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Pronto soccorso: la diagnostica differenziale delle urgenze ed emergenze respiratorie Dr. Stefano La Spada Direttore U.O. Medicina e Chirurgia di Accettazione.

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Presentazione sul tema: "Pronto soccorso: la diagnostica differenziale delle urgenze ed emergenze respiratorie Dr. Stefano La Spada Direttore U.O. Medicina e Chirurgia di Accettazione."— Transcript della presentazione:

1 Pronto soccorso: la diagnostica differenziale delle urgenze ed emergenze respiratorie Dr. Stefano La Spada Direttore U.O. Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza Az.U.S.L.n.6 PA - P.O. Ingrassia INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: ASPETTI MULTIDISCIPLINARI IN AMBITO PNEUMOLOGICO 11 – 12 GIUGNO 2004 OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA - FATEBENEFRATELLI

2 Dispnea Sensazione soggettiva di respiro difficile e/o faticoso, fino al quadro della fame daria Fattori patogenetici: Stimoli che aumentano la ventilazione Afferenze da polmone e parete toracica Componente psicologica e affettiva

3 Emergenza o Urgenza: i Codici Colore CODICEIndicatori vitali Indicatori specifici Indicatori generaliTempo di attesa ROSSOABCD non mantenute Problemi evolutivi ZERO GIALLOABCD mantenute non stabili Problemi po- tenzialmente evolutivi Dolore insopporta- bile, T>41, ipotermia, emorragia non arre- stabile, vomito incoer < 10 VERDE a 30ABCD mantenute stabili Problema non rilevante per vita,organi,etc Dolore elevato, emorragia tamponata, T>38,5° 30 VERDE a 60ABCD mantenute stabili Problema non rilevante per vita,organi,etc Dolore lieve- moderato, emorra- gia arrestata 60 BIANCOABCD mantenute stabili Problema non rilevante per vita,organi,etc Non alterazioni di rilievo Ambu- latorio

4 Insufficienza respiratoria: DEFINIZIONE Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO 2 e PaCO 2

5 Insufficienza respiratoria IR manifesta: presente anche a riposo IR latente: EGA normale a riposo IR evidente solo dopo esercizio fisico o durante il sonno

6 Insufficienza respiratoria Tipo I (parziale): ipossiemia (PaO 2 <60 mmHg) Tipo II (totale): ipossiemia (PaO 2 45 mmHg)

7 Ipossiemia: segni clinici Iperventilazione e dispnea Cianosi Sudorazione Conseguenze funzionali Circolo sistemico: tachicardia e aumento della pressione arteriosa Circolo polmonare: vasocostrizione arteriolare, rimodellamento se ipossia cronica Sistema nervoso centrale: modificazioni del tono dellumore, riduzione della memoria, cefalea, irritabilità, insonnia

8 Ipercapnia acuta: segni clinici Dispnea Cefalea frontale sudorazione, salivazione, e secrezione gastrica Tremori grossolani (flapping) e ipertono muscolare Vasodilatazione periferica per livelli ++ di CO2 Progressiva dello stato di coscienza fino al coma

9 Ipercapnia cronica: segni clinici Sono sovrapponibili a quelli dellipercapnia acuta ma i pazienti cronicamente ipercapnici tollerano livelli anche elevati di PaCO2 e i segni e sintomi dellipercapnia cronica sono molto meno drammatici che per laumento acuto della PaCO2. Ciò è dovuto al compenso renale dellacidosi respiratoria: riassorbimento di HCO3-. Tale compenso è relativamente lento (ore o giorni)

10 Insufficienza respiratoria Identificare i componenti del sistema respiratorio coinvolti Parenchima polmonare Gabbia toracica Sistema nervoso centrale

11 Insufficienza respiratoria Supportare il paziente pervietà delle vie aeree adeguato pattern respiratorio mantenimento del circolo verifica dello stato neurologico Identificare la patologia sottostante

12 La metodologia di gestione del paziente critico si differenzia sostanzialmente da quella utilizzata nel paziente in elezione in quanto la rapidità di stabilizzazione, irrilevante in questultima, rappresenta nella prima un presupposto fondamentale al buon esito del trattamento. Infatti una volta identificato il paziente critico lapproccio metodologico richiesto prevede lattivazione in parallelo dei processi di valutazione e stabilizzazione, seguendo un percorso step by step, ove lordine dei gradini successivi (comprendenti ciascuno specifiche procedure diagnostiche, terapeutiche e di verifica) è rigidamente preordinato secondo una precisa scala di priorità e codificato in algoritmi specifici per ogni situazione di urgenza/emergenza sanitaria.

13 Approccio strumentale diagnostico Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

14 Approccio strumentale diagnostico Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

15 Pulsossimetria

16 La curva di dissociazione dellHb

17 Approccio strumentale diagnostico Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

18 EMOGASANALISI

19 Scambio gassoso Ventilazione alveolare pH ed equilibrio acido- base Informazioni derivanti da una emogasanalisi arteriosa:

20 pH e PCO 2 negli squilibri acido-base normale acidosi metabolica Ipercapnia acuta Ipercapnia cronica alcalosi metabolica Iperventilazione acuta Iperventilazione cronica

21 Insufficienza respiratoria POLMONARE ACUTA –EPA cardiogeno –ALI/ARDS CRONICA –Fibrosi polmonare Pa O 2 Pa CO 2

22 Insufficienza respiratoria VENTILATORIA ACUTA –Depressione centrale CRONICA –BPCO –M. neuromuscolari Pa CO 2 Pa O 2

23 Insufficienza respiratoria: DEFINIZIONE Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO 2 e PaCO 2 Diagnosi di IR non clinica, ma basata sui risultati dellemogasanalisi

24 Approccio strumentale diagnostico Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

25 Rx torace

26 Aspetto Rx-grafico del torace di malattie che causano IRA Infiltrati polmonari diffusi o parziali ARDS Polmonite EPA Atelettasia Aspirazione Malattia interstiziale progressiva Contusione polmonare Sindrome emorragica polmonare Rx relativamente pulita Esacerbazione di BPCO Asma Embolia polmonare Malattia neuromuscolare Depressione respiratoria centrale (overdose)

27 Rx torace ed EGA Rx torace negativa + ipossiemia con normocapnia Embolia polmonare, shock, shunt Rx torace polmone bianco + ipossiemia con normocapnia ARDS, EPA, Fibrosi polmonare progressiva Rx torace con anomalie localizzate + ipossiemia polmonite, atelectasia, infarto polmonare, versamento pleurico Rx torace negativa + ipossiemia con ipercapnia BPCO, asma, malattie neuromuscolari,avvelenamento da oppioidi

28 Approccio strumentale diagnostico Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

29 Esami di Laboratorio Emocromo Enzimi cardiaci Elettroliti, Glicemia, Lattati, D-dimero, troponina/ mioglobina, peptide natriuretico (BPN), dosaggio tossici urinari

30 Approccio strumentale diagnostico Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

31 PEF

32 Il PEF è utile in aggiunta ai parametri clinici, per tentare di predire levoluzione di un attacco di asma Il suo ruolo è codificato nelle linee guida GINA 2003 come parametro indicatore nel valutare la severità dellattacco di asma, la risposta alla terapia, lindicazione al ricovero e quindi, risolta la crisi, alla dimissione Le linee guida di riferimento consigliano il ricovero in unità di terapia intensiva per i pazienti con valori di PEF dopo il trattamento, < 30% del teorico Flusso di Picco Espiratorio (PEF)

33 Approccio strumentale diagnostico Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

34 Elettrocardiogramma

35 ECG ECG può mostrare anomalie del ritmo cardiaco o evidenziare ischemie o infarto. Le anomalie di voltaggio possono suggerire ipertrofia ventricolare destra o sinistra se il voltaggio è aumentato, versamento pericardico o patologia polmonare ostruttiva con incremento dei diametri del torace se il voltaggio è diminuito. Alcuni quadri anche se di non frequente riscontro possono indirizzare verso la petologia trombo-embolica (onda S in D1 e Q in D3) o ipertensione polmonare (p polmonare)

36 Approccio strumentale diagnostico Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace

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38 F A S T C R A SH ocused ssesment with onography for rauma ardiac arrest / failure espiratory arrest / failure cute abdomen and ock

39 ECOGRAFIA in URGENZA INDICAZIONI

40 ECOGRAFIA in URGENZA TIPOLOGIA ESAMI

41 ECOGRAFIA in URGENZA MODALITA INDAGINE

42 Ecografia toracica versus Rx torace Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in posizione supina Identificare un emotorace o versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nellARDS

43 Ecografia toracica versus Rx torace Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in posizione supina Identificare un emotorace o versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nellARDS

44 Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT--initial experience. Rowan KR et al. Radiology Oct;225(1): Lobbiettivo di questo studio era il confronto tra sensibilità degli ultrasuoni e della RX del torace in posizione supina nellevidenziare un Pnx traumatico rispetto alla TC come riferimento standard in 27 pazienti con un trauma toracico Lecografia toracica si è dimostrata più sensibile rispetto alla Rx del torace supina e sensibile quanto la TC del torace nel diagnosticare un Pnx traumatico

45 Surgeon-performed ultrasound for pneumothorax in the trauma suite. Knudtson JL et al. J Trauma Mar;56(3): Valutare lefficacia dellecografia nellescludere la presenza di uno pneumotorace in una popolazione di politraumatizzati (328 politrauma consecutivi). Specificità 99.7% Valore predittivo negativo 99.7% Sensibilità 99.4%

46 Lobbiettivo dello studio è confrontare sensibilità e specificità dellecografia toracica a pz supino rispetto a una radiografia A-P con apparecchio portatile nellindividuare un Pnx traumatico e valutarne lentità 64 pazienti sono stati arruolati in questo studio in un periodo di quattro mesi Rx torace: sensibiltà 47% e specificità 100% Eco torace: sensibilità 100% e specificità 98% Leco toracica sembra essere maggiormente sensibile rispetto alla radiografia A-P supina nellevidenziare un pnx traumatico ed è in grado di differenziarne lentità (parziale, totale) A Prospective Comparison of Supine Chest X-ray and Bedside Ultrasound for Diagnosis of Traumatic Pneumothorax S. Duggal et al. Academic Emergency Medicine Volume 11, Number 5 579, 2004

47 PNX parziale

48 PNX totale

49 Enfisema sottocutaneo al collo

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51 Ecografia toracica versus Rx torace Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in posizione supina Identificare un emotorace o versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nellARDS

52 Versamento Pleurico Fegato Diaframma Versamento Polmone Scansione obliqua intercostale

53 Versamento pleurico destro da fratture costali

54 Ecografia toracica versus Rx torace Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in posizione supina Identificare un emotorace o versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nellARDS

55 ARDS Lecografia del torace eseguita al letto del pz, è altamente sensibile, specifica e riproducibile per la diagnosi delle principale anomalie polmonari in pz con ARDS e può essere considerata una valida alternativa alla radiografia del torace in posizione supina e alla TC torace. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Lichtenstein D, et al. Anesthesiology Jan;100(1):9-15.

56 Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Lichtenstein D, et al. Anesthesiology Jan;100(1):9-15.

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59 Sensibilità e Specificità di Ascoltazione, Rx torace ed Ecografia Polmonare per la diagnosi di ARDS. Lichtenstein D, et al. Anesthesiology Jan;100(1):9-15. Ascol- tazione % Rx torace % Ecografia Polmonare % VERSAMENTO PLEURICO Sensibilità Specificità Accuratezza diagnostica Consolidamento alveolare Sensibilità Specificità Accuratezza diagnostica Sindrome interstizio-alveolare Sensibilità Specificità Accuratezza diagnostica

60 SEMEIOTICA ECOGRAFICA della dinamica pleuro-polmonare GLIDING (o SLIDING) scivolamento della pleura viscerale sulla pleura parietale che si verifica con lespansione polmonare in assenza di aderenze pleuriche si evidenzia come movimento dellinterfaccia ecogena pleuro- parenchimale e degli artefatti sottostanti

61 PARETE TORACICA Gliding pleurico parietale

62 PULSE (o LUNG PULSE) movimento originato dalle pulsazioni cardiache e trasmesso alle strutture pleuriche parietali in assenza di versamento e di pnx evidenziabile solo in assenza di gliding SEMEIOTICA ECOGRAFICA della dinamica pleuro-polmonare

63 Normale Polmone inespansibile Pnx GLIDINGPULSE SI NO NO SI NO

64 POLITRAUMA : CASO CLINICO M, 68 aa Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico Investito per strada (furgone contro pedone), con trauma al fianco e allemitorace sn EOC: non significativo, FC 104, PA 100/70 EOP: MV ridotto alla base sn EOA: poco trattabile, diffusamente dolorabile (in particolare a sn)

65 Pelvi Sottocostale 4C Fianco dx Fianco sn e base emitorace sn POLITRAUMA

66 Frattura Costale Corticale della costa Cute e sottocute Muscoli e fascia Frattura Scansione longitudinale sulla costa

67 DISPNEA GRAVE: CASO CLINICO F, 54 aa F, 54 aa Non precedenti patologici di rilievo Non precedenti patologici di rilievo Tosse stizzosa da 2 settimane (in seguito a sindrome influenzale) Tosse stizzosa da 2 settimane (in seguito a sindrome influenzale) Da 4 ore prima dellarrivo in PS dispnea a riposo ingravescente Da 4 ore prima dellarrivo in PS dispnea a riposo ingravescente Quadro clinico di EPA, PA 130/90, FC 114, saO2 86% (a.a.) Quadro clinico di EPA, PA 130/90, FC 114, saO2 86% (a.a.)

68 Base emi- torace dx DISPNEA GRAVE Sottocostale 4C Base emi- torace sn Parasternale AL

69 DOLORE TORACICO: CASO CLINICO F, 67 aa F, 67 aa Non precedenti patologici di rilievo Non precedenti patologici di rilievo Caduta accidentale una settimana prima del ricovero, con trauma alla coscia e alla gamba dx Caduta accidentale una settimana prima del ricovero, con trauma alla coscia e alla gamba dx Da 2 ore dolore intenso allemitorace dx, associato a dispnea moderata Da 2 ore dolore intenso allemitorace dx, associato a dispnea moderata FR 36, FC 120, PA 105/80 FR 36, FC 120, PA 105/80

70 DOLORE TORACICO Parasternale AC Vene arti inferiori Intercostale pleura e polmoni Apicale 4C

71 Conclusioni L'ecografia, patrimonio di ogni medico specialista dellurgenza, può essere oggi considerata metodica indispensabile in un DEA, anche nelle urgenze ed emergenze respiratorie. Per il suo essere disponibile 24 ore su 24, per la sua innocuità, sensibilità e specificità, se inserita in un preciso contesto clinico, può rappresentare un SESTO SENSO per ogni operatore del DEA.

72 Dotazione strumentale di unarea di emergenza moderna

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74 Il P.O. Ingrassia di Palermo Corso Calatafimi, 1002 – Palermo e.mail: Sito Web: Segreteria – Fax Sala Emergenze

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