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Milano, 14 giugno 2011 SSN e SSR a confronto

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1 Milano, 14 giugno 2011 SSN e SSR a confronto
Clara Carbone

2 Caratteristiche del SSN
Indice Caratteristiche del SSN Principali attori del sistema SSN e loro funzioni livello centrale, livello regionale livello locale Fenomeno Regionalizzazione

3 Riforma del SSN (D.lgs 502/92 e 517/93)
Storia del SSN Costituzione del SSN (Legge 833/78) periodo integrazione Riforma del SSN (D.lgs 502/92 e 517/93) regionalizzazione quasi mercato aziendalizzazione (deintegrazione e specializzazione) Ingegneria istituzionale (a partire dal 2002) Innovazioni istituzionali da parte dei SSR

4 Principali soggetti Soggetti Ruolo Ministero della Salute Regioni
Comuni Aziende Sanitarie pubbliche e private accreditate Gestione dei servizi

5 Evoluzione funzioni tra stato regioni ed aziende
Ministero della Salute (PSN, definizione LEA, ripartizione FSN tra le regioni, contratti collettivi nazionali, convenzioni nazionali, regolazione in parte del settore farmaceutico) (il ruolo è diminuito) Regioni (PSR, ripartizione FSR tra le aziende sanitarie, ambito territoriale ASL, nomina DG aziende sanitarie, linee-guida su funzionamento aziende sanitarie, accreditamento, copertura disavanzi, ecc.) (il ruolo è aumentato) Comuni (partecipazione al processo di programmazione servizi territoriali) (il ruolo è molto diminuito) Aziende Sanitarie (gestione dei servizi)

6 Livello centrale Principali soggetti e funzioni
Ministero della Salute (http://www.salute.gov.it/) Programmazione (PSN; es. PSN ) Definizione dei LEA (livelli essenziali di assistenza) Collaborazione con le Regioni per valutare le realtà e migliorarle (SIVEAS - Sistema nazionale di Verifica e controllo sull'Assistenza Sanitaria -http://www.salute.gov.it/siveas/siveas.jsp) Promozione dell’innovazione Altri soggetti Consiglio Superiore della Sanità (CSS – Istituto Superiore di Sanità (ISS – Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro (ISPESL) Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali(Age.Na.S supporto alle regioni con Piano di rientro (PdR) Conferenza Stato-Regioni MEF (Ministero dell’economia e delle finanze) Organi e istituti con funzioni di ricerca, consulenza, proposta e supporto in materia tecnica e scientifica: CSS è organo tecnico-consultivo del Ministro della Salute che esprime pareri e proposte in merito ai vari ambiti relativi alla tutela e al miglioramento delle condizioni di salute della popolazione. ISS è un ente pubblico che esercita, nelle materie di competenza del Ministero della Salute, funzioni e compiti tecnico-scientifici e di coordinamento tecnico. E’ organo tecnico-scientifico del Servizio Sanitario Nazionale e svolge funzioni di ricerca, di sperimentazione, di controllo e di formazione per quanto concerne la salute pubblica. ISPEL è un ente pubblico che esercita, nelle materie di competenza del Ministero della Salute, funzioni e compiti tecnico-scientifici e di coordinamento tecnico. E’ organo tecnico-scientifico del Servizio Sanitario Nazionale ed è centro di riferimento nazionale di informazione, documentazione, ricerca, sperimentazione, controllo e formazione in materia di tutela della salute e della sicurezza e benessere nei luoghi di lavoro. ASSR svolge funzioni di supporto delle attività regionali, di valutazione comparativa dei costi e rendimenti dei servizi resi ai cittadini e di segnalazione di disfunzioni e sprechi nella gestione delle risorse personali e materiali e nelle forniture, di trasferimento dell'innovazione e delle sperimentazioni in materia sanitaria.

7 Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)
Prestazioni LEA (http://www.ministerosalute.it/programmazione/programmazione.jsp) Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro (es. Prevenzione) Assistenza distrettuale (assistenza di base, specialistica ambulatoriale, assistenza residenziale, emergenza territoriale ecc.) Assistenza ospedaliera (PS, ricoveri ecc.) Prestazioni escluse dai LEA (es. chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, vaccinazioni per soggiorni all’estero) Prestazioni parzialmente escluse a determinate condizioni (assistenza odontoiatrica, chirurgia refrattiva con laser ecc.) DRG ad elevato rischio di inappropriatezza (es. Convulsioni e cefalea, Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia ecc.)

8 Livello regionale Principali soggetti
Assessorato alla sanità della regione Agenzie sanitarie regionali (Tecnostruttura dell’assessorato) Maggiore responsabilizzazione & Maggiore autonomia del livello regionale (Riforma Titolo V della Costituzione Tutela della salute: materia di competenza concorrente*) *: Spetta alle regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali riservata alla legislazione dello Stato

9 Livello regionale Agenzie Sanitarie Regionali
Piemonte AReSS: L.R. 10/1998 Veneto ARSS: L.R. 32/2001 Liguria ASR: L.R. 41/2006, Titolo VII, artt Emilia Romagna ASR: L.R. 19/1994, modificata da L.R. 50/1994, L.R.4/2008 e D.G.R. 293/2009 e D.G.R.443/2009 Toscana ARS: L.R. 71/1998, modificata da L.R .22/2000, L.R. 40/2005 e L.R. 28/2006 Umbria SEDES: L.R. 17/2005, modificata da L.R. 16/2007 Marche ARS: L.R. 26/1996, modificata da L.R. 32/2005 Lazio ASP: L.R. 16/1999, modificata da L.R. 4/2006 Abruzzo ASR: L.R. 37/1999 e D.G.R. 2311/1999 Molise ASREM: L.R. 9/2005 Campania ARSan: L.R. 25/1996 Puglia AReS: L.R. 24/2001 Sardegna ARS: L.R. 10/2006

10 Livello locale Principali soggetti
Aziende del gruppo pubblico: ASL(con o senza H) e AO Altre strutture sanitarie strutture di ricovero (H) strutture equiparate alle pubbliche (IRCCS pubblici e privati, policlinici ecc.) case di cura private (accreditate e non) strutture territoriali Ambulatori e laboratori privati (attività specialistica clinica, di laboratorio ecc.); Strutture semiresidenziali private (centri di dialisi ad assistenza limitata, gli stabilimenti idrotermali, i consultori materno infantili, centri diurni psichiatrici ecc.); Strutture residenziali private (RSA).

11 Livello locale Funzioni: la gestione dei servizi
Tuttavia, l’Asl e le AO non producono direttamente tutti i servizi ma si avvalgono di alcuni soggetti pubblici e privati convenzionati (che integrano la capacità produttiva) e accreditati.

12 Livello locale L’azienda ospedaliera (AO – 81)
Settore ospedalità Prestazioni ambulatoriali Prestazioni Ospedaliere Prestazioni Territoriali

13 Classificazione delle strutture di ricovero
Strutture di ricovero pubbliche Presidi di ASL AO Strutture di ricovero equiparate IRCCS di diritto pubblico e privato (incluse le fondazioni IRCCS) Ospedali classificati Istituti qualificati presidio ASL (ex art. 43 – Legge 833/78) Policlinici pubblici e privati Strutture di ricovero private Ospedali privati accreditati e non accreditati (Case di cura accreditate o non accreditate)

14 Trend strutture di ricovero (1997-2007)
Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007

15 Tipologia Posti Letto RO Acuti DH RO Posti Letto Riabilitazione DH
Non acuti Lungodegenti

16 Caratteristiche strutturali delle RH per SSR
E’ stato adottato un sistema di classificazione delle strutture di ricovero fondato sul volume di attività effettivamente erogato da ciascuna struttura, espresso in termini di posti letto equivalenti. Nella sostanza, i volumi di attività rilevati dal flusso delle SDO, espressi in giornate di degenza distinte in base al regime di ricovero, sono stati tradotti in una dotazione di posti letto teorica (equivalente), assumendo come valori di riferimento i seguenti valori. Regime Ricovero ordinario Ricovero diurno Giornate Degenza Accessi DH/DS Tasso di occupazione 80% % Indice di rotazione n.a ,5 Giorni lavorativi annui L’utilizzo dei posti letto equivalenti soddisfa due esigenze: consente infatti da un lato di esprimere la dimensione effettiva delle strutture utilizzando il volume di attività realmente erogato, dall’altro di confrontare le strutture rispetto ad una dimensione di facile interpretazione, ovvero i posti letto (anziché il numero delle giornate di degenza o dei ricoveri). Il riferimento ai posti letto equivalenti permette inoltre di limitare l’analisi al flusso informativo delle SDO, senza dover ricorrere ad ulteriori fonti, come ad esempio il flusso HSP relativo ai posti letto effettivi, che sono più soggette a variabilità interregionale. NB Il tasso di occupazione utilizzato (80%) corrisponde a quello medio registrato a livello nazionale per l’area acuti (Carbone e Lecci 2005).

17 Tipologia attività di ricovero
Acuti DH RO Ricovero Riabilitazione DH Non acuti Lungodegenti

18 Dimessi per tipo attività e istituto
Fonte: Elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute (2010)

19 % ricoveri RO e ricoveri DH

20 Livello locale L’azienda sanitaria locale (Asl – oggi 146)
- Prevenzione Settore igiene e sanità pubblica, assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; - Assistenza Distrettuale Settore Medicina legale e fiscale e Assistenza sanitaria di base (MMG e PLS), Settore Specialistica ambulatoriale, Settore riabilitazione e lungodegenza, Settore sanità pubblica veterinaria, Settore Salute Mentale e Tossicodipendenze, Settore farmaceutico - Assistenza ospedaliera (se H incorporati) Prestazioni Territoriali Prestazioni Ospedaliere

21 Le principali aree di attività specialistica ambulatoriale
Regione Lab. Analisi chimico-cliniche e microbiologiche ecc Medicina fisica e riabilitativa - Recupero e riabilitazione Diagnostica per immagini - Radiologia diagnostica Altro PIEMONTE 82,20% 7,34% 4,82% 5,64% VALLE D`AOSTA 82,33% 5,22% 4,74% 7,70% LOMBARDIA 88,20% 3,66% 4,56% 3,58% P.A. BOLZANO 81,56% 7,07% 5,81% 5,56% P.A. TRENTO 89,75% 3,85% 1,66% VENETO 84,65% 7,09% 3,69% FRIULI VENEZIA GIULIA 88,99% 3,00% 3,67% 4,34% LIGURIA 80,35% 7,12% 4,07% 8,46% EMILIA ROMAGNA 86,07% 2,01% 4,90% 7,01% TOSCANA 89,27% 0,80% 5,09% 4,84% UMBRIA 90,25% 1,19% 4,49% 4,08% MARCHE 87,10% 4,36% 4,62% 3,92% LAZIO 85,65% 8,86% 4,35% 1,14% ABRUZZO 86,49% 3,27% 4,50% 5,74% MOLISE 86,82% 4,64% 3,72% CAMPANIA 83,35% 9,44% 4,65% 2,55% PUGLIA 84,51% 8,84% 4,14% 2,50% BASILICATA 76,03% 17,48% 3,76% 2,73% CALABRIA 87,15% 5,97% 2,99% 3,88% SICILIA 89,21% 4,67% 3,87% 2,25% SARDEGNA 84,04% 7,37% 4,24% ITALIA 85,94% 4,46% 3,86% Fatto 100 tutte le prestazioni erogate da ambulatori e laboratori, ripartizione tra discipline Elaborazioni OASI su dati Ministero Salute 2007 Non esiste possibilità di distinguere i livelli di attività tra strutture pubbliche e private

22 Caratteristiche del SSN
Indice Caratteristiche del SSN Principali attori del sistema SSN e loro funzioni livello centrale, livello regionale livello locale Fenomeno Regionalizzazione

23 Fenomeno Regionalizzazione Principali funzioni
Autonomia Livello istituzionale Definizione strumenti di governo del gruppo pubblico Politiche specifiche per alcuni ambiti di attività (MMG e farmaceutica) Linee guida di organizzazione aziendale, sistemi di contabilità (moduli ad hoc) Responsabilizzazione Aspetti economico-finanziari (definizione delle coperture di disavanzo; lezione 15/06)

24 Fenomeno Regionalizzazione Principali funzioni
Autonomia Livello istituzionale Definizione del proprio “apparato” amministrativo Definizione aziende Numero AO Numero / territorio delle Aziende USL Introduzione di altri “livelli istituzionali” con (es. ESTAV in Toscana) o senza personalità giuridica (Aree vaste in Veneto, Aree ottimali in Liguria ecc.)

25 Definizione Aziende: ASL e AO
Numerosi processi di fusione di ASL pop media per ASL (circa ab.) ASL subprovinciali in poche regioni (es. Veneto e FVG) L’integrazione è perseguita, invece, soprattutto dal pubblico, tramite un complesso di iniziative diverse per cogenza, per natura, nonché per numero e caratteristiche degli attori coinvolti e per importanza del ruolo attribuito all’azienda sanitaria: nel Rapporto si citano per esempio la fusione delle ASL (ormai ridottesi a 146) e la riduzione nel numero delle AO (attualmente pari a 81); il rafforzamento delle aree vaste e degli altri meccanismi istituzionali di coordinamento interaziendale; l’inserimento a pieno titolo degli IRCSS e delle Aziende Ospedaliere Universitarie integrate con il SSN nel sistema regionale; lo sviluppo delle reti cliniche; l’integrazione socio-sanitaria tramite nuovi soggetti istituzionali (le Società della Salute in Toscana) o ruoli manageriali dedicati (il direttore socio-sanitario in Emilia-Romagna); la diffusione delle iniziative di integrazione tra ospedale e territorio all’interno della medesima azienda. Fonte: OASI (2010). ***Dato al 2010 25

26 Fenomeno Regionalizzazione Principali funzioni
Definizione di strumenti di governo del gruppo pubblico Finanziamento delle aziende sanitarie Sistemi di programmazione e controllo a livello regionale Sistemi di accreditamento strutture pubbliche e private Nomina e valutazione DG aziende sanitarie

27 Evoluzione sistema di finanziamento
Dopo ‘92 Prima ‘92 Quota capitaria (ponderata) REGIONE REGIONE Fattori produttivi (spesa storica) ASL (Acquirenti e produttori) Tariffa per prestazione USL AO Privato accreditato Logica “ex post” di ratifica contabile dell’accaduto (spesa storica) Logica “ex ante” e “ex post” di riparto delle risorse sulla base del bisogno (quota capitaria) e dell’attività (sistema tariffario e funzioni)

28 (Acquirenti e produttori)
Sistemi di finanziamento delle aziende Modello prevalente (centralità ASL) REGIONE Quota capitaria Tariffa per prestaz Altre ASL ASL (Acquirenti e produttori) Tariffa per prestaz Privato accreditato AO Criteri di finanziamento regionali

29 Sistemi di finanziamento delle aziende
Modello separazione acquir./fornitore (Lom) REGIONE Quota capitaria ASL (acquirenti) Tariffa per prestaz AO Privato accreditato Criteri di finanziamento regionali

30 Sistemi di finanziamento delle aziende
Modello a centralità regionale (Sic) REGIONE Quota capit. (ASL) Tariffa per prestaz. (ASL, AO, priv. accr.) ASL (produttrici) Privato accreditato AO Criteri di finanziamento regionali

31 Separazione acquirenti-fornitori - Prestazioni H
PL produttori puri/Tot. PL* LOMBARDIA 99% LAZIO 74% SICILIA 74% FRIULI VENEZIA GIULIA 71% CAMPANIA 67% CALABRIA 64% PIEMONTE 58% LIGURIA 54% UMBRIA 52% EMILIA ROMAGNA 49% BASILICATA 49% PUGLIA 45% TOSCANA 44% MARCHE 42% VENETO 34% SARDEGNA 30% PROV. AUTON. TRENTO 29% MOLISE 28% ABRUZZO 16% PROV. AUTON. BOLZANO 15% VALLE D'AOSTA 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% * Sono stati considerati PL acuti e non acuti, RO e DH

32 Criteri di allocazione delle risorse
Quota capitaria Tariffa per prestazione + Finanziamento per funzioni Finanziamento straordinario Componenti principali

33 Quota capitaria Sic (pre’01) Lom (pre’02) Mar (pre’98) Unica
Livelli di assistenza* Sic (pre’01) Lom (pre’02) Mar (pre’98) Lom (oggi) Sic (oggi) Mar (oggi) Ven E/R Cam Semplice Laz Pug Ponderata** Tos *esempio prevenzione, ass. ospedaliera, ass distrettuale **Età della pop.; caratteristiche territorio; concentrazione pop.

34 Tariffa per prestazione
Principali ambiti di applicazione dei tariffari Acuti (sistema DRG, ricoveri RO e DH) Non acuti (sistema DRG, ricoveri in RO e DH, tariffa a giornata di degenza) prestazioni di specialistica ambulatoriale Prestazioni psichiatriche (Lombardia) Tariffari Prestazioni H Nazionali (DM’97; TUC; Nomenclatore a partire da gennaio 2009) Regionali Prestazioni ambulatoriali Nazionale (DM’96)

35 Tariffa per prestazione
Sistema di classificazione che associa ad ogni prestazione sanitaria una tariffa (es. DRG – ROD): DRG = categorie finali di un sistema di classificazione dei ricoveri per acuti DRG = categorie Isorisorse (ciascuna patologia codificata con lo stesso DRG consuma in media le medesime risorse => costi di produzione simili) DRG = categorie di prestazioni contenute nel numero (num. 523) Ogni ricovero è attribuito ad un solo DRG (anche nel caso di diagnosi multiple) identificazione del DRG deve essere derivabile da informazioni semplici e rilevabili da SI routinari (info contenute nelle SDO) Diagnosi principale di dimissione Interventi chirurgici/procedure diagnostiche e terapeutiche Tipologia di dimissione (M o C) Età e sesso del paziente Ad ogni DRG si associa una tariffa in base alla complessità del ricovero (peso)

36 Struttura del tariffario (esempio, TUC 2006)
MDC TIPO DESCRIZIONE RICOVERI ORDINARI DI PIU' DI IUN GIORNO RICOVERI DI 1 GIORNO DAY HOSPITAL VALORE SOGLIA INCREMENTO PRO DIE CLASSE 1 C 001 C-CRANIOTOMIA ETA'>17, ECCETTO PER TRAUMATISMO 10567,8 2.136,66 57 262,35 Alta complessità 002 C-CRANIOTOMIA ETA'>17, PER TRAUMATISMO 9549,06 2.893,82 34 307,48 003 C-CRANIOTOMIA ETA'<18 9902,3 1.997,08 54 004 C-INTERVENTI SU MIDOLLO SPINALE 7186,62 1.800,31 47 166,86 005 C-INTERVENTI SU VASI EXTRACRANICI 4811,67 3.849,34 31 266,56 006 C-DECOMPRESSIONE DEL TUNNEL CARPALE 885,6 885,60 11 282,30 allegato 2C DPCM 29/11/2001 007 C-INTERV. NERVI PERIF. E CRANICI E ALTRI SU S.N. CON CC 8058,17 1.346,42 83 210,93 008 C-INTERV. NERVI PERIF. E CRANICI E ALTRI SU S.N. NO CC 2814,59 2.251,67 25 173,68 M 009 M-MALATTIE E TRAUMATISMI DEL MIDOLLO SPINALE 4567,15 279,15 41 232,45 010 M-NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO CON CC 4255,39 288,07 63 248,72 011 M-NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO NO CC 2784 269,70 50 227,20 012 M-DISTURBI DEGENERATIVI SISTEMA NERVOSO 3482,9 236,12 48 203,06 013 M-SCLEROSI MULTIPLA E ATASSIA CEREBELLARE 2298,73 43 206,21 014 M-MALATTIE CEREBROVASCOLARI SPECIFICHE ECCETTO A.I.T. 3391,02 242,94 52 199,39 015 M-A.I.T. E OCCLUSIONI PRECEREBRALI 2124,34 24 200,96 016 M-MALATTIE CEREBROVASCOLARI ASPECIFICHE CON CC 3198,69 256,58 210,40 sentinella 017 M-MALATTIE CEREBROVASCOLARI ASPECIFICHE NO CC 2295,75 226,15 37 135,37 018 M-MALATTIE DEI NERVI CRANICI E PERIFERICI CON CC 2644,58 251,34 207,26

37 Confronti TUC e DM’97 Tariffe RO
Tariffe TUC RO mediamente < tariffe DM’97 > abbattimenti per: DRG medici MDC (MALATTIE E DISTURBI DELL`OCCHIO, MALATTIE E DISTURBI DELLA PELLE, DEL TESSUTO SOTTO-CUTANEO E DELLA MAMMELLA e MALATTIE E DISTURBI MENTALI) alcuni incrementi per MDC (MALATTIE E DISTURBI DEL PERIODO NEONATALE e TRAUMATISMI MULTIPLI RILEVANTI)

38 Confronti TUC e DM’97 Tariffe DH
Tariffe TUC DH mediamente > tariffe DM’97 > incrementi per: DRG chirurgici MDC (MALATTIE E DISTURBI DELL`APPARATO DIGERENTE, MALATTIE E DISTURBI EPATOBILIARI E DEL PANCREAS, MALATTIE E DISTURBI DELLA PELLE, DEL TESSUTO SOTTO-CUTANEO E DELLA MAMMELLA, MALATTIE E DISTURBI DEL RENE E DELLE VIE URINARIE, MALATTIE E DISTURBI DELL`APPARATO RIPRODUTTIVO MASCHILE, MALATTIE E DISTURBI DELL`APPARATO RIPRODUTTIVO FEMMINILE)

39 Caratteristiche dei tariffari
2 modalità di definizione del tariffario regionale Applicazione Tariffario nazionale (DM ’97) Applicazione Metodo analitico (Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Lazio, Umbria, Toscana)

40 Scostamenti tariffari regionali prestazioni H (RO)
Scostamento medio pesato da DM'97 40% 30% LOM: -9% da DM’97 e +5% da TUC FVG e UMB tariffari mediamente più alti VEN e BAS tariffari mediamente più bassi TUC inferiore a DM’97 20% 10% 0% -10% Umbria FVG Trento marche Lazio VDA Bolzano Sicilia Campania Toscana molise Liguria Abruzzo Puglia Piemonte Sardegna Calabria Veneto Lombardia Basilicata Emilia Romagna -20% Scostamento medio pesato da TUC 65,0% 50,0% 35,0% 20,0% 5,0% -10,0% Umbria Trento Lazio marche VDA Bolzano Sicilia Toscana molise Liguria Abruzzo Puglia Campania Lombardia Sardegna Calabria Basilicata Veneto Emilia Romagna Friuli Venezia Giulia piemonte (pubblici)

41 Caratteristiche ST regionali Prestazioni H

42 Caratteristiche dei tariffari (2006)

43 Caratteristiche ST Nazionale Prestazioni ambulatoriali (DM’96)
Tariffario Nazionale suddiviso in 25 branche Branca Laboratorio analisi (cod ) 44% delle tipologie di prestazioni 75,54% delle attività di specialistica ambulatoriale

44 Scostamenti tariffari regionali da tariffario nazionale (DM’96) Prestazioni di laboratorio (90-91)
25,0% Tariffario per prestazioni ambulatoriali (DGR VIII 3776/2006) 20,0% Applicazione tariffario nazionale(DM’96) 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% FVG Liguria Sicilia Lazio Veneto EMR Trento VDA Umbria Molise Puglia Lombardia Piemonte Toscana Basilicata Campania Abruzzo Calabria Bolzano NB: Non vengono considerate le seguenti regioni: Marche perché ha sostituito l’intera branca di laboratorio (90-91) Sardegna per non reperimento della delibera “Definizione tariffario regionale prestazioni di specialistica ambulatoriale”

45 Criteri di allocazione delle risorse
Quota capitaria Tariffa per prestazione + Finanziamento per funzioni Finanziamento straordinario Componenti principali

46 Finanziamenti per funzione
rilevanza della funzione svolta obiettivi nazionali: riduzione liste di attesa; potenziamento ADI; obiettivi regionali: attivazione dipartimenti, riduzione tasso di ospedalizzazione) necessità di remunerare una data funzione indipendentemente dall’attività svolta (DEA, Centrali operative 118, PS) a favore dell’innovazione e lo sviluppo (ricerca e didattica) presenza di tariffe non sufficientemente remunerative (centro trapianti) assegnazioni generiche in relazione al case-mix di attività orientato su alte specialità o ad una complessità organizzativa particolarmente elevata AO superiore a presidi ASL o privato accreditato

47 Finanziamenti “straordinari”
In teoria possono essere utilizzati in modo più o meno ampio e con diversi obiettivi: Garantire il passaggio graduale verso i nuovi criteri di finanziamento Sostenere le aziende con difficoltà nel conseguimento dell’equilibrio economico-finanziario Molto discrezionali (variabile aleatoria) Diversamente usati dalle regioni (0,90% Ven e 11,2% Laz) ed esplicitazione dei criteri riparto in alcune regioni (soprattutto Lom, Laz, Pug) Criteri prevalenti di assegnazione: perdita/spesa storica (fondo maggiori consumi in Laz; leve di flessibilità in Pug; quota di riequilibrio in Cam), minore l’aggancio a programmi di rientro finanziario (ad es. eccetto E/R).

48 Criteri di allocazione delle risorse
Progetti regionali gestiti centralmente REGIONE Finanziamenti diretti per prestazioni non tariffabili Quota capitaria corretta Finanziamenti diretti straordinari Azienda USL (con o senza presidi ospedalieri) Tariffa Tariffa Azienda Ospedaliera (Azienda Usl residenza) Privato accreditato

49 Peso dei diversi criteri di finanziamento

50 Possibili strumenti di controllo
Rischi e strumenti di controllo legati al nuovo sistema di finanziamento Rischi Possibili strumenti di controllo Aumento ricoveri impropri (aumento volumi) Definizione Tetti/target (strumenti accentrati), abbattimenti tariffari per > appropriatezza, Accordi interaziendali (strumento decentrato) Selezione pazienti (riduzione accessibilità) Controllo liste di attesa (nucleo di controllo regionale) Dimissioni precoci (riduzione Degenza Media) Controllo su ricoveri ripetuti Riduzione appropriatezza => H al posto del territorio Controllo su appropriatezza e qualità (nucleo di controllo regionale) Trasferimenti impropri – spostamento dell’attività verso livelli più remunerativi (dichiarando casi complicati: trucchi su codifica)

51 Strumenti di P&C Strumenti di Programmazione e Controllo (DGR, Piani di rientro, provvedimenti attuativi) spesa (accentrati e decentrati) appropriatezza

52 Strumenti di controllo della spesa

53 Sistemi di controllo della spesa accentrati: Tetti/Target
Tetto: vincoli imposti dalla Regione sulla spesa o sui volumi con meccanismi di abbattimento delle tariffe in caso di avvicinamento al tetto (di sistema, per azienda produttrice pura o per ogni combinazione di ASL e azienda produttrice) Target: vincoli imposti dalla Regione sulla spesa o sui volumi con abbattimento tariffario una volta superato l’obiettivo di spesa o di volumi (di sistema, per azienda produttrice pura o per ogni combinazione di ASL e azienda produttrice)

54 Sistemi di controllo della spesa decentrati Accordi interaziendali
Contratti interaziendali previsti in 3 regioni LOM sperimentazione ASL Brescia nel 2002, con ob.vo di negoziare i mix produttivi in base a regole definite dalla Regione; diffusione dal 2003 sempre solo su mix produttivi con un ruolo regionale forte, dal 2006 accordi su mix produttivi e su risorse $ (forte autonomia alle ASL) E/R con ob.vo di connettere in rete le aziende della prov. per ripartire risorse fin., definire mix di attività e gestire mobilità passiva e/o interaziendale (ruolo regionale debole) TOS: con ob.vo di decentrare la programmazione per Area Vasta su appropriatezza tecnico-clinica (ruolo regionale in prospettiva più debole)

55 (Acquirenti e produttori)
Sistemi di P&C Modello prevalente (centralità ASL) REGIONE Quota capitaria Tariffa per prestaz Altre ASL ASL (Acquirenti e produttori) Tariffa per prestaz Privato accreditato AO Criteri di finanziamento regionali Accordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato) Tetti / target regionali

56 Modello separazione acquir./fornitore (Lomb)
Sistemi di P&C Modello separazione acquir./fornitore (Lomb) REGIONE Quota capitaria ASL (acquirenti) Tariffa per prestaz AO Privato accreditato Criteri di finanziamento regionali Accordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato) Tetti / target regionali

57 Modello a centralità regionale (Sic)
Sistemi di P6C Modello a centralità regionale (Sic) REGIONE Quota capit. (ASL) Tariffa per prestaz. (ASL, AO, priv. accr.) ASL (produttrici) Privato accreditato AO Tetti / target regionali Criteri di finanziamento regionali

58 Strumenti di controllo appropriatezza

59 Indicatori di appropriatezza (1998-2009)
Elaborazioni OASI su dati Ministero Salute 2009

60 Indicatori di appropriatezza per SSR (1998-2009)
Regione Percentuale dimessi da reparti chirurgici con DRG medico Percentuale parti cesarei sul totale dei parti Percentuale ricoveri di 1 giorno per acuti in regime ordinario Percentuale ricoveri oltre valore soglia per acuti in regime ordinario per ultra65enni¹ 1998 2009 2006 Piemonte (*) 38,55 27,12 26,86 31,55 9,1 8,88 7,67 8,10 Valle d'Aosta 50,7 37,71 21,5 34,98 14 11,60 9,17 10,08 Lombardia (*) 38,35 29,47 23,33 28,71 11,3 10,29 4,87 5,80 P.A. Bolzano (*) 44,31 42,53 17,29 25,49 16,3 14,11 4,91 4,41 P.A. Trento 42,07 41,50 22,45 24,58 11,1 8,23 8,43 8,33 Veneto (**) 41,86 32,60 24,49 28,61 8,3 6,90 7,15 7,27 Friuli V.G. 36,10 28,31 19,04 23,77 11,00 9,79 6,52 6,41 Liguria 40,45 34,10 28,48 37,16 12,9 11,29 5,18 5,85 Emilia Romagna 34,49 26,25 29,27 29,89 15,7 10,06 3,75 3,66 Toscana (*) 41,53 30,94 22,54 26,89 10,5 8,89 3,90 3,87 Umbria 47,25 31,60 25,45 32,47 18,1 14,93 3,07 3,52 Marche (*) 40,24 27,10 33,23 34,19 8,2 8,64 4,97 5,15 Lazio (*) 43,4 35,64 35,46 41,57 13,8 11,10 5,90 5,61 Abruzzo (*) 51,12 37,08 33,49 42,31 9,9 10,97 3,31 4,15 Molise 48,92 43,95 33,45 48,45 8,9 8,35 4,69 4,49 Campania (*) 53,35 44,86 48,03 62,24 19,9 27,35 2,95 2,81 Puglia (*) 52,9 39,27 35,07 47,76 12,7 11,35 3,60 3,68 Basilicata 64,36 40,60 41,76 46,37 16 8,58 3,44 Calabria 56,42 51,25 34,24 41,62 13 12,18 3,85 Sicilia 54,41 42,85 36,56 53,14 14,5 9,85 2,55 2,87 Sardegna (***) 50,11 42,66 25,98 36,90 12,5 13,00 5,21 5,20 ITALIA 44,91 34,68 31,38 38,43 12,8 12,09 4,57 4,85

61 Indicatori Appropriatezza
REGIONE Totale ricoveri LEA acuti in regime ordinario % LEA su totale ricoveri acuti in regime ordinario Piemonte 49.537 11% Valle d'Aosta 1.184 8% Lombardia 17% P.A. Bolzano 13.852 18% P.A. Trento 6.296 12% Veneto 65.308 Friuli V.G. 19.448 13% Liguria 21.282 10% Emilia Romagna 82.652 14% Toscana 39.301 9% Umbria 14.539 Marche 29.014 15% Lazio Abruzzo 26.597 Molise 8.947 16% Campania 20% Puglia Basilicata 7.982 Calabria 43.323 Sicilia 79.141 Sardegna 38.710 ITALIA DRG ad elevato rischio di inappropriatezza (es. Decompressione tunnel carpale, Malattie dei nervi cranici e periferici, Convulsioni e cefalea, Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia)

62 Utilizzo del ST per incentivare l’appropriatezza
- Frequente utilizzo del ST per penalizzare i comportamenti opportunistici Incentivazione forme alternative al RO 43DRG a rischio di inappropriatezza

63 Conclusioni Tendenze in atto
Sistemi di ponderazione quota capitaria consolidati e semplificazione dei criteri di ponderazione Continui aggiustamenti dei sistemi tariffari (analisi del rapporto costi/tariffe, eventuale differenziazione tariffe) Finanziamenti straordinari rilevanti per l’oggettiva tenuta dei conti delle aziende sanitarie) Prevale la formula accentrata di controllo della spesa (tetti/target di spesa o di volumi) ad eccezione di Toscana, Lombardia ed Emilia dove sono stati adottati strumenti di programmazione decentrata (accordi interaziendali) Diffusione correttivi/limitazioni del meccanismo tariffario per prevenire comportamenti “indesiderati”

64 Fenomeno Regionalizzazione Principali funzioni
Definizione di strumenti di governo del gruppo pubblico Finanziamento delle aziende sanitarie Sistemi di programmazione e controllo a livello regionale Sistemi di accreditamento strutture pubbliche e private Nomina e valutazione DG aziende sanitarie

65 Livello regionale Sistemi di accreditamento
Autorizzazione Passaggio preliminare per la verifica del “ (…) possesso dei requisiti minimi, strutturali, tecnologici e organizzativi” necessari per l'esercizio delle attività sanitarie e sociosanitarie da parte di strutture pubbliche e private Processo concluso in tutte le regioni Accreditamento istituzionale Rilasciato “dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell'attività svolta e dei risultati raggiunti” Processo concluso solo in alcune regioni (alcune regioni in regime provvissorio di accreditamento) Tendenze Accreditamento all’eccellenza (Ad esempio accreditamento Joint Commission in Lombardia)

66 Spesa privata accreditata (dati 2009)
Elaborazioni OASI su RGSEP 66

67 Fotografia del settore Incidenza PL privati accreditati per regione
Ospedali privati accreditati IRCCS di diritto privato e Policlinici privati Ospedali classificati Istituti qualificati presidio ASL (ex art. 43 – Legge 833/78) A livello nazionale prevalenza di PL privati accr. in RO: 28% RO vs 15% DH Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007 – posti letto acuti e non acuti , regime ordinario e day hospital

68 Incidenza ricoveri da strutture private accreditate
Ospedali privati accreditati IRCCS di diritto privato e Policlinici privati Ospedali classificati Istituti qualificati presidio ASL (ex art. 43 – Legge 833/78) Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero della Salute 2008 – ricoveri acuti e non acuti , regime ordinario e day hospital

69 Tendenze in atto Segmenti di Mkt diversi “Pubblico vs Privato”

70 Tendenze in atto Prime 20 LP per numerosità di ricoveri per acuti (RO e DH) – cfr. pubblico-privato Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2008 Le prime 20 LP rappresentano circa l’82% dei ricoveri complessivi

71 Tendenze in atto per il settore privato accreditato
Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva Privato accreditato a due facce Sviluppo di strutture private sull’area territoriale (strutture residenziali, IdR ecc) Creazione gruppi privati

72 Disavanzo sanitario pro capite cumulato 2001-2009
Tendenze in atto Spesa sanitaria privata e disavanzo sanitario pro capite cumulato Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva % Spesa sanitaria privata corrente su totale della spesa sanitaria 2009 Disavanzo sanitario pro capite cumulato Elaborazioni OASI su RGSEP 2009 72 72

73 Tendenze in atto nel settore della sanità privata accreditata
Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva Privato accreditato a due facce Sviluppo di strutture private sull’area territoriale (strutture residenziali, IdR ecc) Creazione gruppi privati

74 Distribuzione H privati accreditati, IRCCS e Policlinici privati per PL accreditati (circa 27% dei PL del SSN) Media naz: 67% Media naz: 25% Media naz: 8% Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007 74

75 % Ricoveri Alta Specialità: pubblico vs privato per Regione
Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2008 (acuti e non acuti)

76 Tendenze in atto nel settore della sanità privata accreditata
Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva Privato accreditato a due facce Sviluppo di strutture private sull’area territoriale (strutture residenziali, IdR ecc) Creazione gruppi privati

77 Tendenze in atto Area ospedaliera e Area territoriale a confronto (1997-2007)
Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 77 77

78 Strutture residenziali e semi-residenziali (per assistenza agli anziani, ai disabili psichici e fisici) - Cfr. pubblico-privato Regioni Strutture residenziali Strutture semiresidenziali Pubbliche Private % Private Piemonte 206 475 70% 62 83 57% Valle d'Aosta 1 7 88% 2 100% Lombardia 177 1.021 85% 186 432 Bolzano 9 41 82% 6 0% Trento 55 86% Veneto 144 498 78% 158 226 59% Friuli V.G. 69 92 31 14 31% Liguria 40 110 73% 25 17 40% Emilia Rom. 163 588 86 370 81% Toscana 194 292 60% 155 73 32% Umbria 39 43 52% 30% Marche 54 29 35% 4 14% Lazio 91 51 4% Abruzzo 15 79% 8 20% Molise Campania 81 72 47% 18% Puglia 16 84% 13 20 61% Basilicata 18 44% 3 25% Calabria 23 42 65% 11 42% Sicilia 57 58% 32 9% Sardegna 19 69% Italia 1.388 3.717 977 1.303 Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007 78

79 Tendenze in atto nel settore della sanità privata accreditata
Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva Privato accreditato a due facce Sviluppo di strutture private sull’area territoriale (strutture residenziali, IdR ecc) Creazione gruppi privati

80 Sistemi di accreditamento Ruolo del privato in sanità
La concentrazione riguarda strutture che operano: in diverse regioni (es. GVM, Humanitas) in diversi ambiti assistenziali (ospedale e territorio) (es. HSS, Tosinvest) In regime di accreditamento e non (es. Papiniano – San Donato)

81 Esempi di gruppi privati

82 Esempi di gruppi privati

83 Fenomeno Regionalizzazione Principali funzioni
Definizione di strumenti di governo del gruppo pubblico Finanziamento delle aziende sanitarie Sistemi di programmazione e controllo a livello regionale Sistemi di accreditamento strutture pubbliche e private Nomina e valutazione DG aziende sanitarie

84 Livello regionale Profilo dei Direttori Generali
Attività di nomina ed attribuzione di incarichi: - nomina del DA e DS; - nomina dei dirigenti delle UU.OO. (direttori di dipartimento, di distretto, dirigenti struttura); Attività gestionale Verifica della corretta ed economica, efficace ed efficiente gestione delle risorse, Verifica della congruenza quali-quantitativa dei servizi prodotti a soddisfare i bisogni di salute della popolazione di riferimento, nei limiti dei LEA stabiliti dal governo e dalle regioni.

85 Livello regionale Nomina e Valutazione dei DG Riferimenti normativi (502/92 art. 3bis)
Requisiti: - diploma di laurea non specifico - esperienza direzione con autonomia gestionale di 5 anni nei 10 anni precedenti Nomina: - entro 60 gg. dalla data di scadenza del mandato del DG in carica Mandato: - da 3 a 5 anni (rinnovabile alla scadenza) Formazione: - certificato di frequenza di un corso di formazione (almeno 120 ore), entro 18 mesi dalla nomina, in materia di sanità pubblica, organizzazione e gestione sanitaria.

86 Livello regionale Nomina e Valutazione dei DG
Regione Definizione degli obiettivi: (sistemi di P & C) Direttore Generale Sindaci Professionisti Pressioni esterne Pressioni esterne

87 Turnover DG (1996-2010): durata media in carica
Regione AO ASL Media complessiva Abruzzo 3,8 Alto Adige (Bolzano) 9,3 Basilicata 3,0 3,4 3,3 Calabria 2,3 1,5 1,7 Campania 4,8 3,9 Emilia Romagna 5,5 4,1 4,5 Friuli Venezia Giulia 3,5 Lazio 2,9 Liguria 4,9 3,2 Lombardia 4,6 4,3 Marche 3,6 Molise Piemonte Puglia Sardegna 2,6 Sicilia 2,8 Toscana 4,0 Trento 5,0 Umbria Valle D'Aosta Veneto Totale* DURATA MEDIA AZIENDALE = con 1≤Num-Anni≤14 DURATA MEDIA REGIONALE = Nel 2009 DG mediamente in carica per 3,71 ossia poco più di 3 anni e 5 mesi Nel 2010 DG mediamente in carica per 3,8 ossia poco meno di 3 anni e 7 mesi. Un DG rimane mediamente in carica 3,8 (rispetto a 3,71 dello scorso anno) AO più stabili di ASL Fonte: OASI (2010) 87

88 Percorsi di carriera dei DG (N=917)
Fonte: OASI (2010) 88


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