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Giampaolo Perna & Giuseppe Guerriero Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Casa di Cura San Benedetto Menni, Albese con Cassano (Como) Centro Europeo.

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2 Giampaolo Perna & Giuseppe Guerriero Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Casa di Cura San Benedetto Menni, Albese con Cassano (Como) Centro Europeo per i Disturbi dAnsia ed Emotivi (Milano) Roma 7-8 Maggio 2011 Ansia-panico-fobie: aspetti psicopatologici e fisiopatologici

3 PAURA E PANICO: SINTOMI PRINCIPALI PAURAANSIA TACHICARDIA ATTACCO DI PANICO DISPNEA SUDORAZIONE TREMORI SENSAZIONE DI SOFFOCAMENTO Attivazione Asse IIS Non Attivazione Asse IIS

4 SOSTANZE PANICOGENICHE E ANSIOGENICHE SOSTANZE RESPIRATORIE (LATTATO, CO2) SOSTANZE STIMOLANTI (CAFFEINA, ADRENALINA) PANICO ANSIA / PAURA Sintomi Respiratori No Attivazione Stress Raramente panico nei soggetti sani

5 MARKERS DEL SISTEMA DI ALLARME DA SOFFOCAMENTO: IPERSENSIBILITA ALLA IPERCAPNIA INALAZIONE DI CO 2 RILASSAMENTO SONNO PROFONDO N-REM INFUSIONE DI LATTATO CICLO DI KREBS pCO 2 ATTACCO DI PANICO

6 MARKERS DEL SISTEMA DI ALLARME DA SOFFOCAMENTO: IPERSENSIBILITA ALLIPOSSIA INALAZIONE DI MISCELA IPOSSICA (12% PER 5 MINUTI) ATTACCO DI PANICO pO2 pO2

7 LA RESPIRAZIONE DURANTE GLI ATTACCHI DI PANICO Alcalosi Respiratoria Durante Alcuni Attacchi Alcalosi Respiratoria Durante Alcuni Attacchi Aumento del Volume Corrente Aumento del Volume Corrente LA RESPIRAZIONE NELLE FASI INTERCRITICHE Modalita Respiratoria Toracica Modalita Respiratoria Toracica Maggiore Variabilita Respiratoria Maggiore Variabilita Respiratoria Irregolarita Respiratorie durante il Sonno Irregolarita Respiratorie durante il Sonno

8 PANICO E BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE / ASMA ATTACCHIASMATICI FREQUENTESTIMOLAZIONECHEMOCETTORI VULNERABILITA FAMILIARE AL PANICO DISTURBO DI PANICO DISTURBI RESPIRATORI IN INFANZIA ED ASMA DISTURBO DI PANICO

9 ORMONI SESSUALI E PANICO GRAVIDANZA (II & III trimestre) PROGESTERONE POST-PARTUM FASE PRE-MESTRUALE + - ATTACCO DI PANICO CO2 CO2

10 LA SINDROME DA IPOVENTILAZIONE CONGENITA CENTRALE: ANTITESI DEL DISTURBO DI PANICO ? VEGLIA Assenza di risposta allipercapnia e allipossia Iposensibilita del sistema di allarme da soffocamento ? Apnea e morte se non risvegliati Respirazione OK SONNO

11 LA SINDROME DA IPOVENTILAZIONE CENTRALE CONGENITA: ANTITESI DEL DISTURBO DI PANICO ? Doxapram Assenza della sensazione di soffocamento Minore ansia da separazione e fobia sociale rispetto ai bambini sani o asmatici Imipramina Ventilazione

12 CHEMOCETTORI PERIFERICI E MONOSSIDO DI CARBONIO La teoria del falso allarme da soffocamento predice che chiunque soffochi deve sentire una sensazione di panico. Per quale motivo quindi soggetti che muoiono Per quale motivo quindi soggetti che muoiono soffocati dal monossido di carbonio non manifestano reazioni di panico !?

13 CHEMOCETTORI PERIFERICI E MONOSSIDO DI CARBONIO Il monossido di carbonio saboterebbe quindi il sistema di allarme. Dati preliminari sembrano indicare che piccole quantita di monossido di carbonio sarebbero in grado di bloccare il panico indotto da ipercapnia. CORPOCAROTIDEO SENSORE DEL SISTEMA DI ALLARME DA SOFFOCAMENTO MONOSSIDO DI CARBONIO NEUROTRASMETTITOREINIBITORIO

14 PANICO RESPIRATORIO E VULNERABILITA FAMILIARE PER DISTURBO DI PANICO SOGGETTI SANI CON FAMILIARITA POSITIVA PER DISTURBO DI PANICO IPERREATTIVITA ALLA CO2 PAZIENTI CON DP IPERREATTIVI RISCHIO FAMILIARE PER DISTURBO DI PANICO ABERRANTE SENSIBILITA FISIOLOGICA RESPIRATORIA PAZIENTI CON DP CON PREVALENTI SINTOMI RESPIRATORI

15 VARIABILITA DELLA FUNZIONALITA RESPIRATORIA IN BAMBINI, FIGLI DI PAZIENTI CON DISTURBO DI PANICO: ENTROPIA APPROSSIMATA DEI PARAMETRI RESPIRATORI CALCOLATA SU UN ARCO TEMPORALE DI 14 MINUTI * * * * * * Mann-Whitney: p<.0.5 (Perna et al, Arch Gen Psychiatry, 2002)

16 PANICO RESPIRATORIO: DISFUNZIONE DEL RITMO RESPIRATORIO ? NeuroniInspiratoriNeuroniEspiratori NeuroniInspiratori NeuroniEspiratori Normale Panico?

17 LA TEORIA DEL FALSO ALLARME DA SOFFOCAMENTO LA TEORIA DEL FALSO ALLARME DA SOFFOCAMENTO Sistema di Allarme da Soffocamento Sistema di Allarme Generale dello Stress StimoloRespiratorio ATTACCO DI PANICO ANSIAPAURA PericoloAspecifico

18 IL CONTINUUM PANICO-RESPIRATORIO Sindrome da IpoventilazioneCongenitaCentrale ApneeNotturneCentrali Normalita Disturbo di Panico Dispnea Funzionale Subcontinua

19 PANICO RESPIRATORIO: MODELLO INTEGRATO RESPIRAZIONE CERVELLO OMEOSTATICO Controllo Involontario (Tronco Encefalico) CERVELLO RAZIONALE Controllo Volontario (Corteccia Cerebrale) ATTACCHI DI PANICO SpontaneiCognitivi(Situazionali) CERVELLO EMOTIVO Controllo Emozionale (Amigdala/Sist.Limbico) Emotivi(Situazionali)

20 MARCIA NEUROANATOMICA DEL PANICO

21 Corteccia Cerebrale Sistema Limbico Aree CO 2 Sensibili Locus Coeruleus Nuclei del Rafe MidolloSpinale NerviCranici Cassa Toracica e Organi Periferici CorpiCarotidei Amigdala CO 2 o Stimolivari Cervello Razionale Cervello Emotivo Cervello Omeostatico

22 Corteccia Cerebrale Aree CO 2 Sensibili Locus Coeruleus Nuclei del Rafe MidolloSpinale NerviCranici Cassa Toracica e Organi Periferici CorpiCarotidei CO 2 o Stimolivari Cervello Razionale Cervello Emotivo Cervello Omeostatico Sistema Limbico Amigdala

23 Corteccia Cerebrale Sistema Limbico Aree CO 2 Sensibili Locus Coeruleus Nuclei del Rafe MidolloSpinale NerviCranici Cassa Toracica e Organi Periferici CorpiCarotidei Amigdala CO 2 o Stimolivari Cervello Razionale Cervello Emotivo Cervello Omeostatico Panico SudorazioneCapogirietc..... DispneaTachicardiaVampate Fame dAria Sensazione di Soffocamento

24 Corteccia Cerebrale Aree CO 2 Sensibili Locus Coeruleus Nuclei del Rafe MidolloSpinale NerviCranici Cassa Toracica e Organi Periferici CorpiCarotidei Cervello Razionale Cervello Emotivo Cervello Omeostatico CO 2 o Stimolivari Ansia Anticipatoria EvitamentoFobico Sistema Limbico Amigdala

25 DISTURBI DANSIA: MODELLI EZIOPATOGENETICI

26 DISTURBI DANSIA Disturbo di Panico Agorafobia Agorafobia FobiaSociale Fobiespecifiche DisturbodAnsiaGeneralizzato DisturboPost-Traumatico da Stress DisturboOssessivoCompulsivo Disturbi Qualitativamente Distinti? Modelli Eziopatogenetici Diversi? Disturbo da Stress acuto

27 PANICO Iperreattivita agli stimoli potenzialmente pericolosi ANSIA I PRINCIPI ORGANIZZATORI PAURA Reazione di paura verso uno stimolo specifico Fenomeno improvviso / inaspettato

28 LE FOBIE SPECIFICHE PAURAESAGERATAIMMOTIVATA

29 IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

30 LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA STIMOLOCONDIZIONATO GRAFFIO /MORSO STIMOLOINCONDIZIONATO DOLORE PAURA PAURA STIMOLOCONDIZIONATO REAZIONE PSICOFISICA PSICOFISICA RISPOSTACONDIZIONATA PAURA

31 LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA Perché molti pazienti non ricordano lesperienza negativa che precederebbe la fobia? Perché non tutti i soggetti che hanno unesperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ? Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche ? Perché le fobie sono resistenti allestinzione ? ?

32 Esperienza negativa stressante Risposta neuroendocrina allo stress MemoriaEmotivaImplicita MemoriaRazionaleEsplicita Condizionamento emotivo implicito

33 LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche? Perché molti pazienti non ricordano lesperienza negativa che precederebbe la fobia? Perché non tutti i soggetti che hanno unesperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ? Perché le fobie sono resistenti allestinzione ? ?

34 Non pericoloso per la sopravvivenza Pericoloso predisposizione evolutiva al condizionamento verso stimoli predisposizione evolutiva al condizionamento verso stimoli potenzialmente dannosi Attivazione preferenziale / facilitata di circuiti neuronali predisposti Attivazione preferenziale / facilitata di circuiti neuronali predisposti AMIGDALA

35 LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA Perché le fobie sono resistenti allestinzione? Perché molti pazienti non ricordano lesperienza negativa che precederebbe la fobia? Perché non tutti i soggetti che hanno unesperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ? Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche ? ?

36 Stimoli essenziali per la sopravvivenza della specie / individuo Necessità che lo stimolo predisposto continui a essere riconosciuto come pericoloso La memoria emotiva non si cancella Cortecciaprefrontale AMIGDALA Estinzione

37 LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA Perché non tutti i soggetti che hanno unesperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ? Perché molti pazienti non ricordano lesperienza negativa che precederebbe la fobia? Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche ? Perché le fobie sono resistenti allestinzione? ?

38 Esperienza negativa con uno stimolo FobiaSpecifica Genetici Costituzionali Ambientali Precedenti esperienze positive con stimolo dirette indirette / apprese Fattori predisponentiFattori protettivi

39 LA FOBIA SOCIALE

40 IL MODELLO DEI COMPORTAMENTI EMOTIVI IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

41 LA FOBIA SOCIALE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA STIMOLOCONDIZIONATO REAZIONECONDIZIONATA

42 LA FOBIA SOCIALE: IL MODELLO DEI COMPORTAMENTI EMOTIVI INTERAZIONE AFFILIAZIONE SOCIALE SCENARI COMPLESSI Corteccia Orbitofrontale PIANIFICAZIONE COMPORTAMENTI DECISIONI / PROGRAMMAZIONE FUTURA nelle situazioni di interazione sociale

43 LA FOBIA SOCIALE: LA VISIONE DIMENSIONALE Suscettibilità allo sviluppo di risposte ansiose a stimoli esterni socialiEreditarietà Eventi precoci stressanti COMPORTAMENTOINIBITO/TIMIDEZZA Modelliparentali ECCESSIVA ANSIA SOCIALE TENDENZA ALLEVITAMENTO Rinforzi Ambientali FOBIA SOCIALE

44 LA FOBIA SOCIALE: LA VISIONE CATEGORIALE Entità qualitativamente distinte FOBIA SOCIALE TIMIDEZZA DISTURBO DI EVITAMENTO DI PERSONALITA INIBIZIONE COMPORTAMENTALE Specifica Generalizzata

45 TRAUMA IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

46 IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS IL MODELLO DELLASSE HPA IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

47 IL MODELLO DELL ANOMALA MODULAZIONE DELLASSE HPA DIMINUITAEFFICIENZA ASSE HPA ASSE HPA ANOMALA MODULAZIONE DELLA RISPOSTA ALL EVENTO ANOMALA MODULAZIONE DELLA RISPOSTA ALL EVENTO MANCATO RIPRISTINO CONDIZIONE PRE-TRAUMA Iperarousal Anomalo consolidamento Anomalo consolidamento ricordi del trauma REAZIONI A CASCATA PTSD TRAUMA

48 IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA TRAUMA = STIMOLO INCONDIZIONATO PAURA ORRORE IMPOTENZA RISPOSTA INCONDIZIONATA STIMOLI ESTERNI / INTERNI COLLEGATI AL TRAUMA = STIMOLI CONDIZIONATI RISPOSTA CONDIZIONATA PAURA REAZIONE PSICOFISICA CIRCUITO DELLA MEMORIA EMOTIVA

49 TERAPIA DEI DISTURBI DANSIA: DALLA PRATICA CLINICA AL MECCANISMO DAZIONE

50 PAROXETINA RICCARDO PIETRA OK KOANSIOSI ?

51 DISTURBIANSIOSI IMIPRAMINA DISTURBO DI PANICOANSIAGENERALIZZATA (Klein & Fink 1962) 1962

52 ALPRAZOLAMIMIPRAMINA DISTURBO DI PANICO PANICO NON RESPIRATORIOPANICORESPIRATORIO (Briggs et al 1993) HT, NA, ACH GABA

53 INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA 5-HT: UNO PER TUTTI, TUTTI PER UNO ?

54 SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO: RISP - = Riduzione della PASS 50% EFFETTO VALUTATO DOPO 1 MESE DI TRATTAMENTO

55 SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO: ATTACCHI DI PANICO RISP - = Riduzione del punteggio 50% EFFETTO VALUTATO DOPO 1 MESE DI TRATTAMENTO

56 SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO: ANSIA ANTICIPATORIA RISP - = Riduzione del punteggio 50% EFFETTO VALUTATO DOPO 1 MESE DI TRATTAMENTO

57 SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO: AGORAFOBIA RISP - = Riduzione del punteggio 50% EFFETTO VALUTATO DOPO 1 MESE DI TRATTAMENTO

58 SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO: PROFILI BIOCHIMICI DIFFERENZIALI ? ParoxetinaSertralina ATTACCHI DI PANICO 5-HT + Ach Sertralina AGORAFOBIA AGORAFOBIA 5-HT + DA CitalopramParoxetina ANSIA ANTICIPATORIA ANSIA ANTICIPATORIA5-HT

59 MOLECOLE CON PROPRIETA ANTI-PANICO E SISTEMA RESPIRATORIO

60 Ipersensibilita Ipersensibilita NormosensibilitaMolecole Anti-panico Anti-panico Sensibilita alla CO 2 giorno 0 giorno 7 SENSIBILITA ALLA CO 2 E MOLECOLE ANTI-PANICO (Bertani et al 1997; Perna et al 1997)

61 PRINCIPALI SISTEMI NEUROTRASMETTITORIALI MODULATI DALLE MOLECOLE ANTI-PANICO SISTEMA SEROTONINERGICO SISTEMA SEROTONINERGICO SISTEMA NORADRENERGICO SISTEMA NORADRENERGICO SISTEMA GABAERGICO SISTEMA GABAERGICO SISTEMA COLINERGICO SISTEMA COLINERGICO

62 SISTEMA SEROTONINERGICO E CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE SISTEMA SEROTONINERGICO E CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE Ipercapnia Utilizzazione 5-HT nel SNC Sistema 5-HT Risposta Ventilatoria alla CO 2 Nuclei del rafe ChemocettoriRespiratori 5-HT MotoneuroneFrenico

63 SISTEMA NORADRENERGICO E CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE Noradrenalina Risposta Ventilatoria alla CO 2 Locus Coeruleus & Neuroni NA del tronco ChemocettoriRespiratori

64 SISTEMA COLINERGICO E CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE SISTEMA GABAERGICO E CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE Acetilcolina Agonisti Muscatinici Chemocettoricentrali Ipercapnia Funzionalita Sistema Recettoriale GABA

65 PANICO RESPIRATORIO: MODELLO INTEGRATO RESPIRAZIONE CERVELLO OMEOSTATICO Controllo Involontario (Tronco Encefalico) CERVELLO RAZIONALE Controllo Volontario (Corteccia Cerebrale) Terapia Farmacologica Farmacologica Terapia Cognitivo- Comportamentale ATTACCHI DI PANICO SpontaneiCognitivi CERVELLO EMOTIVO Controllo Emozionale (Amigdala/Sist.Limbico) Emotivi


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