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Monitoraggio del benessere fetale Prof. M.Fichera.

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Presentazione sul tema: "Monitoraggio del benessere fetale Prof. M.Fichera."— Transcript della presentazione:

1 Monitoraggio del benessere fetale Prof. M.Fichera

2 Monitoraggio biofisico fetale Le modalità per stabilire se il feto presenta o meno le segni di sofferenza si fondono su: Ripetuti rilievi ecografici e flussimetrici Cardiotocografia ante-partum Conteggio dei movimenti attivi fetali Valutazione di alcuni indicatori biochimici nel sangue e nelle urine materne (indici di funzionalità feto- placentare: hCG, hLP, progesterone ed estrogeni) Valutazione di alcuni indicatori biochimici della maturità fetale nel L.A. prelevato mediante amniocentesi

3 Monitoraggio biofisico fetale Profilo biofisico e comportamentale del feto. È attuabile grazie ad un controllo ecografico seriato nel 3° trimestre di gravidanza. I parametri che compongono questo profilo sono: I movimenti respiratori fetali (FBM) Movimenti corporei fetali (FM) Tono fetale (FT) Movimenti oculari fetali intermittenti (FEM) Volume del liquido amniotico (AFV o AFI) Grado di maturità placentare

4 monitoraggio biofisico fetale I movimenti respiratori fetali (FBM): I movimenti respiratori fetali (FBM): un feto in condizioni normali presenta almeno un episodio di respiro della durata di 30 sec. durante unosservazione di 30 min Movimenti corporei fetali (FM): Movimenti corporei fetali (FM): almeno un episodio di apertura e chiusura della mano, persistenza della mano chiusa a pugno o almeno 3 movimenti degli arti o del corpo fetale. Tono fetale (FT): Tono fetale (FT): è normale latteggiamento in flessione degli arti superiori e della testa ed almeno un movimento di estensione e ritorno in flessione

5 monitoraggio biofisico fetale Movimenti oculari fetali intermittenti (FEM): Movimenti oculari fetali intermittenti (FEM): sono presenti durante la veglia ed il sonno profondo, assenti nelle fasi di sonno quieto. Sono sintomo di una buona maturazione del sistema nervoso centrale. Volume del liquido amniotico (AFV o AFI) Grado di maturità placentare

6 monitoraggio biofisico fetale Il valore clinico del profilo biofisico e comportamentale del feto e la sua accuratezza nel prevedere lo stato di sofferenza fetale non sono assoluti, ma aumentano se a questa procedura si associano anche: Conteggio dei movimenti fetali attivi Cardiotocografia ante-partum (Non stress test)

7 monitoraggio biofisico fetale Conteggio dei movimenti fetali attivi Con questa metodica non si vanno a ricercare i movimenti fetali tramite lesame ecografico, ma si basa sul conteggio dei movimenti fetali percepiti dalla madre. dopo la 30° settimana è considerato allarmante un reperto <10 movimenti fetali in 12 ore La frequenza media di questi movimenti si riduce nelle ultime 10 settimane: dopo la 30° settimana è considerato allarmante un reperto <10 movimenti fetali in 12 ore. preavviso di morte fetale lassenza di movimenti nellarco di 12 ore Si considera preavviso di morte fetale lassenza di movimenti nellarco di 12 ore.

8 monitoraggio biofisico fetale Conteggio dei movimenti fetali attivi Vi sono molti sistemi per la valutazione dei movimenti fetali, il più utilizzato è la scheda di Cardiff nella quale la gestante dovrà segnare a partire dalle ore 9 del mattino i primi 10 movimenti fetali che riesce a percepire. Se entro le ore 21 la gestante non segnala i 10 movimenti è opportuno che contatti il medico per essere sottoposta ad ulteriori accertamenti, in particolare un non-stress test.

9 monitoraggio biofisico fetale Conteggio dei movimenti fetali attivi

10 Ecografia Essa consente, mediante diversi dati biometrici di valutare laccrescimento del feto. Tutte le biometrie vanno ovviamente correlate a curve di accrescimento in funzione della settimana gestazionale. (Si utilizzano normalmente come limiti, il decimo ed il novantesimo percentile.)

11 Ecografia Diametro Biparietale (DBP) E stato il primo parametro biometrico proposto ed è tuttora uno dei più utilizzati. lampiezza massima della scatola cranica a livello dei punti più sporgenti delle ossa parietali Esso misura lampiezza massima della scatola cranica a livello dei punti più sporgenti delle ossa parietali.

12 Ecografia Diametro Biparietale (DBP) E realizzabile dalla settimana; la curva del diametro biparietale cresce linearmente fino alla 34 settimana, poi presenta una flessione fisiologica. Viene utilizzato sia per valutare lepoca gestazionale, sia per monitorare la crescita fetale e riconoscerne even- tuali alterazioni.

13 Ecografia Diametro occipitofrontale (DOF) In caso di DBP inferiore alla norma, il rapporto DBP/DOF permette di differenziare una dolico-cefalia (Rapporto inferiore a 0,75) da una riduzione globale dei diametri cefalici, nei quali tale rapporto risulta normale (tra 0,85 e 0,75).

14 Ecografia La circonferenza cranica Per ovviare ai problemi di misura del DBP in funzione della forma del cranio, la tecnica più corretta è quella di misurare la circon- ferenza cranica. Analogamente al DBP anche la CC presenta un progressivo incre- mento con il procedere della gra- vidanza con un modico rallenta- mento in prossimità del termine. È più indipendente dalla va- riabilità della forma del cranio e per questo, più attendibile del DBP per la stima dellepoca gestazionale e la valutazione dell accrescimento fetale.

15 Ecografia

16 Ecografia Biometria del tronco Le prime misure sono state effettuate a livello toracico, ma il piano di scansione è difficile da standardizzare ed interessa organi poco sensibili alle variazioni del peso fetale. Oggi si utilizzano esclusivamente le misure addominali.

17 Ecografia Biometria delladdome fetale Una corretta valutazione biometrica delladdome fetale trova indicazioni per la stima del peso e la valutazione della simmetria dello sviluppo fetale in correlazione con laccre- scimento dellestremo cefalico. Il piano di scansione ideale è su un piano trasversale perpendicolare alla colonna vertebrale Il piano di scansione ideale è su un piano trasversale perpendicolare alla colonna vertebrale allaltezza del ramo di comunicazione portale che deriva dalla vena ombelicale.

18 Ecografia La circonferenza addominale Permette di evitare gli errori dovuti alla posizione fetale. I valori normali sono nettamente inferiori a quelli del DBP allinizio della gravidanza, mentre poi si equivalgono, per superarli infine durante il terzo trimestre I valori normali sono nettamente inferiori a quelli del DBP allinizio della gravidanza, mentre poi si equivalgono, per superarli infine durante il terzo trimestre. La crescita maggiore si verifica intorno alla 32a settimana.

19 Ecografia La circonferenza addominale Per monitorare lo sviluppo e la crescita del feto è stata da Campbell introdotta la valutazione del rapporto CC/CA. Durante il secondo trimestre tale rapporto è >1 per il maggiore sviluppo della sezione cefalica. Durante il terzo trimestre tale rapporto inizia a diminuire per laumento dei tessuti molli sottocutanei addominali ed il relativo incremento degli organi splancnici. Tra la 32° e la 35° settimana i due valori sono pressochè uguali. Dopo la 35° avviene linversione del rapporto,che rimane <1 fino a termine di gravidanza.

20 Diagnosi strumentale del IUGR Ecografia

21 Ecografia

22 Ecografia

23 Ecografia Biometria degli arti La misura del femore è utile per riconoscere le anomalie della crescita fetale. mazza da golf. Il femore è riconoscibile in quanto struttura ipereco- gena ed ha prima della 25° settimana un aspetto li- neare, dopo tale epoca assume un aspetto a mazza da golf.

24 Ecografia Biometria degli arti E utile valutare anche le altre strutture ossee ed in particolare, le ossa lunghe (omero) per escludere alcune displasie ossee. Prima della 22° settimana la lunghezza dellomero corri- sponde allincirca a quella del femore, ma con il progredire della gravidanza quella del femore diventa relativamen- te maggiore.

25 Ecografia

26 Ecografia Misure degli annessi fetali Lo spessore della placenta aumenta durante tutta la gravidanza fino alla 37 settimana e Grannum ne ha descritto dei gradi di senescenza fisiologica. Una senescenza avanzata viene spesso osservata nella S.F.C.

27 Ecografia

28 Ecografia Liquido Amniotico Il volume del L.A. può essere valutato ecograficamente mediante la misura dello spessore della falda più grande, o mediante la valutazione dell AFI (amniotic fluid index) che si ottiene dividendo il contenuto uterino in 4 quadranti e sommando le misurazioni delle tasche di L.A. di ciascun quadrante.

29 Ecografia Liquido Amniotico Il valore normale dell AFI è compreso tra 5 e 20. Se il valore è <5 si parla di oligoamnios, mentre in caso di poliamnios si hanno valori superiori a 20.

30 Determinazione ecografica esatta delletà gestazionale Un anomalia nello sviluppo intrauterino può essere interpretata correttamente solo se si ha lesatta conoscenza delletà gestazionale. lecografia a condizione che essa sia effettuata prima della 22° settimana di amenorrea Quando esiste un dubbio sulla data dinizio della gravidanza, lecografia può fornire una valutazione precisa, a condizione che essa sia effettuata prima della 22° settimana di amenorrea.

31 Fino a 12 settimane Fino a 12 settimane di amenorrea la misura del CRL dellembrione permette una determinazione con margine derrore di più o meno 4 giorni. Tra la 12 e la 22 settimana Tra la 12 e la 22 settimana di amenorrea il margine di errore sale a più o meno 7 giorni valutando sia il DBP, sia la lunghezza del femore. Determinazione ecografica esatta delletà gestazionale

32 Superata questepoca linfluenza ambientale sulla crescita intrauterina e la dispersione dei valori normali non consente più di determinare letà gestazionale. due misurazionidel DBP fatte a 15 gg. di distanza permettono di valutare un rallentamento della crescita comparandola ad una curva normale Tuttavia due misurazioni del DBP fatte a 15 gg. di distanza permettono di valutare un rallentamento della crescita comparandola ad una curva normale. Se linclinazione delle due curve è identica si può calcolare unetà ecografica presunta che non è precisa ma è in pratica utile. Mentre se la curva rallenta si può dedurre che esiste un IUGR ma in tal caso la stima delletà gestazionale e più imprecisa. Determinazione ecografica esatta delletà gestazionale

33 Differenti tipi di IUGR biometria ecografical80% ritardi di crescita La biometria ecografica permette di individuare l80% circa dei ritardi di crescita, essa consente inoltre la valutazione del tipo di ipotrofia e consente di sorvegliare levoluzione della stessa. DBP DATfemore Per effettuare questa diagnosi la misurazione del DBP è insufficiente ed occorre effettuare contemporanea- mente la misura del DAT e del femore. due tipi di IUGR Si può schematicamente considerare che esistono due tipi di IUGR con caratteristiche ecografiche differenti, e diversi meccanismi fisiopatologici alla base.

34 Applicazione dellecografia al depistage dellIUGR Differenti tipi di IUGR ¤Ipotrofia disarmonica o asimmetrica ¤Ipotrofia simmetrica o globale

35 Applicazione dellecografia al depistage dellIUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia disarmonica o asimmetrica E la più frequente e si verifica nel corso del terzo trimestre di gravidanza. Mentre la crescita del DBP continua, la crescita del DAT si riduce, determinando valori inferiori al 10° percentile Mentre la crescita del DBP continua, la crescita del DAT si riduce, determinando valori inferiori al 10° percentile. Questa alterazione del DAT si manifesta talvolta alla 28° settimana, ma spesso più tardivamente. Nei casi più gravi vi è arresto di crescita del DAT o anche la regressione Nei casi più gravi vi è arresto di crescita del DAT o anche la regressione. Si tratta in tal caso di un reale dimagramento intrauterino che in genere prelude ad una morte imminente.

36 Applicazione dellecografia al depistage dellIUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia simmetrica o globale si manifesta precocemente nella seconda parte del secondo trimestre (24 –28 settimane). E la meno frequente e si manifesta precocemente nella seconda parte del secondo trimestre (24 –28 settimane). Il diametro biparietale ed il diametro addominale trasverso sono interessati in modo progressivo e simultaneo ed entrambi si riducono sotto il 10° percentile Il diametro biparietale ed il diametro addominale trasverso sono interessati in modo progressivo e simultaneo ed entrambi si riducono sotto il 10° percentile.

37 Applicazione dellecografia al depistage dellIUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia simmetrica o globale Lipotrofia simmetrica esprime probabilmente un potenziale di crescita ridotta per diminuzione del numero delle cellule fetali Lipotrofia simmetrica esprime probabilmente un potenziale di crescita ridotta per diminuzione del numero delle cellule fetali. La gran parte dei ritardi di crescita di questo tipo è rappresentata da feti sani ma geneticamete piccoli. La curva di accrescimento del DBP del DAT e del femore sono normali La gran parte dei ritardi di crescita di questo tipo è rappresentata da feti sani ma geneticamete piccoli. La curva di accrescimento del DBP del DAT e del femore sono normali.

38 Applicazione dellecografia al depistage dellIUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia simmetrica o globale Più raramente i ritardi di crescita simmetrici riguardano feti con malformazioni congenite od anomalie cromosomiche Più raramente i ritardi di crescita simmetrici riguardano feti con malformazioni congenite od anomalie cromosomiche. In questi casi la curva di crescita delle differenti biometrie sarà variabile, normale o rallentata. Alcune ipertensioni gravi, preesistenti alla gravidanza possono ugualmente agire molto precocemente sulla crescita fetale. In questi casi la curva di crescita dei diametri fetali si discosterà sempre di più dalla curva normale come espressione di sofferenza fetale cronica.

39 Applicazione dellecografia al depistage dellIUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia simmetrica o globale insufficienza placentare cronica Lipotrofia simmetrica può, infine, essere dovuta ad insufficienza placentare cronica. Ma accanto a queste due varianti di curva di accrescimento riscontrate si possono osservare, più raramente altre 2 forme: 1. Riduzione isolata 2. Lipotrofia clinica

40 Applicazione dellecografia al depistage dellIUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia simmetrica o globale ¤ Riduzione isolata della curva del DBP, con una crescita normale del DAT, fenomeno che si osserva nel corso del terzo trimestre e non si tratta di ipotrofia, ma semplicemente di un feto con testa piccola. ¤ Lipotrofia clinica con biometria normale, eventualità che va necessariamente riconosciuta. Alcuni feti hanno diametro biparietale ed addominale trasverso normali, essendo purtuttavia di piccolo volume.

41 Applicazione dellecografia al depistage dellIUGR Differenti tipi di IUGR

42 Applicazione dellecografia al depistage dellIUGR Stima ecografica del peso fetale La valutazione approssimativa del peso fetale in utero costituisce un elemento essenziale nella decisione di estrazione prematura di un feto in caso di sofferenza cronica. Questa valutazione può essere effettuata in modo soggettivo con lesame clinico o utilizzando formule matematiche prestabilite partendo dalla biometria ecografica. Le formule proposte sono numerose.

43 Applicazione dellecografia al depistage dellIUGR Stima ecografica del peso fetale metodo più conosciuto Il metodo più conosciuto è quello di Hansmann che realizza un monogramma partendo dal DBP e dal DAT. Qualunque sia il peso, al massimo lerrore non supera il 10%.

44 Applicazione dellecografia al depistage dellIUGR Stima ecografica del peso fetale Altra formula Altra formula è quella di De Mangon e Benis che, utilizzando i più comuni parametri, pongono una semplice formula: (47,33 x DAT)+(39,70 x femore) – 4155 = peso in gr Altre formule sono state proposte, ma nessuna mette al riparo da errori gravi soprattutto nei casi estremi.

45 La flussimetria

46 Lo studio del sistema cardiocircolatorio fetale si basa sulla valutazione di diversi parametri derivati dallapplicazione del sistema Doppler e basati sulle velocità del flusso ematico. Questi parametri sono calcolati a partire dalla valutazione di: Velocità massima sistolica (S) Velocità massima sistolica (S) Velocità telediastolica (D) Velocità telediastolica (D) Velocità media (M) Velocità media (M)

47 La flussimetria Larteria ombelicale: Lo studio del flusso ematico a questo livello permette di valutare lo stato della circolazione feto-placentare. aumento delle onde velocimetriche secondario a diminuzione, assenza o inversione del flusso telediastolico Nei feti con IUGR si osserva un aumento delle onde velocimetriche secondario a diminuzione, assenza o inversione del flusso telediastolico. segno di unaumentata impedenza vascolare placentare Queste modificazioni sono segno di unaumentata impedenza vascolare placentare.

48 La flussimetria Larteria ombelicale

49 La flussimetria LAorta: Modificazioni del flusso ematico a questo livello riflettono alterazioni a livello di: Gittata cardiaca Resistenze periferiche fetali Resistenze placentari Combinazione di tutti questi fattori riduzione del PI associato a flussi telediastolici assenti o invertiti Nei feti con IUGR si osserva una riduzione del PI associato a flussi telediastolici assenti o invertiti, questo si traduce in una notevole riduzione del flusso diretto al distretto splancnico e si associa ad unelevata incidenza di complicazioni neonatali.

50 La flussimetria LAorta

51 LArteria renale: PI aumentato proporzionale alla severità dellipossiemia fetale ed inversamente proporzionale al volume del liquido amniotico Nei feti con IUGR si osserva un PI aumentato, questo fenomeno è direttamente proporzionale alla severità dellipossiemia fetale ed inversamente proporzionale al volume del liquido amniotico.

52 La flussimetria La circolazione cerebrale: PI ridotto a livello dellarteria cerebrale media risposta vasomotoria (vasodilatazione che si realizza durante il brain spring Nei feti con IUGR si osserva un PI ridotto a livello dellarteria cerebrale media; questa modificazione è secondaria ad una risposta vasomotoria (vasodilatazione che si realizza durante il brain spring (centralizzazione del circolo).

53 Cardiotocografia

54 Analisi del tracciato Teoricamente il tracciato si studia con metodo analitico mediante una segmentazione del tracciato. La segmentazione identifica differenti parti separate da barre verticali. In tal modo si separerannole parti relative alla frequenza di bon da quelli relativi alle accelerazioni ed alle decelerazioni

55 Frequenza di base E la frequenza cardiaca media al di fuori delle accelerazioni e decelerazioni. Si considera normale la frequenza compresa tra i 120 e i 160 b.p.m. Utilizzando la definizione abituale si distinguono le bradicardie gravi, al di sotto di 100 b.p.m. Le bradicardie moderate sono sovente fisiologiche: tra le 2 e le 4 del mattino il 12% di tracciati hanno una frequenza di base inferiore a 120 bpm.

56 Le tachicardie sono gravi quando superano i 180 bpm. Brachicardia e tachicardia costituiscono variazione di lunga durata del ritmo cardiaco di base. Esse durano da molti minuti a molte ore. Non devono essere confuse, sul piano terminologico nè con le accelerazioni,nè con le decelerazioni

57 La frequenza cardiaca di base mostra delle oscillazioni che caratterizzano la sua variabilità a medio termine. Vanno valutate lampiezza ed il numero delle oscillazioni in finestre da 1m. Lampiezza delle oscillazioni è definita come la differenza esistente tra la frequenza massima e la frequenza minima nel minuto considerato. Questa ampiezza è abbastanza stabile in un segmento.Lampiezza delle oscillazioni permette di definire -un tracciato piatto o silente 5 b.p.m. -un tracciato oscillatorio ristretto 6-9 b.p.m. -un tracciato normale b.p.m. -un tracciato saltatoio >25 b.p.m.

58 Il numero delle oscillazioni è stato studiato soprattutto da Hammachen tre metodi sono stati proposti per calcolare questo numero -i passaggi a zero -il numero dei cicli propriamente detti -i punti di ritorno Va notato che se si osservano più di 18 oscillazioni si tratta di artefatto tecnico (Litter) causato da un problema tecnico dellapparecchio.

59 Accelerazioni Vengono valutate per lampiezza, la durata ed il contesto nel quale appaiono. Si considera accelerazione una variazione delle F.C.F. quella variazione che ha unampiezza di almeno 15bpm e dura almeno 15. Questa durata e questa ampiezza sono abitualmente calcolate a partire dalla linea di base. Occorre notare che alcuni AA. La calcolano a partire dal limite superiore della banda della frequenza media. Il ritorno alla frequenza normale dopo accelerazione può essere difficile da valutare poiché spesso ad una accelerazione segue una decelerazione. Le accelerazioni possono verificarsi spontaneamente ma sono più spesso associate a movimenti fetali od a contrazioni uterine.

60 Decelerazioni Come per le accelerazioni esse sono caratterizzate dalla loro ampiezza, durata e dal contesto nel quale si verificano. Per essere considerate come decelerazioni il rallentamento della requenza cardiaca di base deve deviare più di 15m ed avere unampiezza di almeno 15 b.p.m. Le decelerazioni con una durata inferiore a 15 sono state definite dip 0 da Hommachen e Spikes da Caldepro-Borcia

61 Decelerazioni Si è visto sopra che una decelerazione può seguire unaccelerazione similmente unaccelerazione può seguire una decelerazione. Un tipo particolare di accelerazione che segue una decelerazione è lOVERSHOT LOvershot è caratterizzato da un aspetto liscio, sereno ed il suo significato è discusso ma si osserva spesso in casi di ipertrofia severa o di anemia fetale per aloimmunizzazione Rh.

62 Decelerazioni Le decelerazioni avvengono sovente in occasione di una contrazione uterina e se essa è sincrona (decelerazione precoce) ma tardiva has un significato prognostico negativo.

63 Interpretazione del tracciato. La reattività del traccaito si valuta da numero di accelerazioni registrate in un periodo di tempo predefinito.Tutti gli AA. concordano nel sottolineare limportanza della reattività come espressione del benessere fetale. Tuttavia la definizione di variabilità normale variano secondo gli studi,

64 Le divergenze si basano nel numero delle accelerazioni richieste per potere affermare che un tracciato è reattivo e per la durata della registrazione durante la quale il conteggio deve essere effettuato (da 15 a 30). Infine alcuni AA. considerano tutte le accelerazioni mentra altri solamente le accelerazioni in rapporto con i movimenti fetali (percepiti o regostrato). Interpretazione del tracciato.

65 Lo studio della reattività si integra a quella della F C di base ed a quella delle oscillazioni. (Es. Flynn e Kelly considerano normale un tracciato con frequenza compresa tra 120 e 140 con varianza tra 5 e 20 b.p.m.) Interpretazione del tracciato.


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