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DISPNEA Definizione etimologica Dys: difficile Pneo: respiro  Genesi multifattoriale  Meccanismi non completamente conosciuti  Fattore prognostico di.

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1 DISPNEA Definizione etimologica Dys: difficile Pneo: respiro  Genesi multifattoriale  Meccanismi non completamente conosciuti  Fattore prognostico di breve sopravvivenza

2 DISPNEA Definizione clinica Una soggettiva difficoltà a respirare non necessariamente correlata allo sforzo effettivo che induce il soggetto a ridurre l’attività o aumentare la ventilazione

3 DISPNEA Definizione fisiologica Il risultato di una richiesta di prestazione ai polmoni superiore alle loro capacità di risposta

4 DISPNEA Definizione etiologica Il campanello d’allarme di una malattia

5 DISPNEA Definizione quality of life La sofferenza causata dalla difficoltà respiratoria che peggiora la Q.of L.

6 DISPNEA Terminologia Tachipnea Iperventilazione

7 Prevalenza I tassi di prevalenza della dispnea in fase avanzata di malattia varia dal 29% al 74% DISPNEA

8 DISPNEA meccanismi fisiologici  CONTROLLO della RESPIRAZIONE Centro del respiro Midollo PaCO2 Glomi carotidei Carotidi PaO2 Recettori juxtacapillari Polmoni Pha

9 DISPNEA meccanismi fisiologici  RESPIRAZIONE Scambi gassosi tra compartimento aereo(alveoli)/sangue 500ml di aria x 15 volte/minuto Spazio morto anatomico 350X 15 = 5 litri/minuto

10 DISPNEA meccanismi fisiologici  LAVORO RESPIRATORIO VENTILAZIONE _________________ PERFUSIONE = 1

11 DISPNEA meccanismi fisiologici  LAVORO RESPIRATORIO VENTILAZIONE MINUTO ______________________ VENTILAZIONE VOLONTARIA MASSIMA

12 DISPNEA Fisiopatologia AUMENTO dello SFORZO RESPIRATORIO per VINCERE un CARICO MECCANICO  Malattia polm.ostruttiva  Malattia polm. restrittiva  Versamento pleurico

13 DISPNEA Fisiopatologia AUMENTO dello SFORZO MUSCOLARE per MANTENERE un NORMALE CARICO DI LAVORO  Debolezza neuromuscolare  Cachessia  Astenia

14 DISPNEA Fisiopatologia AUMENTO delle RICHIESTE VENTILATORIE  Ipossiemia  Ipercapnia  Acidosi metabolica  Anemie

15 DISPNEA CAUSE Dovute al tumore  Ostruzione vie aeree int/est  Sindrome mediastinica  Versamento pleurico  Massa tumorale  Ascite  Epatomegalia

16 DISPNEA CAUSE Legate indirettamente al tumore  Sindrome paraneoplastica  Embolia polmonare  Cachessia  Polmonite  Anemizzazione

17 DISPNEA CAUSE Dovute ai trattamenti  Pnx (chirurgica)  Pneumonectomia  Fibrosi (radioterapia)  Fibrosi (chemioterapia)  Cardiopatie  Anemia e infezioni

18 DISPNEA CAUSE Da patologie concomitanti  Ansia  Depressione  Polmonite  Cardiopatia  BPCO

19 Scala di BORG per la valutazione della dispnea  0 Niente dispnea  0,5 Molto, molto leggera (appena percettibile)  1 Molto leggera  2 Leggera  3 Moderata  4 Un po’ grave  5 Grave  6  7 Molto grave  8  9 Molto, molto grave (quasi il massimo)  10 Il massimo

20 V.A.S.

21 CAUSE ACUTE  Versamento Pericardico  Embolia Polmonare  Infezioni Polmonari

22 CAUSE ACUTE Dolore toracico Tosse Dispnea Presenza TVP EMBOLIA POLMONARE

23 Dolore toracico Dispnea Manovre invasive ( CVC, toracentesi ecc.. PNX

24 CAUSE ACUTE Dispnea Angina Tachicardia Tosse Ipotensione TAMPONAMENTO CARDIACO

25 CAUSE ACUTE Dispnea da sforzo Tachipnea Palpitazioni Anemia

26 Dispnea Rantoli Agitazione Ronchi Cianosi Sudorazione EPA

27 EDEMA POLMONARE ACUTO  Furosemide 50 mg  Metilprednisolone mg  Morfina 5 mg s.c.  02 terapia

28 DISPNEA Trattamento causale Ostruzione bronchiale  Chemio radioterapia palliativa  Brachiterapia endoluminale disostruttiva  Laserterapia  Stent metallico

29 DISPNEA Trattamento causale Linfangite carcinomatosa  Chemio radioterapia palliativa

30 DISPNEA Trattamento causale Versamento pleurico  Chemioterapia palliativa  Toracentesi  Pleurodesi chimica

31 DISPNEA Trattamento causale BPCO  Antibiotici  Corticosteroidi  Broncodilatatori  Ossigenoterapia

32 DISPNEA Trattamento sistemica  BRONCODILATATORI Da usare in caso di dispnea da ostruzione bronchiale  Metilxantine : azioni stimolano il C.R. stimolano la muscol. resp dimin. le resistenze perif. aumentano le gittata card. rilassamento musc.liscia

33 DISPNEA Trattamento  BRONCODILATATORI  Xantine Da usare in caso di dispnea da ostruzione bronchiale Metilxantine:controindicazioni nausea aritmie Teofillina mg/12 h Aminofillina mg/die

34 DISPNEA Trattamento  BRONCODILATATORI  Agonisti Beta2stimolanti Salbutamolo ( Ventolin) Fenoterolo (Dosberotec) Formoterolo (Foradil)

35 DISPNEA Trattamento  BRONCODILATATORI  Anticolinergici Ipatropio bromuro (Atem spray) Ossitropio bromuro (Oxivent) Tiotropio (Spiriva)

36 DISPNEA Trattamento  Corticosteroidi azione attività antiinfiammatoria dei corticosteroidi sembra essere legato all’induzione della sintesi di due proteine, la vasocortina e la lipocortina (Toepert, 1988): la vasocortina inibisce la formazione di edemi, la lipocortina inibisce la formazione di acido arachidonico attraverso l’inibizione dell’enzima fosfolipasi A2 che libera l’acido dai fosfolipidi di membrana (Toepert, 1988). Di conseguenza viene inibita la formazione di mediatori dell’infiammazione (prostaglandine, prostacicline, leucotrieni) che derivano dalla cascata dell’acido arachidonico.

37 DISPNEA Trattamento  Corticosteroidi Prednisone mg/die Desametasone 4-16 mg/die

38 DISPNEA Trattamento  Sedativi Benzodiazepine Lorazepan 0,5-1 mg/die Midazolam 1 mg/h Fenotiazine Clopromazina mg/8h Aloperidolo mg/die

39 DISPNEA Trattamento Ruolo degli oppiodi Una Cochrane Review ha dimostrto l’efficacia dell’uso degli oppioidi nella gestione della dispnea da cancro

40 DISPNEA Trattamento Azione degli oppiodi La frequenza respiratoria  Determinano sedazione centrale  Inducono broncodilatazione

41 DISPNEA Trattamento Ruolo dell’Ossigenoterapia Studi randomizzati e controllati tra O2terapia e aria ambiente hanno dimostrato uguale efficacia nel trattamanto della dispnea (Bruera 2003)

42 Dispnea Trattamento Terapie di supporto  Tecniche di rilassamento  FKT  Couselling

43 DISPNEA Trattamento MISURE GENERALI  Far assumere posizione seduta  Ambiente illuminato e ventilato  Tranquillizato  Non lasciato solo

44 SEDAZIONE PALLIATIVA Il Documento è stato elaborato dal Gruppo “ Cultura ed etica di fine vita ” della SICP

45 SEDAZIONE PALLIATIVA Definizione 1.Sedazione Palliativa (SP), in generale: pratica volta ad alleviare sintomi refrattari riducendo lo stato di coscienza in misura adeguata e proporzionata alle necessità 2.Sedazione Palliativa degli Ultimi Giorni: si tratta della stessa pratica di cui al punto 1, ma effettuata quando la morte è attesa entro un lasso di tempo compreso tra poche ore e pochi giorni, secondo una valutazione del medico.

46 SEDAZIONE PALLIATIVA Definizione Sintomo Refrattario “Il sintomo refrattario è un sintomo che non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi a identificare un trattamento”.

47 SEDAZIONE PALLIATIVA I sintomi refrattari identificati come indicazioni più frequenti alla SP, in campo oncologico, sono:  dispnea,  delirium,  dolore,  vomito incoercibile,  stato di male epilettico,  sofferenza totale;

48 SEDAZIONE PALLIATIVA Controllo e monitoraggio della sedazione. La SP ha per scopo il sollievo della sofferenza; l’uso dei farmaci deve quindi essere adattato e monitorato in relazione alla profondità, continuità e durata della sedazione necessaria per ottenere tale effetto. Si raccomanda perciò un’attenzione specifica alla rilevazione, ed alla documentazione del quadro clinico e del grado di sedazione ottenuto

49 SEDAZIONE PALLIATIVA Numero Pz/anno

50 SEDAZIONE PALLIATIVA Giorni di Trattamento

51 SEDAZIONE PALLIATIVA FARMACI PAZIENTE ADULTO non in terapia oppioide  MORFINA CL BOLO: 5-10 mg ev/sc MANTENIMENTO 0,01-0,02 mg/Kg/h  FENTANYL* BOLO:25-75 mcg MANTENIMENTO mcg/24 h ADULTO in terapia oppioide  MORFINA CL. incrementare del % e.v./s.c.

52 SEDAZIONE PALLIATIVA  BENZODIAZEPINE MIDAZOLAM (concentrazione:1mg in 1 ml di sol glucosata o salina) BOLO 1-5 mg (0,01-0,07 mg/Kg) IN CONTINUO: 0,5-5 mg/h s.c.-e.v.  IPNOTICI PROPOFOL Farmaco per uso ospedaliero solo da parte di specialista in anestesia e rianimazione BOLO mg IN CONTINUO 0,2-2 mg/Kg/h e.v.

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