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Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177 Lezione 10: Il parto prematuro e la rottura prematura delle membrane Gianluigi.

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1 Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Clinica Ostetrica e Ginecologica Lezione 10: Il parto prematuro e la rottura prematura delle membrane Gianluigi Pilu

2 Capacità di vita autonoma ABORTO MORTE INTRAUTERINA PARTO PREMATURO morte neonatale sopravvivenza INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA

3 Definizione di parto prematuro Interruzione della gravidanza dopo la capacità di vita autonoma (23 settimane) e prima di 37 settimane Spontaneo / provocato

4 Epoca gestazionale al parto 37 settimane 42 settimane 10%85%5%

5 Conseguenze del parto prematuro Insufficienza respiratoria Emorragia cerebrale Enterocolite necrotizzante retinopatia

6 Conseguenze del parto prematuro Deficit surfattante polmonare: insufficienza respiratoria Instabilità cardiocircolatoria/fragilità tessuti cerebrali: emorragia cerebrale, leucomalacia periventricolare Ischemia/infezioni: enterocolite necrotizzante Ventilazione con ossigeno: retinopatia dei prematuri Persistenza circolazione fetale

7 Morbilità in rapporto allepoca di parto n = ( ) Robertson, AJOG 166:1692, settimane

8 Sopravvivenza in funzione dellepoca di parto Emilia-Romagna settimane

9 Classificazione della prematurità PREMATURITA GRAVE < 32 settimane LIEVE settimane

10 Frequenza relativa della prematurità EPOCA DI PARTO% > 37 settimane ,3 < 321,7

11 1 3a E Adr b Pg P Ox Decidua 2 Myofilament MLCK Ca ++ Myosin 3b

12 Eziologia del parto prematuro Le cause sono numerose e molto eterogenee Con modalità diverse, confluiscono in una via terminale comune, la attivazione della decidua con produzione di prostaglandine, contrazioni e dilatazione cervicale

13 Eziologia del parto prematuro (spontaneo)

14 Sacco (utero) Contenuto (feto, annessi) Chiusura (cervice)

15 Troppo contenuto Sacco piccolo Chiusura inefficace Gemelli Polidramnios Malformazioni uterine fibromi ? Incontinenza cervice infezioni

16 Agenti del parto prematuro esempioPrimi mediatori Stress materno- fetale IUGR CRH estrogeni Infiammazioneinfezionecitochine Emorragia decidualeDIPNItrombina SovradistensionegemelliAzione meccanica

17 Batteri in vagina Attivazione decidua Infezione fetale Infezione materna

18 Infezioni e parto prematuro Linfezione proviene per via ascendente dalla vagina, per via ematica o transaamniotica (amniocentesi, CVS) I batteri colonizzano la decidua/cavità amniotica, indeboliscono le membrane e attivano la produzione di prostagladine, iniziando il travaglio di parto Infezioni fetali e materne sono frequenti

19 Parto prematuro: terapia Tocolitici –Magnesio solfato –Beta-mimetici (ritrodrina) –Antiprostaglandinici (indometacina) –Calcio-antagonisi (nifedipina) –Inibitori ossitocina (atosiban) Steroidi

20 Efficacia dei tocolitici Tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e ritardano il parto di ore Magnesio solfato, beta-mimetici e antiprostaglandinici hanno effetti collaterali potenzialmente severi per madre o feto In molti paesi gli inibitori della ossitocina (atosiban), che sono privi di effetti collaterali di rilievo, sono diventati il farmaco di prima scelta

21 Steroidi per la prevenzione delle complicazioni fetali Linsufficienza respiratoria dei prematuri (malattia delle membrabne ialine) alla produzione di surfattante da parte degli amniociti Betametasone somministrato > 24 ore prima del parto tra 28 e 34 settimane aumenta la produzione di surfattante e riduce: –distress respiratorio 50% –emorragie cerebrali

22 Antibiotici per la prevenzione delle infezioni fetali La somministrazione di antibiotici non riduce il rischio di parto prematuro né lo pospone in misura significativa Riduce la frequenza delle infezioni neonatali

23 Prevenzione del parto prematuro Riduzione attività lavorativa nelle categorie a rischio Cerchiaggio cervicale Progesterone parenterale/vaginale

24 Cerchiaggio cervicale secondo Shirodkar

25 Progesterone e parto prematuro La somministrazone di progesterone per via parenterale o vaginale riduce il rischio di parto prematuro in alcune categorie di pazienti a rischio –Pazienti con precedenti parti prematuri –Pazienti con modificazioni precoci della cervice

26 Parto prematuro spontaneo: sintesi Definizione: parto < 37 settimane Frequenza: 10% dei parti (< 32 settimane 2%) Eziologia: eterogenea: idiopatico, infezioni, gravidanze multiple, polidramnios, anomalie uterine, altre Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici Prevenzione: astensione lavoro, riposo, cerchiaggio cervicale, progesterone

27 chorion amnios Celoma extraembrionario

28 corion amnios

29 Le membrane amniocoriali a termine di gravidanza

30 Evoluzione del travaglio di parto CONTRAZIONI DILATAZIONE CERVICALE ROTTURA DELLE MEMBRANE

31 rottura delle membrane in travaglio avanzato 85% rottura delle membrane prima del travaglio di parto 15%

32 Batteri in vagina Attivazione decidua indebolimento membrane

33 Diagnosi di rottura prematura delle membrane Perdite di liquido amniotico: –Test di cristallizzazione –Test alla nitrazina (liquido amniotico alcalino, secrezioni vaginali acide) –Altri basati sulla ricerca di sostanze presenti esclusivamente nel liquido amniotico Riduzione del volume di liquido amniotico allecografia

34 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE A TERMINEPRETERMINE

35 Rottura prematura delle membrane a termine Una rottura prematura protratta delle membrane favorisce infezioni fetali e materne e altre complicazioni (asfissia fetale, distacco di placenta) Il parto viene di norma indotto < 48 ore Profilassi antibiotica raccomandata dopo 18 ore

36 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE A TERMINEPRETERMINE DOPO LA MATURITA FETALE PRIMA DELLA MATURITA FETALE

37 Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della maturità fetale Prematurità Infezioni fetali Asfissia fetale Distacco di placenta Infezioni materne

38 Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della maturità fetale Prosecuzione della gravidanza con stretto controllo delle condizioni materne e fetali Steroidi per accelerare la maturità polmonare Antibiotici (eritrocina) per ridurre le complicazioni fetali

39 Rottura prematura delle membrane Definizione: rottura delle membrane prima del travaglio, a termine/pretermine Frequenza: 15% dei parti totali, 40% dei parti prematuri Clinica: perdite di liquido amniotico Trattamento: sorveglianza fetale e materna, induzione a termine/attesa prima della maturità fetale, antibiotici


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