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Reggio Emilia, 16–17 ottobre 2006 CORSO DI FORMAZIONE PER IL PERSONALE SANITARIO ADDETTO AL PROGRAMMA DI SCREENING DEI TUMORI DEL COLLO DELLUTERO.

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Presentazione sul tema: "Reggio Emilia, 16–17 ottobre 2006 CORSO DI FORMAZIONE PER IL PERSONALE SANITARIO ADDETTO AL PROGRAMMA DI SCREENING DEI TUMORI DEL COLLO DELLUTERO."— Transcript della presentazione:

1 Reggio Emilia, 16–17 ottobre 2006 CORSO DI FORMAZIONE PER IL PERSONALE SANITARIO ADDETTO AL PROGRAMMA DI SCREENING DEI TUMORI DEL COLLO DELLUTERO

2 PROBLEMATICHE SULLADEGUATEZZA DEL CAMPIONE CITOLOGICO CON LAPPLICAZIONE DEL TBS 2001: QUALI GLI ERRORI, COME EVITARLI DAL PUNTO DI VISTA DEL PATOLOGO Rivasi Francesco Dipartimento Integrato Servizi Diagnostici e di Laboratorio e di Medicina Legale Sezione di Anatomia Patologica Università degli studi di Modena e Reggio Emilia, Modena

3 Il Sistema Bethesda (SB), attualmente utilizzato nella refertazione dei Pap- Test di screening, rappresenta un modello di refertazione ideato con lobiettivo di uniformare la terminologia, capace di fornire chiare indicazioni per migliorare la gestione clinica della paziente.

4 Si applica sia alla citologia convenzionale che a quella in fase liquida (strato sottile). Si applica sia alla citologia convenzionale che a quella in fase liquida (strato sottile). Numerosi sono stati i vantaggi legati allutilizzo del SB nella diagnostica citologica del Pap-test quali lintroduzione del giudizio sulla adeguatezza, la suddivisione delle lesioni squamose intraepiteliali in due soli gradi (basso e alto). Numerosi sono stati i vantaggi legati allutilizzo del SB nella diagnostica citologica del Pap-test quali lintroduzione del giudizio sulla adeguatezza, la suddivisione delle lesioni squamose intraepiteliali in due soli gradi (basso e alto).

5 Rappresenta peraltro un modello di risposta del Pap-Test, schematico ma contemporaneamente anche descrittivo in quanto è in grado di correlare i reperti citologici alle alterazioni istologiche.

6 Nel 2001 è stato aggiornato con lapporto di modifiche che riguardano in particolare alcune categorie diagnostiche quali per esempio il giudizio sulla adeguatezza dei preparati citologici

7 La valutazione delladeguatezza del preparato rappresenta la più importante componente di controllo di qualità nel SB. La valutazione delladeguatezza del preparato rappresenta la più importante componente di controllo di qualità nel SB. La validità dellesame citologico si correla sempre ad una ottima qualità. La validità dellesame citologico si correla sempre ad una ottima qualità. A tal fine è indispensabile che tutti i vari momenti che vanno dal prelievo, all allestimento, alla preparazione tecnica, alla colorazione, alla lettura, alla refertazione dei preparati siano caratterizzati da una corretta e puntuale esecuzione. A tal fine è indispensabile che tutti i vari momenti che vanno dal prelievo, all allestimento, alla preparazione tecnica, alla colorazione, alla lettura, alla refertazione dei preparati siano caratterizzati da una corretta e puntuale esecuzione.

8 Lanalisi di questi vari momenti permette di mettere in atto tutti quegli accorgimenti che possono favorire il miglioramento della adeguatezza del Pap-Test. Lanalisi di questi vari momenti permette di mettere in atto tutti quegli accorgimenti che possono favorire il miglioramento della adeguatezza del Pap-Test. Il patologo interviene in questo processo, in particolare nei casi in cui i preparati siano giunti alla sua lettura. Il patologo interviene in questo processo, in particolare nei casi in cui i preparati siano giunti alla sua lettura.

9 Nel SB 2001 ladeguatezza è categorizzata come segue: soddisfacente oinsoddisfacente e stata eliminata la categoria soddisfacente ma limitato da.. perché il termine risultava ambiguo per molti clinici e comportava linutile ripetizione del test.

10 La categoria subottimale... era impiegata soprattutto per strisci carenti in cellule endocervicali o squamose metaplastiche La categoria subottimale... era impiegata soprattutto per strisci carenti in cellule endocervicali o squamose metaplastiche

11 La componente squamosa necessaria per considerare un prelievo soddisfacente dipende dal tipo di campionamento: La componente squamosa necessaria per considerare un prelievo soddisfacente dipende dal tipo di campionamento: da 8000 a cellule negli strisci convenzionali da 8000 a cellule negli strisci convenzionali 5000 cellule per i prelievi in fase liquida (< 10% della superficie del campione) 5000 cellule per i prelievi in fase liquida (< 10% della superficie del campione) I fattori oscuranti non debbono precludere la lettura di più del 75% del preparato I fattori oscuranti non debbono precludere la lettura di più del 75% del preparato

12 E sufficiente la presenza di 10 cellule endocervicali/metaplastiche ben leggibili per considerare un preparato adeguato. E sufficiente la presenza di 10 cellule endocervicali/metaplastiche ben leggibili per considerare un preparato adeguato.

13 La contemporanea presenza di cellule eso- endocervicali non garantisce peraltro un adeguato prelievo della zdt: un preparato ottimale in una donna in menopausa puo non contenere cellule endocervicali e questo non per errore di prelievo ma per modificazioni fisiologiche

14 I dati della letteratura sulla componente endocervicale come criterio di adeguatezza non sono ancora conclusivi I dati della letteratura sulla componente endocervicale come criterio di adeguatezza non sono ancora conclusivi Diversi studi crociati hanno documentato che gli strisci contenenti c.endocervicali presentano anomalie epiteliali squamose con maggiore frequenza e di grado piu elevato Diversi studi crociati hanno documentato che gli strisci contenenti c.endocervicali presentano anomalie epiteliali squamose con maggiore frequenza e di grado piu elevato Anche i preparati privi della componente endocervicale presentano spesso anomalie cellulari squamose Anche i preparati privi della componente endocervicale presentano spesso anomalie cellulari squamose

15 I casi negativi per lesioni intraepiteliali o malignità sono inviati a controllo citologico I casi negativi per lesioni intraepiteliali o malignità sono inviati a controllo citologico (3 anni) (3 anni)

16 Pap-test non soddisfacente per la valutazione: Pap-test non soddisfacente per la valutazione: Preparato rifiutato/non processato (rotto, privo di identificazione, ecc.) Preparato rifiutato/non processato (rotto, privo di identificazione, ecc.)

17 Corretta identificazione della donna con i dati anagrafici completi Corretta identificazione della donna con i dati anagrafici completi Numero del vetrino Numero del vetrino Corretta compilazione della cartella citologica che deve contenere notizie cliniche pertinenti (uso di anticoncezionali e/o terapie ormonali, terapie chemio o radioterapiche recenti o in corso), data ultima mestruazione, parità, gravidanza, puerperio, allattamento in atto, microemorragie post-coitum, ecc. Corretta compilazione della cartella citologica che deve contenere notizie cliniche pertinenti (uso di anticoncezionali e/o terapie ormonali, terapie chemio o radioterapiche recenti o in corso), data ultima mestruazione, parità, gravidanza, puerperio, allattamento in atto, microemorragie post-coitum, ecc. Interventi cervico-vaginali pregressi, tipologia di prelievo Interventi cervico-vaginali pregressi, tipologia di prelievo Eventuali difficoltà allesecuzione del prelievo Eventuali difficoltà allesecuzione del prelievo Obiettività ginecologica: polipo, ectropion ecc. Obiettività ginecologica: polipo, ectropion ecc.

18 Il preparato processato ed esaminato è inadeguato Il preparato processato ed esaminato è inadeguato A causa di preparati strisciati in modo non appropriato: aree spesse A causa di preparati strisciati in modo non appropriato: aree spesse Per cellularità assente o molto scarsa, infiammazione oscurante, artefatti da mancata o insufficiente fissazione, presenza di inquinanti, difetti di colorazione, citolisi o marcata autolisi Per cellularità assente o molto scarsa, infiammazione oscurante, artefatti da mancata o insufficiente fissazione, presenza di inquinanti, difetti di colorazione, citolisi o marcata autolisi

19 Il Pap-test non dovrebbe essere eseguito quando si verificano queste situazioni Il Pap-test non dovrebbe essere eseguito quando si verificano queste situazioni Mestruazioni in atto (la mestruazione deve essere terminata da almeno 3 giorni), perdite ematiche intermestruali o in post menopausa (strisci ematici) Mestruazioni in atto (la mestruazione deve essere terminata da almeno 3 giorni), perdite ematiche intermestruali o in post menopausa (strisci ematici) Vaginite o leucorrea abbondante (infiammazione) Vaginite o leucorrea abbondante (infiammazione) Rapporti sessuali nelle 48 h antecedenti il prelievo anche con profilattico Rapporti sessuali nelle 48 h antecedenti il prelievo anche con profilattico Terapie locali nei 5 giorni antecedenti il prelievo Terapie locali nei 5 giorni antecedenti il prelievo (materiale estraneo, contaminanti) (materiale estraneo, contaminanti) Ecografia TV nelle 48 h antecedenti il prelievo Ecografia TV nelle 48 h antecedenti il prelievo

20 Per evitare strisci ematici si esegue prima il prelievo della portio e poi del canale cervicale, con idonea pressione Per evitare strisci ematici si esegue prima il prelievo della portio e poi del canale cervicale, con idonea pressione In caso di sanguinamento per una patologia in atto, il prelievo citologico può essere eseguito, con segnalazione al citologo In caso di sanguinamento per una patologia in atto, il prelievo citologico può essere eseguito, con segnalazione al citologo

21 Gli inadeguati NON DEVONO SUPERARE il 5% del totale dei PAP TEST Gli inadeguati NON DEVONO SUPERARE il 5% del totale dei PAP TEST Sono nella maggior parte fisiologici Sono nella maggior parte fisiologici

22 Cause di Pap Test con infiammazione eccessiva Menopausa per carenza degli strati protettivi superficiali e per essicamento della mucosa Menopausa per carenza degli strati protettivi superficiali e per essicamento della mucosa Terapia estro-progestinica (atrofia) Terapia estro-progestinica (atrofia) Disordini endocrini Disordini endocrini

23 Citolisi o autolisi eccessiva Si correla ad infezioni da: Lattobacillo Lattobacillo Gardnerella (clue cells) Gardnerella (clue cells) Attaccano prevalentemente le cellule intermedie ricche di glicogeno Attaccano prevalentemente le cellule intermedie ricche di glicogeno Si osserva: Fase premestruale Fase premestruale Gravidanza Gravidanza Fase precoce della menopausa Fase precoce della menopausa

24 Cause di cellularita scarsa Endocrine: menopausa con atrofia Endocrine: menopausa con atrofia Paracheratosi, cheratosi Paracheratosi, cheratosi Non corretto scraping cervicale Non corretto scraping cervicale Incompleto trasferimento del materiale sul vetrino Incompleto trasferimento del materiale sul vetrino

25 Lassenza di cellule endocervicali in donna fertile si puo correlare a: Fase preovulatoria Fase preovulatoria Stenosi del canale cervicale (interventi chirurgici, nulliparita) Stenosi del canale cervicale (interventi chirurgici, nulliparita)

26 La assenza di cellule endocervicali può essere talora evitata: Utilizzando il CYTO-BRUSH Utilizzando il CYTO-BRUSH Deve essere segnalato se il canale cervicale è stenotico o non completamente percorribile Deve essere segnalato se il canale cervicale è stenotico o non completamente percorribile

27 Una buona qualità dei preparati citologici è una condizione indispensabile alla riduzione dei falsi negativi. Una buona qualità dei preparati citologici è una condizione indispensabile alla riduzione dei falsi negativi. Una non corretta raccolta del materiale citologico, in particolare, rappresenta la 2° causa di sconfitta del metodo rappresentando più della metà degli strisci falsi negativi. Una non corretta raccolta del materiale citologico, in particolare, rappresenta la 2° causa di sconfitta del metodo rappresentando più della metà degli strisci falsi negativi.

28 Emerge quindi limportanza da parte del citologo di segnalare i casi inadeguati e sopratutto le cause di inadeguatezza. Emerge quindi limportanza da parte del citologo di segnalare i casi inadeguati e sopratutto le cause di inadeguatezza. Qualora, infatti, la causa di inadeguatezza sia legata ad un prelievo di scadente qualità è possibile risolvere il problema mediante una migliore educazione del personale deputata ad eseguire il prelievo. Qualora, infatti, la causa di inadeguatezza sia legata ad un prelievo di scadente qualità è possibile risolvere il problema mediante una migliore educazione del personale deputata ad eseguire il prelievo.

29 Lutilizzo della citologia in fase liquida permette di ridurre i preparati non- soddisfacenti, legati ad una non corretta esecuzione del Pap-test. Lutilizzo della citologia in fase liquida permette di ridurre i preparati non- soddisfacenti, legati ad una non corretta esecuzione del Pap-test. La citologia in strato sottile infatti ha avuto un forte sviluppo negli Stati Uniti, in Francia ed in particolare in Inghilterra dove il numero di casi inadeguati erano molto elevati a causa di prelievi processati ma poi dichiarati inadeguati (a causa di sangue oscurante, per scarsa cellularità ecc.). La citologia in strato sottile infatti ha avuto un forte sviluppo negli Stati Uniti, in Francia ed in particolare in Inghilterra dove il numero di casi inadeguati erano molto elevati a causa di prelievi processati ma poi dichiarati inadeguati (a causa di sangue oscurante, per scarsa cellularità ecc.).

30 In caso di inadeguatezza Il pap-test deve essere ripetuto immediatamente o eventualmente dopo ciclo di terapia.

31 SE SI OSSERVANO CELLULE ANORMALI IL PREPARATO NON E INSODDISFACENTE

32 CAUSE DI FALSI NEGATIVI Non risposta della paziente alla chiamata allo screening, inosservanza del follow-up. Non risposta della paziente alla chiamata allo screening, inosservanza del follow-up. Errore in fase di prelievo: prelievo inadeguato e fissazione del pap test, incompleta o errata compilazione della scheda di accomapagnamento Errore in fase di prelievo: prelievo inadeguato e fissazione del pap test, incompleta o errata compilazione della scheda di accomapagnamento Errore del laboratorio: inadeguato allestimento e colorazione del pap test, errore di lettura, di trascrizione o comunicazione del referto citologico Errore del laboratorio: inadeguato allestimento e colorazione del pap test, errore di lettura, di trascrizione o comunicazione del referto citologico

33 Responsabile diagnosi Pap Test Responsabile diagnosi Pap Test Interpretazione dei pap negativi Interpretazione dei pap negativi Stretta collaborazione con i ginecologi nel triage dei pap Stretta collaborazione con i ginecologi nel triage dei pap Controllo di qualita intralaboratorio e interlaboratorio Controllo di qualita intralaboratorio e interlaboratorio Correlazione cito-istologica con revisione critica dei Pap Test per avere un follow up personalizzato Correlazione cito-istologica con revisione critica dei Pap Test per avere un follow up personalizzato Revisione dei pap negativi dopo positivo Revisione dei pap negativi dopo positivo Rescreening pap flogistico-inadeguati Rescreening pap flogistico-inadeguati Rescreening selezionato di casi a rischio Rescreening selezionato di casi a rischio Monitoraggio categorie diagnostiche sec.terminologia standardizzata Monitoraggio categorie diagnostiche sec.terminologia standardizzata Educazione professionale permanente degli operatori Educazione professionale permanente degli operatori


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