Gianluigi Pilu Gianluigi.pilu@unibo.it Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177 Lezione 10: Il parto prematuro.

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1 Gianluigi Pilu Gianluigi.pilu@unibo.it
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Clinica Ostetrica e Ginecologica Lezione 10: Il parto prematuro e la rottura prematura delle membrane Gianluigi Pilu

2 Capacità di vita autonoma
INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA Capacità di vita autonoma MORTE INTRAUTERINA morte neonatale ABORTO PARTO PREMATURO sopravvivenza

3 Definizione di parto prematuro
Interruzione della gravidanza dopo la capacità di vita autonoma (23 settimane) e prima di 37 settimane Spontaneo / provocato

4 Epoca gestazionale al parto
42 settimane 37 settimane 10% 85% 5%

5 Conseguenze del parto prematuro
Emorragia cerebrale Enterocolite necrotizzante Insufficienza respiratoria retinopatia

6 Conseguenze del parto prematuro
Deficit surfattante polmonare: insufficienza respiratoria Instabilità cardiocircolatoria/fragilità tessuti cerebrali: emorragia cerebrale, leucomalacia periventricolare Ischemia/infezioni: enterocolite necrotizzante Ventilazione con ossigeno: retinopatia dei prematuri Persistenza circolazione fetale

7 Morbilità in rapporto all’epoca di parto n = 20680 (1982-1986) Robertson, AJOG 166:1692, 1992
34 settimane

8 Sopravvivenza in funzione dell’epoca di parto Emilia-Romagna 1994-6
settimane

9 Classificazione della prematurità

10 Frequenza relativa della prematurità
EPOCA DI PARTO % > 37 settimane 90 32-36 8,3 < 32 1,7

11 1 2 3a 3b D e c i u a E A d r b P g O x M y o f i l a m e n t L C K s
+ s 3b

12 Eziologia del parto prematuro
Le cause sono numerose e molto eterogenee Con modalità diverse, confluiscono in una via terminale comune, la attivazione della decidua con produzione di prostaglandine, contrazioni e dilatazione cervicale

13 Eziologia del parto prematuro (spontaneo)

14 Contenuto (feto, annessi)
Sacco (utero) Chiusura (cervice)

15 ? Incontinenza cervice infezioni Malformazioni uterine fibromi
Gemelli Polidramnios Troppo contenuto ? Incontinenza cervice infezioni Malformazioni uterine fibromi Sacco piccolo Chiusura inefficace

16 Agenti del parto prematuro
esempio Primi mediatori Stress materno-fetale IUGR CRH estrogeni Infiammazione infezione citochine Emorragia deciduale DIPNI trombina Sovradistensione gemelli Azione meccanica

17 Infezione fetale Infezione materna Attivazione decidua Batteri in vagina

18 Infezioni e parto prematuro
L’infezione proviene per via ascendente dalla vagina, per via ematica o transaamniotica (amniocentesi, CVS) I batteri colonizzano la decidua/cavità amniotica, indeboliscono le membrane e attivano la produzione di prostagladine, iniziando il travaglio di parto Infezioni fetali e materne sono frequenti

19 Parto prematuro: terapia
Tocolitici Magnesio solfato Beta-mimetici (ritrodrina) Antiprostaglandinici (indometacina) Calcio-antagonisi (nifedipina) Inibitori ossitocina (atosiban) Steroidi

20 Efficacia dei tocolitici
Tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e ritardano il parto di ore Magnesio solfato, beta-mimetici e antiprostaglandinici hanno effetti collaterali potenzialmente severi per madre o feto In molti paesi gli inibitori della ossitocina (atosiban), che sono privi di effetti collaterali di rilievo, sono diventati il farmaco di prima scelta

21 Steroidi per la prevenzione delle complicazioni fetali
L’insufficienza respiratoria dei prematuri (malattia delle membrabne ialine) alla produzione di surfattante da parte degli amniociti Betametasone somministrato > 24 ore prima del parto tra 28 e 34 settimane aumenta la produzione di surfattante e riduce: distress respiratorio 50% emorragie cerebrali

22 Antibiotici per la prevenzione delle infezioni fetali
La somministrazione di antibiotici non riduce il rischio di parto prematuro né lo pospone in misura significativa Riduce la frequenza delle infezioni neonatali

23 Prevenzione del parto prematuro
Riduzione attività lavorativa nelle categorie a rischio Cerchiaggio cervicale Progesterone parenterale/vaginale

24 Cerchiaggio cervicale secondo Shirodkar

25 Progesterone e parto prematuro
La somministrazone di progesterone per via parenterale o vaginale riduce il rischio di parto prematuro in alcune categorie di pazienti a rischio Pazienti con precedenti parti prematuri Pazienti con modificazioni precoci della cervice

26 Parto prematuro spontaneo: sintesi
Definizione: parto < 37 settimane Frequenza: 10% dei parti (< 32 settimane 2%) Eziologia: eterogenea: idiopatico, infezioni, gravidanze multiple, polidramnios, anomalie uterine, altre Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici Prevenzione: astensione lavoro, riposo, cerchiaggio cervicale, progesterone

27 Celoma extraembrionario
chorion amnios

28 corion amnios

29 Le membrane amniocoriali a termine di gravidanza

30 Evoluzione del travaglio di parto
DILATAZIONE CERVICALE CONTRAZIONI ROTTURA DELLE MEMBRANE

31 rottura delle membrane in travaglio avanzato
85% rottura delle membrane prima del travaglio di parto 15%

32 Attivazione decidua indebolimento membrane
Batteri in vagina

33 Diagnosi di rottura prematura delle membrane
Perdite di liquido amniotico: Test di cristallizzazione Test alla nitrazina (liquido amniotico alcalino, secrezioni vaginali acide) Altri basati sulla ricerca di sostanze presenti esclusivamente nel liquido amniotico Riduzione del volume di liquido amniotico all’ecografia

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35 Rottura prematura delle membrane a termine
Una rottura prematura protratta delle membrane favorisce infezioni fetali e materne e altre complicazioni (asfissia fetale, distacco di placenta) Il parto viene di norma indotto < 48 ore Profilassi antibiotica raccomandata dopo 18 ore

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37 Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della maturità fetale
Prematurità Infezioni fetali Asfissia fetale Distacco di placenta Infezioni materne

38 Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della maturità fetale
Prosecuzione della gravidanza con stretto controllo delle condizioni materne e fetali Steroidi per accelerare la maturità polmonare Antibiotici (eritrocina) per ridurre le complicazioni fetali

39 Rottura prematura delle membrane
Definizione: rottura delle membrane prima del travaglio, a termine/pretermine Frequenza: 15% dei parti totali, 40% dei parti prematuri Clinica: perdite di liquido amniotico Trattamento: sorveglianza fetale e materna, induzione a termine/attesa prima della maturità fetale, antibiotici