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CASI CLINICI Davide Arcaniolo Università Federico II di Napoli.

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Presentazione sul tema: "CASI CLINICI Davide Arcaniolo Università Federico II di Napoli."— Transcript della presentazione:

1 CASI CLINICI Davide Arcaniolo Università Federico II di Napoli

2 CASO 1

3 Quadro generale ed Anamnesi R.M., professoressa di filosofia, 47 anni Si presenta in ambulatorio con pollachiuria e disuria Presenta lieve incontinenza da stress Sposata, 2 figli avuti con parto naturale Ipertesa in terapia con sartanico (PA: 130/75) Diabete mellito da circa 3 anni in terapia con ipoglicemizzanti orali non ben compensato (glicemia a digiuno: 145 ng/ml : HbA1c: 7.0) R.M., professoressa di filosofia, 47 anni Si presenta in ambulatorio con pollachiuria e disuria Presenta lieve incontinenza da stress Sposata, 2 figli avuti con parto naturale Ipertesa in terapia con sartanico (PA: 130/75) Diabete mellito da circa 3 anni in terapia con ipoglicemizzanti orali non ben compensato (glicemia a digiuno: 145 ng/ml : HbA1c: 7.0)

4 Interventi chirurgici: Appendicectomia a 17 anni Riparazione di frattura del radio a 30 anni Asportazione di basalioma cutaneo 15 gg prima Appendicectomia a 17 anni Riparazione di frattura del radio a 30 anni Asportazione di basalioma cutaneo 15 gg prima

5 Evoluzione clinica Alla presentazione dei sintomi circa 7 gg prima si è recata dal MMG che le ha prescritto una terapia con Ciprofloxaxina 250 mg x 2 per 10 gg La paziente riferisce di aver sofferto anche in passato di infezioni urinarie e che lultimo episodio risale a circa 10 mesi prima. Nei casi precedenti la terapia con Ciprofloxacina aveva sempre risolto il problema Dopo 5 gg di terapia in assenza di miglioramento dei sintomi decide di rivolgersi allo specialista Alla presentazione dei sintomi circa 7 gg prima si è recata dal MMG che le ha prescritto una terapia con Ciprofloxaxina 250 mg x 2 per 10 gg La paziente riferisce di aver sofferto anche in passato di infezioni urinarie e che lultimo episodio risale a circa 10 mesi prima. Nei casi precedenti la terapia con Ciprofloxacina aveva sempre risolto il problema Dopo 5 gg di terapia in assenza di miglioramento dei sintomi decide di rivolgersi allo specialista

6 Anamnesi ed esame obiettivo Esame urine Urinocoltura Diario minzionale Ecografia vescicale con RPM Esame Urodinamico / Cistoscopia COSA FARE DI FRONTE AD UN PRIMO EPISODIO DI IVU?

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8 QUALE TERAPIA PER UN EPISODIO DI IVU NON COMPLICATA? Terapia empirica Terapia ragionata sulla base dellantibiogramma Terapia empirica Terapia ragionata sulla base dellantibiogramma

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11 Si può dire che il MMG abbia seguito un percorso diagnostico – terapeutico corretto?

12 Definizione di IVU Complicata

13 Cambiare terapia antibiotica su base empirica Richiedere urinocoltura ed eseguire una terapia ragionata sulla base dellABG Richiedere ulteriori indagini di laboratorio e/o strumentali Cambiare terapia antibiotica su base empirica Richiedere urinocoltura ed eseguire una terapia ragionata sulla base dellABG Richiedere ulteriori indagini di laboratorio e/o strumentali COME PROCEDERE?

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16 RISULTATI Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di alterazioni significative, RPM trascurabile Urinocoltura: positività ed K. Pneumoniae UFC/ml Sedimento Urinario: presenza di leucociti Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di alterazioni significative, RPM trascurabile Urinocoltura: positività ed K. Pneumoniae UFC/ml Sedimento Urinario: presenza di leucociti

17 ANTIBIOGRAMMA ANTIBIOTICO CMI mg/L (S/I/R) AMPI/SULBACTAM 32 R PIP/TAZOBACTAM 128 R CEFTRIAXONE 64 R CEFTAZIDIME 64 R CEFEPIME 64 R ERTAPENEM 32 R IMIPENEM 32 R MEROPENEM 32 R AZTREONAM 64 R AMIKACINA 64 R GENTAMICINA 2 S TOBRAMICINA 16 R CIPROFLOXACINA 4 R FOSFOMICINA 32 S TIGECICLINA 2 I COLIMICINA 0,4 S KLEBSIELLA PNEUMONIAE KPC

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19 QUALI OPZIONI TERAPEUTICHE ? Colimicina Tigeciclina Fosfomicina Gentamicina

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22 CASO 2

23 Quadro generale ed Anamnesi P. M., 61 anni, impiegato in unazienda di costruzioni Obesità (BMI = 33) Ipertensione in terapia con calcio-antagonista (PA: 140/95 mmHg) Sottoposto a biopsia prostatica transrettale per nodulo sospetto allesplorazione rettale PSA: 3.4 ng/ml Nessun altra patologia degna di nota P. M., 61 anni, impiegato in unazienda di costruzioni Obesità (BMI = 33) Ipertensione in terapia con calcio-antagonista (PA: 140/95 mmHg) Sottoposto a biopsia prostatica transrettale per nodulo sospetto allesplorazione rettale PSA: 3.4 ng/ml Nessun altra patologia degna di nota

24 Interventi chirurgici Tonsillectomia ad 8 anni Parotidectomia parziale per adenoma a 45 anni Tonsillectomia ad 8 anni Parotidectomia parziale per adenoma a 45 anni

25 BIOPSIA PROSTATICA: quale profilassi ?

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27 Profilassi Profilassi antimicrobica prescritta con TMP / SMX (160 mg mg) nei 3 giorni precedenti e nei 4 successivi alla procedura e gentamicina 240 mg in infusione endovena dopo la sedazione

28 Il paziente ritorna due giorni dopo la biospia con febbre a 38° che arriva a 39° -40° la sera Si reca in pronto soccorso dove gli vengono raccolti i campioni di sangue e urina per gli esami colturali e subito iniziata una terapia con ampicillina orale e gentamicina intramuscolo I risultati della coltura dimostrano la presenza di Escherichia Coli multidrug-resistant (MDR) ma non produttore di beta-lattamasi (non- ESBL) Sensibilità antibiotica (VITEK 2): – Resistenza ad ampicillina, gentamicina, tobramicina, TMP/SMX, ciprofloxacina – Sensibilità a cefazolina, ceftriaxone, nitrofurantoina, fosfomicina e meropenem Il paziente ritorna due giorni dopo la biospia con febbre a 38° che arriva a 39° -40° la sera Si reca in pronto soccorso dove gli vengono raccolti i campioni di sangue e urina per gli esami colturali e subito iniziata una terapia con ampicillina orale e gentamicina intramuscolo I risultati della coltura dimostrano la presenza di Escherichia Coli multidrug-resistant (MDR) ma non produttore di beta-lattamasi (non- ESBL) Sensibilità antibiotica (VITEK 2): – Resistenza ad ampicillina, gentamicina, tobramicina, TMP/SMX, ciprofloxacina – Sensibilità a cefazolina, ceftriaxone, nitrofurantoina, fosfomicina e meropenem Evoluzione Clinica

29 Come trattereste questo paziente?

30 Evoluzione Clinica Al paziente viene somministrata cefazolina in vena La temperatura continua a salire oltre i 38° Allesplorazione rettale la prostata appare congesta con la presenza di un nodulo soffice e dolente a livello del margine laterale del lobo sinistro Al paziente viene somministrata cefazolina in vena La temperatura continua a salire oltre i 38° Allesplorazione rettale la prostata appare congesta con la presenza di un nodulo soffice e dolente a livello del margine laterale del lobo sinistro

31 Come procedere? Modificare terapia antibiotica sostituzione farmaco? combinazione? Eseguire ulteriori indagini colturali Eseguire indagini di laboratorio e/o strumentali Modificare terapia antibiotica sostituzione farmaco? combinazione? Eseguire ulteriori indagini colturali Eseguire indagini di laboratorio e/o strumentali

32 Viene eseguita una RMN della pelvi che mostra la presenza di un ascesso prostatico a livello del lobo sinistro che si espande sino allapice prostatico

33 -Osservazione -Terapia antibiotica prolungata -Drenaggio percutaneo dellascesso -Resezione endoscopica dellascesso -Osservazione -Terapia antibiotica prolungata -Drenaggio percutaneo dellascesso -Resezione endoscopica dellascesso Come trattare il paziente?

34 Nonostante la terapia con cefazolina la febbre si mantiene costante, anche se sotto i 38° Il paziente inizia a sviluppare un dolore lombare Lesame colturale del tessuto ascessuale conferma la presenza di E. Coli MDR Il paziente viene sottoposto a resezione endoscopica dellascesso

35 Il paziente esegue una RMN lombare che mostra un reperto compatibile con ascesso epidurale con concomitante discite ed osteomielite delle vertebre L3-L4

36 Il consulente ortopedico suggerisce un trattamento conservativo ed impone il trasferimento in un reparto di malattie infettive Dopo 5 settimane di cefazolina endovena il paziente viene dimesso con terapia domiciliare endovena di ceftriaxone 2gr/die Evoluzione Clinica

37 Data la persistenza del dolore lombare e lassenza di remissione alla RMN di controllo il paziente viene nuovamente ricoverato e la dose di ceftriaxone ev viene raddoppiata a 2g / due volte al giorno Dopo 30 gg di terapia in ospedale il paziente ottiene un notevole miglioramento sintomatologico Il paziente viene dimesso con una prescrizione di fosfomicina orale (3g al giorno) fino a completa guarigione (8 settimane) Data la persistenza del dolore lombare e lassenza di remissione alla RMN di controllo il paziente viene nuovamente ricoverato e la dose di ceftriaxone ev viene raddoppiata a 2g / due volte al giorno Dopo 30 gg di terapia in ospedale il paziente ottiene un notevole miglioramento sintomatologico Il paziente viene dimesso con una prescrizione di fosfomicina orale (3g al giorno) fino a completa guarigione (8 settimane)

38 Esito biopsia: Adenocarcinoma prostatico Gleason 3+4 in 6/18 cores

39 CASO 3

40 Quadro generale ed Anamnesi P. T., pensionato, 73 anni Da circa 1 mese ha episodi di ematuria con bruciore uretrale alla minzione e pollachiuria Sposato 4 figli IBP in terapia con alfalitico PSA: 3.4 ng/ml Forte fumatore P. T., pensionato, 73 anni Da circa 1 mese ha episodi di ematuria con bruciore uretrale alla minzione e pollachiuria Sposato 4 figli IBP in terapia con alfalitico PSA: 3.4 ng/ml Forte fumatore

41 RISULTATI Urinocoltura negativa Ecografia vescicale: evidenza di piccola formazione aggettante il lume vescicale Urinocoltura negativa Ecografia vescicale: evidenza di piccola formazione aggettante il lume vescicale

42 Indicazione Intervento endoscopico di Resezione Vescicale Trans-Uretrale (TURB)

43 Profilassi preoperatoria ?

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45 La lesione appare di dimensioni maggiori rispetto a quanto osservato allecografia Il paziente viene sottoposto a TURB Il paziente non riceve profilassi antibiotica

46 Evoluzione Clinica Il paziente viene dimesso in terza giornata post-intervento dopo rimozione del catetere urinario Dopo 7 giorni dallintervento il paziente riferisce febbre, pollachiuria e bruciore minzionale Il paziente viene dimesso in terza giornata post-intervento dopo rimozione del catetere urinario Dopo 7 giorni dallintervento il paziente riferisce febbre, pollachiuria e bruciore minzionale

47 Come procedere? Trattare empiricamente il paziente Eseguire indagini colturali Trattare empiricamente il paziente Eseguire indagini colturali

48 RISULTATI Urinocoltura positiva per Pseudomonas Aeruginosa UFC/ml ABG: - Sensibilità a tobramicina, amikacina, piperacillina, ceftazidime, aztreonam, meropenem e imipenem - Resistenza a gentamicina, ticarcillina, Urinocoltura positiva per Pseudomonas Aeruginosa UFC/ml ABG: - Sensibilità a tobramicina, amikacina, piperacillina, ceftazidime, aztreonam, meropenem e imipenem - Resistenza a gentamicina, ticarcillina,

49 Come trattereste questo paziente?

50 Esame Istologico: T2 – G3 Remissione della sintomatologia Il paziente viene trattato con lassociazione amikacina / piperacillina per via parenterale per 10 gg NECESSITÀ DI VALUTARE LEVENTUALITÀ DI EFFETTUARE LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PRIMA DEGLI INTERVENTI DI TURB

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52 CASO 4

53 Quadro generale ed Anamnesi A. S., biologa, 33 anni Si presenta in ambulatorio con pollachiuria, dolore al fianco e febbre (37.5°) Sposata 1 figlio La paziente riferisce di essere gravida allottava settimana di gestazione Nessuna patologia di rilievo A. S., biologa, 33 anni Si presenta in ambulatorio con pollachiuria, dolore al fianco e febbre (37.5°) Sposata 1 figlio La paziente riferisce di essere gravida allottava settimana di gestazione Nessuna patologia di rilievo

54 Interventi chirurgici: Parto cesareo a 29 anni

55 Come procedere? Praticare terapia empirica Eseguire indagini colturali Eseguire indagini strumentali Praticare terapia empirica Eseguire indagini colturali Eseguire indagini strumentali

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57 RISULTATI Lecografia renale mostra una lieve idronefrosi bilaterale in assenza di immagini da iperecogene da riferire a calcoli Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di alterazioni significative, RPM trascurabile Urinocoltura: positività E. Coli UFC/ml Lecografia renale mostra una lieve idronefrosi bilaterale in assenza di immagini da iperecogene da riferire a calcoli Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di alterazioni significative, RPM trascurabile Urinocoltura: positività E. Coli UFC/ml

58 Come trattereste questa paziente?

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60 Totale remissione dei sintomi La terapia viene prolungata fino al 10° gg Dopo 3 gg si riscontra attenuazione del dolore e scomparsa della febbre La paziente viene trattata con ceftriaxone 1 gr/die

61 RISULTATI Dopo 14 gg la paziente torna a controllo La paziente è totalmente asintomatica Lecografia renale conferma la pielectasia bilaterale Urinocoltura: positività E. Coli UFC/ml Dopo 14 gg la paziente torna a controllo La paziente è totalmente asintomatica Lecografia renale conferma la pielectasia bilaterale Urinocoltura: positività E. Coli UFC/ml

62 Come procedere? Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up Trattare la batteriuria Eseguire ulteriori indagini Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up Trattare la batteriuria Eseguire ulteriori indagini

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64 RISULTATI Urinocoltura: positività E. Coli UFC/ml

65 Come procedere? Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up Trattare la batteriuria Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up Trattare la batteriuria

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67 Come trattereste la paziente?

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69 Consigliata alla paziente profilassi pre-coito Urinocoltura negativa dopo 14 gg La paziente viene trattata con Fosfomicina 3 g/die


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