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Due casi di preparazione innesti con modelli tridimensionali e inserzione impianti con dima chirurgica in grande rialzo del seno Rudy Lallo Libero professionista.

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1 Due casi di preparazione innesti con modelli tridimensionali e inserzione impianti con dima chirurgica in grande rialzo del seno Rudy Lallo Libero professionista

2 Programmazione con Simplant ® e modelli 3D di grande rialzo del seno mascellare e inserzione di due fixture con altezza della cresta minore di 2.00 mm. in mono-intervento Rudy Lallo Libero professionista Primo caso

3 Materiali e metodi Software Materialise © Simplant ® v Software Materialise © Magics ® v Modelli 3D in gesso sterilizzabili Replay3d Dima chirurgica Materialise © Safe ® Materiale da innesto Puros ® Block Allograft Zimmer © Membrana BioMend ® Zimmer © Impianti MicroThread OsseoSpeed AstraTech ©

4 Materiali e metodi Paziente femmina di 60 anni precedentemente trattata con impianto in zona 24 e protesi in oro-ceramica da 21 a 25 con elemento in estensione La Paziente insoddisfatta per la difficoltà masticatoria dovuta allelemento in estensione e alla mancanza di elementi diatorici chiede miglior ripristino protesico Dalla TC si evidenzia la ridotta altezza ossea nella zona 25 e 26, da un minimo di 1.50 mm. a un massimo di 2.60 mm., ove è necessario inserire due impianti per poter riabilitare la paziente con una protesi fissa da 21 a 26 Limpianto precedentemente inserito in zona 24, per la sua protrusione nella coana nasale Dx. e la sua osteointegrazione, si decide di non rimuoverlo La tecnica classica del sinus lift necessita il doppio intervento in quanto il tessuto osseo necessario per una stabilità primaria degli impianti non è sufficiente Questo comporta un maggior disagio per la Paziente sia per il doppio intervento chirurgico che per la protesi temporanea per un periodo, sino alla riapertura degli impianti, necessariamente superiore

5 Materiali e metodi Alternativa possibile eseguire il grande rialzo del seno con innesto a blocco invece del classico particolato Si deve trovare un materiale di innesto che permetta una precisa lavorazione prima dellintervento chirugico oltre che una tecnica di modellazione dellinnesto precisa e riproducibile Linnesto Puros ® Block Allograft permette una ottima lavorabilità e durezza Per quanto concerne la tecnica di modellazione pre-chirurgica vi concorrono alcuni programmi e metodologie che partendo dalla TC permettono la realizzazione di un intervento, altrimenti, poco predicibile Le principali difficoltà operative sono pertinenti alla prepazione pre-chirurgica fatto certamente favorevole in quanto riproducibile e verificabile prima dellintervento senza alcun disagio per il Paziente

6 TC e valutazione del caso

7 Simulazione protesi

8 Programmazione impianti e monconi

9 Simulazione impianti con innesto

10 Visione simil-panoramica con impianti e innesto

11 Vista generale

12 Simulazione dima chirurgica

13 Sequenze progetto

14 Innesto con impianti

15 Vista superiore

16 3D sezionato lungo le radiali

17 Verifica finale Nihil difficile volenti Anonimo

18 Dima chirurgica Materialise ©

19 Modello 3D in gesso sterilizzabile e dima chirurgica

20 Modello 3D in gesso sterilizzabile con dima e innesto simulato

21 Preparazione fori impianti sul modello

22 Posizionamento innesto simulato

23 Preparazione innesto

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27 Preparazione innesto e fori

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29 Innesto inserito e verifica fori impianti

30 Preparazione dima botola di accesso

31 Preparazione botola con dima

32 Innesto con supporto e verifica foro impianto

33 Innesto con supporto e verifica botola

34 Posizionamento dima chirurgica e impianto in situ con innesto Durante la preparazione del foro implantare mesiale, tramite la dima chirurgica, essendo stato programmato troppo vicino alla botola si è verificata la frattura del ponte osseo con limpossibilità di inserire tale impianto.

35 Membrana e sutura

36 TC cone-beam di controllo a 2 mesi

37 TC di controllo a 5 mesi

38 Grande rialzo del seno con innesto a blocco e rimozione di impianto endo-sinusale Rudy Lallo Libero professionista Secondo caso

39 Grande rialzo del seno con innesto a blocco Paziente con impianto penetrato nel seno mascellare che necessitava di rimozione dellimpianto, grande rialzo del seno mascellare e inserzione di 2 impianti. Secondo le tecniche classiche il Paziente doveva sottoporsi a 3 interventi di cui due particolarmente invasivi. Con linnesto a blocco e la dima chirurgica il tutto si è risolto in un solo intervento di circa unora.

40 Grande rialzo del seno con innesto a blocco Panoramica di Simplant ® Crystal

41 Grande rialzo del seno con innesto a blocco Immagine radiale impianto nel seno Immagine assiale impianto nel seno

42 Grande rialzo del seno con innesto a blocco Immagini 3D impianto nel seno

43 Grande rialzo del seno con innesto a blocco

44 Panoramica di Simplant ® Crystal con impianti

45 Grande rialzo del seno con innesto a blocco Immagine coronale con impianti e dima chirrugica

46 Grande rialzo del seno con innesto a blocco Incisione e scollatura lemboPosizionamento dima chirurgica

47 Grande rialzo del seno con innesto a blocco Preparazione alveolo implantare Preparazione botola

48 Grande rialzo del seno con innesto a blocco Rimozione impianto endo-sinusale

49 Grande rialzo del seno con innesto a blocco Prova posizionamento impianto

50 Grande rialzo del seno con innesto a blocco Inserzione innesto osseo

51 Grande rialzo del seno con innesto a blocco Verifica posizione innesto Inserzione impianti

52 Grande rialzo del seno con innesto a blocco Avvitamento impianti Impianti inseriti e innesto stabilizzato

53 Grande rialzo del seno con innesto a blocco Membrana Sutura

54 Check list programmazione –Programmazione impianti con Simplant ® Programmare gli impianti secondo le migliori possibilità protesiche ma riservando particolare attenzione alla posizione dei fori implantari in relazione allinnesto osseo Mantenere sempre dalla circonferenza del foro al bordo della botola dellinnesto almeno 2.50 mm. Tra i due fori mantenere sempre almeno 3.00 mm. Cercare di programmare la posizione di almeno un impianto in corrispondenza del volume osseo della cresta migliore

55 Check list preparazione innesto –Sterilizzare il modello tridimensionale Sterilizzare il modello tridimensionale del mascellare in autoclave con una busta vuota di dimensioni utili per reinserire il modello e linnesto dopo la preparazione Aprire il modello tridimensionale del mascellare e linnesto in campo sterile Si consiglia di sezionare, precedentemente alla sterilizzazione, il modello tridimensionale sul piano assiale poco sopra al livello superiore della botola chirurgica per un migliore accesso durante la fase di preparazione dellinnesto –Preparazione dei fori implantari Con luso della dima chirurgica preparare i fori implantari nel modello tridimensionale Modellare linnesto basandosi sulla forma del seno mascellare cercando di mantenere la maggiore dimensione possibile dellinnesto

56 Check list preparazione innesto Quando linnesto è stato preparato e si adagia perfettamente alla base del seno inserirlo prima di aver realizzato la botola Con linnesto inserito e tenuto fermamente nel seno del modello tridimensionale realizzare il primo foro nellinnesto usando la dima chirurgica Con la prima fresa di diametro 2.00 – 2.20 mm, arrivare con molta precauzione sino alla parete superiore dellinnesto in osso corticale senza forarla completamente Finire il foro corticale usando le frese dalla parte corticale e non attraverso linnesto Preparare il primo foro dellinnesto sino ad una sottopreparazione di 0.30 – 0.25 mm. nella parte midollare e 0.15 nella parte corticale Il primo foro deve inoltre avere una leggera preparazione conica per lingaggio

57 Check list preparazione innesto Inserire un impianto di prova sterile corrispondente a quello della programmazione nel primo foro Preparare il secondo foro anche con maggiore sottopreparazione nella componente midollare ma minima nella componente corticale –Preparazione botola Verificando con linnesto preparare la botola con le minime dimensioni sufficienti ad inserire linnesto nel seno Preparare una dima della forma della botola in resina e sterilizzarla Imbustare modello tridimensionale, dima della botola e innesto nella seconda busta sterile precedentemente preparata

58 Check list chirurgico Preparazione lembo –Lembo inferiore para-crestale vestibolare –Scarico anteriore vestibolare molto marcato –Scarico posteriore vestibolare medio e distale –Scarichi anteriore e posteriore palatali medi Preparazioni alveoli implantari con dima chirurgica –È consigliabile preparare, prima dei fori implantari, una botola chirurgica anche di dimensioni inferiori a quelle necessarie allinnesto per scollare la membrana Shneideriana nella zona basale del seno al fine di evitare la sua rottura con le frese implantari –Tramite la dima chirurgica preparare i fori sino ad una sottopreparazione di circa 0.20 – 0.15 mm.

59 Check list chirurgico Preparazione botola per innesto –Allargare la botola per linnesto, facendo riferimento alla dima in resina del profilo minimo necessario, tenendo conto della necessità di mantenere un ponte osseo tra il margine inferiore della botola e i fori implantari di almeno 4.00 mm. –Lo strumento per inserire linnesto va avvitato allo stesso in una zona equatoriale parallela al piano assiale del seno mascellare. –Usufruire del modello in gesso e dellinnesto ivi inserito per posizionare lo strumento secondo le regole precedentemente descritte –La posizione parallela allasse permette alloperatore di muovere sia in senso antiorario che orario linnesto nel seno al fine di imboccare i fori programmati per gli impianti

60 Check list chirurgico Inserzione innesto –Posizionare linnesto tramite il supporto nella botola –Attraverso i fori implantari con una pressella posizionare i fori dellinnesto in posizione di congruità –Tenere stabilmente fermo linnesto ed inserire il primo impianto attraverso il foro crestale sino ad ingaggiare linnesto –La preparazione del foro nellinnesto del primo impianto deve essere nella parte basale in appoggio con il seno mascellare con preparazione leggermente conica per un migliore ingaggio –Dopo aver stabilizzato linnesto con il primo impianto e verificato la congruità del secondo foro, finire la preparazione del secondo alveolo implantare con le frese chirurgiche finali

61 Check list chirurgico –Avvitare sino al termine i due impianti verificando la posizione dellinnesto che deve essere adesa alla base del seno mascellare Membrana e sutura –Modellare una membrana in collagene riassorbile secondo la forma della botola –Inserire stabilmente la membrana approfittando della gengiva aderente palatale per lancoraggio –Dopo aver verificato e preparato i tessuti gengivali suturare con continua e alcuni punti staccati di sicurezza

62 Osservazioni La preparazione dellinnesto può essere fatta poco prima dellintervento, questo facilita alcune operazioni di preparazione dello stesso in quanto potendolo bagnare con fisiologica diminuisce la sua durezza e la fase finale della preparazione dei fori diventa meno rischiosa rispetto ad eventuali fratture. Per quanto concerne la conservazione della membrana Shneideriana stante linnesto a blocco credo sia opportuna, nel malaugurato caso che linnesto si fratturasse durante linserzione degli impianti, potendo quindi proseguire lintervento con un grande rialzo del seno classico con materiale particolato evitando di dover suturare il Paziente senza aver portato a termine lintervento anche se in modo parziale

63 Il Valore del Sorriso

64 Grazie


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