolore - Risalita parte presentata - Sanguinamento vaginale - Alterazioni del BCF* - Sanguinamento vaginale - Alterazioni del BCF* - Sanguinamento occulto - Cessazione ACU - Sanguinamento occulto - Cessazione ACU - Ematuria - Ematuria - Alterazione del sensorio* 1° segno nel 90% - Shock - Shock BREVE TEMPO DI RICONOSCIMENTO ESITI NEONATALI

34 Caratteristiche casi con rottura dutero durante il travaglio 78 neonati 78 neonati Tutti i neonati con parti fetali in addome avevano decelerazioni prolungate (bradicardia) Tutti i neonati con parti fetali in addome avevano decelerazioni prolungate (bradicardia) Tutti i CTG erano reattivi entro unora dallinizio delle decelerazioni Tutti i CTG erano reattivi entro unora dallinizio delle decelerazioni Leung AJOG 1993

35 Caratteristiche casi con rottura dutero durante il tavaglio In assenza di decelerazioni gravi variabili o tardive del BCF non asfissia entro17 minuti dallinizio delle decelarzioni prolungate In assenza di decelerazioni gravi variabili o tardive del BCF non asfissia entro17 minuti dallinizio delle decelarzioni prolungate In presenza di decelerazioni gravi variabili o tardive del BCF asfissia anche entro 10 minuti dallinizio delle decelerazioni prolungate In presenza di decelerazioni gravi variabili o tardive del BCF asfissia anche entro 10 minuti dallinizio delle decelerazioni prolungate Leung AJOG 1993

36

37 Predittori di morbilità e mortalità per rottura dutero Leung 1993 AJOG: tempo e anomalie del BCF Leung 1993 AJOG: tempo e anomalie del BCF Bujold 2002 AJOG: feto e/o placenta al di fuori dellutero (anomalie del BCF nel 100%) Tempo? Bujold 2002 AJOG: feto e/o placenta al di fuori dellutero (anomalie del BCF nel 100%) Tempo? Smith 2004 BMJ: parto in strutture con meno di 3000 parti, travaglio indotto (ICD, studio di popolazione) Smith 2004 BMJ: parto in strutture con meno di 3000 parti, travaglio indotto (ICD, studio di popolazione)

38 ROTTURA DUTERO Il trattamento Laparotomia durgenza Laparotomia durgenza Chiamare operatore chirurgo esperto Chiamare operatore chirurgo esperto Riparare la breccia in funzione della sede e dellestensione della rottura, delletà e della storia ostetrica della paziente Riparare la breccia in funzione della sede e dellestensione della rottura, delletà e della storia ostetrica della paziente Riservare listerectomia ai casi selezionati per storia ostetrica o per difficoltà chirurgica o di emostasi Riservare listerectomia ai casi selezionati per storia ostetrica o per difficoltà chirurgica o di emostasi

39 ROTTURA DUTERO Errori Viene effettuata la manovra di Kristeller nella donna con taglio cesareo pregresso Viene effettuata la manovra di Kristeller nella donna con taglio cesareo pregresso La donna non viene idratata a sufficienza in attesa dellarrivo del sangue La donna non viene idratata a sufficienza in attesa dellarrivo del sangue Viene effettuata immediatamente listerectomia Viene effettuata immediatamente listerectomia

40 PROLASSO DI FUNICOLO La diagnosi Si osserva il funicolo a livello dellintroito vulvare o si palpa allesplorazione vaginale Si osserva il funicolo a livello dellintroito vulvare o si palpa allesplorazione vaginale Si manifesta unalterazione grave inspiegabile nel CTG Si manifesta unalterazione grave inspiegabile nel CTG Si rompono le membrane con parte presentata extrapelvica e compaiono alterazioni del CTG Si rompono le membrane con parte presentata extrapelvica e compaiono alterazioni del CTG Eventualmente ecografica in presenza di fattori di rischio prima delle procedure Eventualmente ecografica in presenza di fattori di rischio prima delle procedure

41 PROLASSO DI FUNICOLO Il trattamento Tentare riposizionamento funicolo fuori contrazione Tentare riposizionamento funicolo fuori contrazione Se fallisce, per via vaginale respingere e mantenere alta la parte presentata anche durante il percorso alla sala operatoria Se fallisce, per via vaginale respingere e mantenere alta la parte presentata anche durante il percorso alla sala operatoria Donna in posizione di Trendelemburg o Sim Donna in posizione di Trendelemburg o Sim Riempire la vescica con cc di soluzione fisiologica per inibire contrazioni e mantenere alta la parte presentata Riempire la vescica con cc di soluzione fisiologica per inibire contrazioni e mantenere alta la parte presentata Somministrare Ritodrina e.v. durante la preparazione dellintervento Somministrare Ritodrina e.v. durante la preparazione dellintervento

42 CASISTICA MONZA / (0,09%) 22 OUT 9-A TERMINE Podalici 5 Cefalici 4 IN 13 Podalici- PROM 7 PreTERMINE 5 A TERMINE 2 Cefalici- AMX>3cm 6 Polidramnios 2 LA normale 4 2 neonati con EII, nessun esito

43 G1 ALLA 41 SG Rottura spontanea delle membrane ore 21:00 a domicilio Ricovero ore 21:30 per iniziale travaglio di parto.

44 Ore 23:30 Dilatazione 3 cm. Attività contrattile in intensificazione. Inizia OX 2 gtt

45 h 1:47 perdita di coscienza Pa: 80/60 mmHg TC urgente H 02:07 M 3955 Apgar 1/6 pH 6,75 BE –18 pCO2 13

46 EMBOLIA DA LA Segni e sintomi Ipotensione100% Ipotensione100% Distress fetale100% Distress fetale100% Edema polm o ARDS93% Edema polm o ARDS93% Arresto CP87% Arresto CP87% Cianosi83% Cianosi83% Coagulopatia83% Coagulopatia83% Dispnea49% Dispnea49% Convulsioni48% Convulsioni48%

47 EMBOLIA DA LA Intervallo (min) Sopravvivenza No esiti < 5 3/3 2 (67%) 5-153/ /5 2 (40%) /4 1 (25%) /1- Intervallo tra arresto cardiaco e parto ed esiti Clark SL, AJOG 1995

48 ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG IN PERIODO DILATANTE Boylan 1987 variabilità assente ( > 30 minuti) variabilità assente ( > 30 minuti) tachicardia grave con variabilità ridotta tachicardia grave con variabilità ridotta bradicardia grave e prolungata ( > 10 minuti) bradicardia grave e prolungata ( > 10 minuti) decelerazioni tardive decelerazioni tardive decelerazioni variabili gravi decelerazioni variabili gravi Parer 1998 decelerazioni variabili medio-gravi ripetitive variabilità decelerazioni variabili medio-gravi ripetitive variabilità decelerazioni tardive severe + ridotta / decelerazioni tardive severe + ridotta / bradicardia grave persistente assente bradicardia grave persistente assente RCOG 2001 tachicardia / bradicardia grave con variabilità ridotta / assente tachicardia / bradicardia grave con variabilità ridotta / assente decelerazioni variabili atipiche con variabilità ridotta / assente decelerazioni variabili atipiche con variabilità ridotta / assente decelerazioni tardive con variabilità ridotta / assente decelerazioni tardive con variabilità ridotta / assente

49 ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG IN PERIODO ESPULSIVO Piquard 1988 Bradicardia progressiva con riduzione variabilità (tipo 2a) Bradicardia progressiva con riduzione variabilità (tipo 2a) Drastica caduta della linea di base + accelerazioni durante la contrazione con riduzione variabilità (tipo 2b, 3) Drastica caduta della linea di base + accelerazioni durante la contrazione con riduzione variabilità (tipo 2b, 3)

50 CLASSIFICAZIONE CTG IN PERIODO ESPULSIVO Piquard, Ob Gyn 1988

51 CORRELAZIONE TRA CTG ED EQULIBRIO ACIDO-BASE ALLA NASCITA Tipo CTG Tempo (min) per pH <7.20 Tempo (min) per lattati >6mmol/L a b Piquard, Ob Gyn 1988

52 MISURE CONSERVATIVE IN PRESENZA DI CTG PATOLOGICO Cambiare la posizione materna Cambiare la posizione materna Ridurre o sospendere infusione ossitocica Ridurre o sospendere infusione ossitocica Somministrare ossigeno alla madre Somministrare ossigeno alla madre Infondere liquidi Infondere liquidi Amnioinfusione Amnioinfusione Stimolazione dello scalpo fetale/esecuzione pH scalp Stimolazione dello scalpo fetale/esecuzione pH scalp

53 ATTIVITA CONTRATTILE E BENESSERE FETALE In presenza di bradicardia persistente < 80 bpm in attesa di effettuare taglio cesareo somministrare Terbutalina 0,25 mg s.c. Rialzo della frequenza cardiaca fetale nel 90% dei casi

54 VARIABILI PROGNOSTICHE SUI TEMPI DEL PARTO IN PRESENZA DI CTG PATOLOGICO Caratteristiche del CTG precedente Caratteristiche del CTG precedente Colore del liquido amniotico Colore del liquido amniotico Dimensione del feto Dimensione del feto Posizione del feto Posizione del feto Stazione della parte presentata Stazione della parte presentata Caratteristiche del bacino Caratteristiche del bacino Caratteristiche delle contrazioni Caratteristiche delle contrazioni

55 CauseAlteraz. CTGCosa fareMeccanismo Ipotensione (da posizione supina, da anestesia) Bradicardia, decelerazioni tardive Infusione di liquidi Cambio di posizione materna, Efedrina Ritorno alla norma del flusso uterino Ipercontrattilità uterina Bradicardia, decelerazioni tardive Riduzione perfusione ossitocica Posizione laterale materna Vedi sopra Compressione transitoria del funicolo ombelicale Decelerazioni variabili Cambio di posizione materna Amnioinfusione Ritorno alla normalità del flusso del cordone ombelicale Compressione dell'estremo cefalico, usualmente in periodo espulsivo Decelerazioni variabili Far spingere a contrazioni alterne Ritorno alla normalità del flusso del cordone ombelicale Riduzione del flusso delle arterie uterine durante le contrazioni, sotto i limiti basali del bisogno di ossigenazione fetale Decelerazioni tardive Cambio posizione e iperossigenazione materna Tocolisi Miglioramento flusso arterie uterine Aumento gradiente di ossigenazione materno-fetale. Riduzione tono contrazioni, migliore circolazione arteriosa Asfissia prolungata Riduzione della variabilità Cambio posizione e iperossigenazione materna Tocolisi Vedi sopra

56 Diagnosi Caratteristiche CTG Intervento Il feto è ben ossigenato Linea di base normale, variabilità normale, + accelerazioni, nessuna decelerazione Nessuno Il feto è ben ossigenato centralmente Variabilità normale, + accelerazioni, decelerazioni variabili lievi, decelerazioni tardive lievi, bradicardia lieve Osservazione Il feto è ancora ben ossigenato centralmente, iniziano a ridursi le riserve Variabilità normale, + accelerazioni, decelerazioni variabili medio-gravi, decelerazioni tardive severe, bradicardia media Manovre correttive, Test stimolazione scalp fetale Il feto inizia a scompensarsi Variabilità ridotta, + accelerazioni, decelerazioni variabili medio-gravi, decelerazioni tardive severe, bradicardia media TC se la previsione di parto spontaneo è lontana. Attesa parto vaginale se test stimolazione scalp reattivo o ph scalp normale Il feto manifesta segni evidenti di asfissia attuale o danno imminente Variabilità ridotta- assente, assenza di accelerazioni, decelerazioni variabili medio- gravi ripetitive, decelerazioni tardive severe, bradicardia Parto immediato

57 ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG Il trattamento Alterazione grave CTG Valutazione parametri materni/ Palpazione addominale/Esplorazione vaginale Paziente in decubito laterale/carponi / Idratazione rapida Stop ossitocina/ valutare tocolitico Persistenza pattern patologico dopo 10 P.O.V. vs S.O. Persistenza pattern patologico dopo 10 P.O.V. vs S.O. Persitenza pattern patologico dopo Taglio cesareo

58 ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG Errori Anche nei casi a rischio il monitoraggio continuo viene interrotto saltuariamente senza un criterio esplicito Anche nei casi a rischio il monitoraggio continuo viene interrotto saltuariamente senza un criterio esplicito In presenza di alterazioni del BCF accelerazione sistematica dei tempi (ossitocina, Kristeller) In presenza di alterazioni del BCF accelerazione sistematica dei tempi (ossitocina, Kristeller) Non viene riconosciuta liperstimolazione uterina, soprattutto da ossitocina Non viene riconosciuta liperstimolazione uterina, soprattutto da ossitocina Non vengono prese decisioni per CTG sospetto o anomalo Non vengono prese decisioni per CTG sospetto o anomalo §

59 ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG Errori Non viene valutato nel tempo il colore del liquido amniotico Non viene valutato nel tempo il colore del liquido amniotico Viene sospeso il monitoraggio elettronico in periodo espulsivo anche nei casi a rischio Viene sospeso il monitoraggio elettronico in periodo espulsivo anche nei casi a rischio Non viene effettuata alla nascita la valutazione del pH sul cordone ombelicale Non viene effettuata alla nascita la valutazione del pH sul cordone ombelicale

60 The combination of cardiotocography and fetal blood analysis provides, now as before, the safest supervision of the fetus during labour to prevent serious hypoxia. In this way it is possible to achieve a minimum number of operative deliveries with optimal safety for the fetus. Erich Saling 1994 pH SCALP

61 a) tracciato cardiotocografico di 2° o 3° grado sec. Boylan in periodo dilatante o anomalo nella prima parte del periodo espulsivo b) casi in cui loperatore ha dei dubbi sul benessere fetale Linee guida H. Monza pH SCALP INDICAZIONI Esempi: Variabilità ridotta o assente Variabilità ridotta o assente Dubbio di effetto farmacologico sul CTG Dubbio di effetto farmacologico sul CTG Previsione di parto entro 1-2 ore con CTG non rassicurante Previsione di parto entro 1-2 ore con CTG non rassicurante

62 Interpretazione dei risultati Scalp blood pH of greater than 7.25 is considered normal and labor may be allowed to continue Scalp blood pH of greater than 7.25 is considered normal and labor may be allowed to continue Values between 7.20 and 7.25 are considered borderline and warrant further sampling, usually within 30 minutes Values between 7.20 and 7.25 are considered borderline and warrant further sampling, usually within 30 minutes Values below 7.20 are considered nonreassuring, and, if confirmed, expedient delivery is recommended Values below 7.20 are considered nonreassuring, and, if confirmed, expedient delivery is recommended The influence of scalp sampling on cesarean section rate for fetal distress Zalar RW, Quilligan EJ. Am J Obstet Gynecol 1979; 135:

63 It is important to interpret results in the light of the complete clinical picture, with such factors as stage of labor, color and volume of amniotic fluid, estimated fetal weight, gestational age, and parity taken into account Parer & Nageotte in Creasy-Resnik 2004

64 Microprelievo dallo scalpo fetale CASISTICA MONZA (127/25237=0.005%) N°% CTG patologico 54/ Liquido amniotico tinto20/ CTG patologico + LA tinto 38/12730 Altro15/ Insuccessi23/ % Prevalenza TC 25/ %

65 Anno Numero parti TC (%) TC per sofferenza fetale (%) TC per sofferenza fetale e distocia (%)

66 The properly trained clinician may pursue an approach for the detection of fetal distress that does not include scalp blood sampling without either compromising his ability to detect fetal distress or significantly increasing the cesarean section rate Steven Clark and Richard Paul 1985

67 Years Live births Fetal scalp blood sampling (%) Total cesarean births (%) Cesarean for fetal distress (%) Goodwin 1997, Ob Gyn

68 Years Live births min. Apgar score < 6 (%) Perinatal asphyxia (%) Meconium aspiration (%) Goodwin 1997, Ob Gyn

69 Stimolazione dello scalp vs pH scalp in 108 casi con CTG anomalo La stimolazione dello scalp (accelerazione 15 b/min) può ridurre il ricorso al pH scalp del 47% La stimolazione dello scalp (accelerazione 15 b/min) può ridurre il ricorso al pH scalp del 47% La rivalutazione della reattività (accelerazione > 10 b/min) può ridurre il ricorso al pH scalp del 54% La rivalutazione della reattività (accelerazione > 10 b/min) può ridurre il ricorso al pH scalp del 54% La valutazione della variabilità del BCF prima della stimolazione può ridurre il ricorso al pH scalp del 73% La valutazione della variabilità del BCF prima della stimolazione può ridurre il ricorso al pH scalp del 73% Elimian, Ob Gyn 1997

70 LA TINTO DI MECONIO Cosa fare?

71 Modificazione del LA in travaglio ed esiti perinatali LA ammissione limpidotintolimpidotinto LA travaglio limpidotintotinto più tinto P N=16975N=973N=986N=156 Apgar <7 al (0.6%) 8 (0.8%) 32 (3.2%) 4 (2.5%) pH < (1.7%) 18 (1.8%) 36 (3.6%) 6 (3.8%) gravidanze a termine ( sett) anni , MAS 2.3% casi con LA tinto

72 AMNIOINFUSIONE Utilizzata per: prevenire o risolvere la compressione del cordone ombelicale durante il travaglio di parto prevenire o risolvere la compressione del cordone ombelicale durante il travaglio di parto diluire il meconio e ridurre il rischio di sindrome da aspirazione feto-neonatale diluire il meconio e ridurre il rischio di sindrome da aspirazione feto-neonatale

73 Amnioinfusione e LA tinto Meta-analisi di 13 trial clinici prospettici Meta-analisi di 13 trial clinici prospettici 2000 pazienti con LA tinto 2000 pazienti con LA tinto Riduzione MAS (8.5 vs 2.5 %) Riduzione MAS (8.5 vs 2.5 %) Riduzione meconio sotto le corde vocali (23 vs 5 %) Riduzione meconio sotto le corde vocali (23 vs 5 %) Cochrane - meta-analisi Cochrane - meta-analisi Riduzione del 75 % della MAS Riduzione del 75 % della MAS Ampie differenze tra i trial (CTG, oligoidramnios) Ampie differenze tra i trial (CTG, oligoidramnios) Differente trattamento neonati Differente trattamento neonati Molti casi in paesi con minor livello assistenziale Molti casi in paesi con minor livello assistenziale Pierce, Ob Gy 2000; Hofmeyr, Cochrane 2002

74 Amnioinfusione E tempo di ripensarci ? 56 centri in 13 paesi, 2000 pazienti con LA tinto, stratificate per presenza decelerazioni variabili al CTG 56 centri in 13 paesi, 2000 pazienti con LA tinto, stratificate per presenza decelerazioni variabili al CTG AI sì AI no OR (95% CI) MAS/MP 44 (4.5%) 34 (3.4%) 1.3 ( ) TC32%29% 1.1 ( ) Nessuna differenza per pH<7.05, morbilità materna, stratificando per DV e centri Fraser, Hofmeyr, Lede, 2005 AJOG

75 LA TINTO DI MECONIO Considerare i 3 fattori che possono causare emissione di meconio, danno polmonare e sua rimozione inefficace dalle vie aeree Asfissia cronica Asfissia cronica Infezione Infezione Asfissia acuta Asfissia acuta

76 CASISITICA DI MONZA: ANNI Nati con pH < 7 e/o BD < (1.1%) Nati con pH < 7 e/o BD < (1.1%) Nati con pH < 780 (0.34 ) Nati con pH < 780 (0.34 ) Nati con BD < (1%) Nati con BD < (1%) Nati con BD < (2.4 ) Nati con BD < (2.4 ) Totale nati > 37 sett: pH disponibile nel 90% emogasanalisi completa disponibile nel 82%

77 CASISTICA DI MONZA: ANNI Nati affetti da sindrome post-asfittica: 44 (0,18 %) 8 neonati con MN o esiti neurologici (18 %) 8 neonati con MN o esiti neurologici (18 %) 7/8 neonati con esiti neurologici dopo 7/8 neonati con esiti neurologici dopo sindrome post-asfittica avevano: pH <7 e/o BE < -12

78 TEMPI DI REAZIONE VADEMECUM Troppo brevi Troppo brevi Occorre un ragionevole intervallo di tempo per verificare che ciò che accade non sia transitorio Troppo lunghi Troppo lunghi E vero che occorre un ragionevole intervallo di tempo per verificare che ciò che accade non sia transitorio, tuttavia..

79 Comunicazione e tempo The 7th Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy report found that for many emergency situations on labour ward, the problem lay with an inability of the hospitals communication system; with regard to normally formed babies weighing more than 1.5 kg who died intrapartum, the largest contributing factor to the deaths of babies was delay in assembling the delivery team Fenn, BMJ 2000

80 CLASSIFICAZIONE DELLURGENZA La classificazione NCEPOD* è stata validata e si è dimostrata predittiva sugli esiti neonatali. Individua 4 gradi di urgenza: GRADO 1 rischio di morte immediato per la donna o per il feto Es: bradicardia fetale severa, prolasso di funicolo, rottura dutero, distacco di placenta, embolia da LA. GRADO 2 rischio non immediato di morte per la donna e per il feto Es: emorragia materna antepartum, arresto della dilatazione con alterazioni del CTG. GRADO 3 assenza di rischio immediato per la vita della madre o del feto ma necessità di favorire il parto in tempi brevi Es: donna in travaglio già in nota per un TC programmato. GRADO 4 TC programmato effettuato secondo i tempi stabiliti dallo staff. * NCEPOD: National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths1992/3. London; 1995.

81 INTERVALLO DECISIONE –PARTO PER TC DURGENZA Standard internazionale: 30 (effettuato nel 46% casi urgenza grado 1 !) Standard internazionale: 30 (effettuato nel 46% casi urgenza grado 1 !) Evidenza scarsamente supportata, non è una soglia assoluta Evidenza scarsamente supportata, non è una soglia assoluta Intervallo breve: misura della qualità dellassistenza Intervallo breve: misura della qualità dellassistenza Intervallo > 75: esiti neonatali peggiori (RR 1.7 Apgar 5 75: esiti neonatali peggiori (RR 1.7 Apgar 5 <7) e materni Intervalli molto brevi associati con rischi materni Intervalli molto brevi associati con rischi materni Thomas J, BMJ 2004

82 EMOZIONI VADEMECUM Panico manifesto Panico manifesto Disordine collettivo Disordine collettivo Tutti fanno di tutto, chi fa che cosa? Tutti fanno di tutto, chi fa che cosa? Chi coordina? Chi coordina?


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