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Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Milano, 14 giugno 2011 SSN e SSR a confronto Clara Carbone.

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1 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Milano, 14 giugno 2011 SSN e SSR a confronto Clara Carbone

2 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Indice Caratteristiche del SSN Principali attori del sistema SSN e loro funzioni livello centrale, livello regionale livello locale Fenomeno Regionalizzazione 2

3 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Storia del SSN Costituzione del SSN (Legge 833/78) – periodo integrazione Riforma del SSN (D.lgs 502/92 e 517/93) – regionalizzazione – quasi mercato – aziendalizzazione (deintegrazione e specializzazione) Ingegneria istituzionale (a partire dal 2002) – Innovazioni istituzionali da parte dei SSR

4 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Principali soggetti SoggettiRuolo Ministero della Salute Regioni Comuni Aziende Sanitarie pubbliche e private accreditate Gestione dei servizi

5 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Evoluzione funzioni tra stato regioni ed aziende Ministero della Salute (PSN, definizione LEA, ripartizione FSN tra le regioni, contratti collettivi nazionali, convenzioni nazionali, regolazione in parte del settore farmaceutico) (il ruolo è diminuito) Regioni (PSR, ripartizione FSR tra le aziende sanitarie, ambito territoriale ASL, nomina DG aziende sanitarie, linee-guida su funzionamento aziende sanitarie, accreditamento, copertura disavanzi, ecc.) (il ruolo è aumentato) Comuni (partecipazione al processo di programmazione servizi territoriali) (il ruolo è molto diminuito) Aziende Sanitarie (gestione dei servizi)

6 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Livello centrale Principali soggetti e funzioni Ministero della Salute (http://www.salute.gov.it/)http://www.salute.gov.it/ Programmazione (PSN; es. PSN ) Definizione dei LEA (livelli essenziali di assistenza) Collaborazione con le Regioni per valutare le realtà e migliorarle (SIVEAS - Sistema nazionale di Verifica e controllo sull'Assistenza Sanitaria - Promozione dellinnovazione Altri soggetti Consiglio Superiore della Sanità (CSS – Istituto Superiore di Sanità (ISS – Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro (ISPESL) Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali(Age.Na.S supporto alle regioni con Piano di rientro (PdR) Conferenza Stato-Regioni MEF (Ministero delleconomia e delle finanze)

7 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) Prestazioni LEA (http://www.ministerosalute.it/programmazione/programm azione.jsp)http://www.ministerosalute.it/programmazione/programm azione.jsp –Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro (es. Prevenzione) –Assistenza distrettuale (assistenza di base, specialistica ambulatoriale, assistenza residenziale, emergenza territoriale ecc.) –Assistenza ospedaliera (PS, ricoveri ecc.) Prestazioni escluse dai LEA (es. chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, vaccinazioni per soggiorni allestero) Prestazioni parzialmente escluse a determinate condizioni (assistenza odontoiatrica, chirurgia refrattiva con laser ecc.) DRG ad elevato rischio di inappropriatezza (es. Convulsioni e cefalea, Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia ecc.)

8 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Livello regionale Principali soggetti Assessorato alla sanità della regione Agenzie sanitarie regionali (Tecnostruttura dellassessorato) Maggiore responsabilizzazione & Maggiore autonomia del livello regionale (Riforma Titolo V della Costituzione Tutela della salute: materia di competenza concorrente*) *: Spetta alle regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali riservata alla legislazione dello Stato

9 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Livello regionale Agenzie Sanitarie Regionali PiemonteAReSS: L.R. 10/1998 VenetoARSS: L.R. 32/2001 LiguriaASR: L.R. 41/2006, Titolo VII, artt Emilia Romagna ASR: L.R. 19/1994, modificata da L.R. 50/1994, L.R.4/2008 e D.G.R. 293/2009 e D.G.R.443/2009 ToscanaARS: L.R. 71/1998, modificata da L.R.22/2000, L.R. 40/2005 e L.R. 28/2006 UmbriaSEDES: L.R. 17/2005, modificata da L.R. 16/2007 MarcheARS: L.R. 26/1996, modificata da L.R. 32/2005 LazioASP: L.R. 16/1999, modificata da L.R. 4/2006 AbruzzoASR: L.R. 37/1999 e D.G.R. 2311/1999 MoliseASREM: L.R. 9/2005 CampaniaARSan: L.R. 25/1996 PugliaAReS: L.R. 24/2001 SardegnaARS: L.R. 10/2006

10 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Livello locale Principali soggetti Aziende del gruppo pubblico: –ASL(con o senza H) e AO Altre strutture sanitarie – strutture di ricovero (H) strutture equiparate alle pubbliche (IRCCS pubblici e privati, policlinici ecc.) case di cura private (accreditate e non) – strutture territoriali Ambulatori e laboratori privati (attività specialistica clinica, di laboratorio ecc.); Strutture semiresidenziali private (centri di dialisi ad assistenza limitata, gli stabilimenti idrotermali, i consultori materno infantili, centri diurni psichiatrici ecc.); Strutture residenziali private (RSA).

11 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Livello locale Funzioni: la gestione dei servizi Tuttavia, lAsl e le AO non producono direttamente tutti i servizi ma si avvalgono di alcuni soggetti pubblici e privati convenzionati (che integrano la capacità produttiva) e accreditati.

12 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Livello locale Lazienda ospedaliera (AO – 81) Settore ospedalità Prestazioni ambulatoriali Prestazioni Ospedaliere Prestazioni Territoriali

13 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Classificazione delle strutture di ricovero Strutture di ricovero pubbliche Presidi di ASL AO Strutture di ricovero equiparate IRCCS di diritto pubblico e privato (incluse le fondazioni IRCCS) Ospedali classificati Istituti qualificati presidio ASL (ex art. 43 – Legge 833/78) Policlinici pubblici e privati Strutture di ricovero private Ospedali privati accreditati e non accreditati (Case di cura accreditate o non accreditate)

14 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Trend strutture di ricovero ( ) 14 Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007

15 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Tipologia Posti Letto Posti Letto Acuti Non acuti RO DH Riabilitazione Lungodegenti RO DH

16 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Caratteristiche strutturali delle RH per SSR

17 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Tipologia attività di ricovero Ricovero Acuti Non acuti RO DH Riabilitazione Lungodegenti RO DH

18 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Dimessi per tipo attività e istituto Fonte: Elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute (2010)

19 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx % ricoveri RO e ricoveri DH

20 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Livello locale Lazienda sanitaria locale (Asl – oggi 146) - Prevenzione Settore igiene e sanità pubblica, assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; - Assistenza Distrettuale Settore Medicina legale e fiscale e Assistenza sanitaria di base (MMG e PLS), Settore Specialistica ambulatoriale, Settore riabilitazione e lungodegenza, Settore sanità pubblica veterinaria, Settore Salute Mentale e Tossicodipendenze, Settore farmaceutico - Assistenza ospedaliera (se H incorporati) Prestazioni Territoriali Prestazioni Ospedaliere

21 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Le principali aree di attività specialistica ambulatoriale Non esiste possibilità di distinguere i livelli di attività tra strutture pubbliche e private Elaborazioni OASI su dati Ministero Salute 2007 Regione Lab. Analisi chimico-cliniche e microbiologiche ecc Medicina fisica e riabilitativa - Recupero e riabilitazione Diagnostica per immagini - Radiologia diagnostica Altro PIEMONTE82,20%7,34%4,82%5,64% VALLE D`AOSTA82,33%5,22%4,74%7,70% LOMBARDIA88,20%3,66%4,56%3,58% P.A. BOLZANO81,56%7,07%5,81%5,56% P.A. TRENTO89,75%3,85%4,74%1,66% VENETO84,65%7,09%4,56%3,69% FRIULI VENEZIA GIULIA88,99%3,00%3,67%4,34% LIGURIA80,35%7,12%4,07%8,46% EMILIA ROMAGNA86,07%2,01%4,90%7,01% TOSCANA89,27%0,80%5,09%4,84% UMBRIA90,25%1,19%4,49%4,08% MARCHE87,10%4,36%4,62%3,92% LAZIO85,65%8,86%4,35%1,14% ABRUZZO86,49%3,27%4,50%5,74% MOLISE86,82%4,64%3,72%4,82% CAMPANIA83,35%9,44%4,65%2,55% PUGLIA84,51%8,84%4,14%2,50% BASILICATA76,03%17,48%3,76%2,73% CALABRIA87,15%5,97%2,99%3,88% SICILIA89,21%4,67%3,87%2,25% SARDEGNA84,04%7,37%4,35%4,24% ITALIA85,94%5,74%4,46%3,86%

22 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Indice Caratteristiche del SSN Principali attori del sistema SSN e loro funzioni livello centrale, livello regionale livello locale Fenomeno Regionalizzazione 22

23 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Fenomeno Regionalizzazione Principali funzioni Autonomia –Livello istituzionale –Definizione strumenti di governo del gruppo pubblico –Politiche specifiche per alcuni ambiti di attività (MMG e farmaceutica) –Linee guida di organizzazione aziendale, sistemi di contabilità (moduli ad hoc) Responsabilizzazione –Aspetti economico-finanziari (definizione delle coperture di disavanzo; lezione 15/06)

24 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Fenomeno Regionalizzazione Principali funzioni Autonomia Livello istituzionale – Definizione del proprio apparato amministrativo – Definizione aziende Numero AO Numero / territorio delle Aziende USL –Introduzione di altri livelli istituzionali con (es. ESTAV in Toscana) o senza personalità giuridica (Aree vaste in Veneto, Aree ottimali in Liguria ecc.)

25 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 25 Definizione Aziende: ASL e AO Fonte: OASI (2010). ***Dato al 2010 Numerosi processi di fusione di ASL pop media per ASL (circa ab.) ASL subprovinciali in poche regioni (es. Veneto e FVG)

26 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Fenomeno Regionalizzazione Principali funzioni Definizione di strumenti di governo del gruppo pubblico –Finanziamento delle aziende sanitarie –Sistemi di programmazione e controllo a livello regionale –Sistemi di accreditamento strutture pubbliche e private –Nomina e valutazione DG aziende sanitarie

27 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Evoluzione sistema di finanziamento REGIONE AO ASL (Acquirenti e produttori) Quota capitaria (ponderata) Privato accreditato Tariffa per prestazione REGIONE USL Fattori produttivi (spesa storica) Prima 92 Dopo 92 Logica ex post di ratifica contabile dellaccaduto (spesa storica) Logica ex ante e ex post di riparto delle risorse sulla base del bisogno (quota capitaria) e dellattività (sistema tariffario e funzioni)

28 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Criteri di finanziamento regionali Sistemi di finanziamento delle aziende Modello prevalente (centralità ASL) REGIONE Altre ASL AO Tariffa per prestaz ASL (Acquirenti e produttori) Quota capitaria Privato accreditato Tariffa per prestaz

29 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx REGIONE AO ASL (acquirenti) Quota capitaria Privato accreditato Sistemi di finanziamento delle aziende Modello separazione acquir./fornitore (Lom) Tariffa per prestaz Criteri di finanziamento regionali

30 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx REGIONE AO ASL (produttrici) Quota capit. (ASL) Tariffa per prestaz. (ASL, AO, priv. accr.) Privato accreditato Sistemi di finanziamento delle aziende Modello a centralità regionale (Sic) Criteri di finanziamento regionali

31 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx PL produttori puri/Tot. PL* Separazione acquirenti-fornitori - Prestazioni H * Sono stati considerati PL acuti e non acuti, RO e DH 0% 15% 16% 28% 29% 30% 34% 42% 44% 45% 49% 52% 54% 58% 64% 67% 71% 74% 99% 0%20%40%60%80%100% VALLE D'AOSTA PROV. AUTON. BOLZANO ABRUZZO MOLISE PROV. AUTON. TRENTO SARDEGNA VENETO MARCHE TOSCANA PUGLIA BASILICATA EMILIA ROMAGNA UMBRIA LIGURIA PIEMONTE CALABRIA CAMPANIA FRIULI VENEZIA GIULIA SICILIA LAZIO LOMBARDIA

32 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Criteri di allocazione delle risorse Quota capitaria Tariffa per prestazione + Finanziamento per funzioni Finanziamento straordinario Componenti principali

33 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Quota capitaria Sic (pre01) Lom (pre02) Mar (pre98) Lom (oggi) Sic (oggi) Mar (oggi) Ven E/R Cam Semplice Ponderata** Unica Livelli di assistenza* Tos *esempio prevenzione, ass. ospedaliera, ass distrettuale **Età della pop.; caratteristiche territorio; concentrazione pop. Laz Pug

34 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Tariffa per prestazione Principali ambiti di applicazione dei tariffari –Acuti (sistema DRG, ricoveri RO e DH) –Non acuti (sistema DRG, ricoveri in RO e DH, tariffa a giornata di degenza ) –prestazioni di specialistica ambulatoriale –Prestazioni psichiatriche (Lombardia) Tariffari –Prestazioni H Nazionali (DM97; TUC; Nomenclatore a partire da gennaio 2009) Regionali –Prestazioni ambulatoriali Nazionale (DM96) Regionali

35 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Tariffa per prestazione Sistema di classificazione che associa ad ogni prestazione sanitaria una tariffa (es. DRG – ROD): –DRG = categorie finali di un sistema di classificazione dei ricoveri per acuti –DRG = categorie Isorisorse (ciascuna patologia codificata con lo stesso DRG consuma in media le medesime risorse => costi di produzione simili) –DRG = categorie di prestazioni contenute nel numero (num. 523) –Ogni ricovero è attribuito ad un solo DRG (anche nel caso di diagnosi multiple) –identificazione del DRG deve essere derivabile da informazioni semplici e rilevabili da SI routinari (info contenute nelle SDO) Diagnosi principale di dimissione Interventi chirurgici/procedure diagnostiche e terapeutiche Tipologia di dimissione (M o C) Età e sesso del paziente –Ad ogni DRG si associa una tariffa in base alla complessità del ricovero (peso)

36 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Struttura del tariffario (esempio, TUC 2006) 36 MDCTIPODESCRIZIONE RICOVERI ORDINARI DI PIU' DI IUN GIORNO RICOVERI DI 1 GIORNO DAY HOSPITAL VALORE SOGLIA INCREMENTO PRO DIE CLASSE 1C 001 C-CRANIOTOMIA ETA'>17, ECCETTO PER TRAUMATISMO 10567,82.136, ,35 Alta complessità 1C002 C-CRANIOTOMIA ETA'>17, PER TRAUMATISMO9549, , ,48 Alta complessità 1C003 C-CRANIOTOMIA ETA'<189902,31.997, ,48 Alta complessità 1C004 C-INTERVENTI SU MIDOLLO SPINALE7186, , ,86 Alta complessità 1C005 C-INTERVENTI SU VASI EXTRACRANICI4811, , ,56 1C006 C-DECOMPRESSIONE DEL TUNNEL CARPALE885,6885, ,30 allegato 2C DPCM 29/11/2001 1C 007 C-INTERV. NERVI PERIF. E CRANICI E ALTRI SU S.N. CON CC 8058, , ,93 Alta complessità 1C 008 C-INTERV. NERVI PERIF. E CRANICI E ALTRI SU S.N. NO CC 2814, , ,68 1M 009 M-MALATTIE E TRAUMATISMI DEL MIDOLLO SPINALE 4567,15279, ,45 1M010 M-NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO CON CC4255,39288, ,72 1M011 M-NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO NO CC , ,20 1M012 M-DISTURBI DEGENERATIVI SISTEMA NERVOSO3482,9236, ,06 1M 013 M-SCLEROSI MULTIPLA E ATASSIA CEREBELLARE 2298,73232, ,21 1M 014 M-MALATTIE CEREBROVASCOLARI SPECIFICHE ECCETTO A.I.T. 3391,02242, ,39 1M015 M-A.I.T. E OCCLUSIONI PRECEREBRALI2124,34236, ,96 1M 016 M-MALATTIE CEREBROVASCOLARI ASPECIFICHE CON CC 3198,69256, ,40sentinella 1M 017 M-MALATTIE CEREBROVASCOLARI ASPECIFICHE NO CC 2295,75226, ,37sentinella 1M 018 M-MALATTIE DEI NERVI CRANICI E PERIFERICI CON CC 2644,58251, ,26sentinella

37 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Confronti TUC e DM97 Tariffe RO Tariffe TUC RO mediamente < tariffe DM97 > abbattimenti per: DRG medici MDC ( MALATTIE E DISTURBI DELL`OCCHIO, MALATTIE E DISTURBI DELLA PELLE, DEL TESSUTO SOTTO-CUTANEO E DELLA MAMMELLA e MALATTIE E DISTURBI MENTALI) alcuni incrementi per MDC (MALATTIE E DISTURBI DEL PERIODO NEONATALE e TRAUMATISMI MULTIPLI RILEVANTI)

38 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Confronti TUC e DM97 Tariffe DH Tariffe TUC DH mediamente > tariffe DM97 > incrementi per: DRG chirurgici MDC ( MALATTIE E DISTURBI DELL`APPARATO DIGERENTE, MALATTIE E DISTURBI EPATOBILIARI E DEL PANCREAS, MALATTIE E DISTURBI DELLA PELLE, DEL TESSUTO SOTTO-CUTANEO E DELLA MAMMELLA, MALATTIE E DISTURBI DEL RENE E DELLE VIE URINARIE, MALATTIE E DISTURBI DELL`APPARATO RIPRODUTTIVO MASCHILE, MALATTIE E DISTURBI DELL`APPARATO RIPRODUTTIVO FEMMINILE)

39 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Caratteristiche dei tariffari 2 modalità di definizione del tariffario regionale – Applicazione Tariffario nazionale (DM 97) – Applicazione Metodo analitico (Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Lazio, Umbria, Toscana)

40 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Scostamenti tariffari regionali prestazioni H (RO) LOM: -9% da DM97 e +5% da TUC FVG e UMB tariffari mediamente più alti VEN e BAS tariffari mediamente più bassi TUC inferiore a DM97 Scostamento medio pesato da DM'97 -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40% Umbria FVG Trento marche Lazio Bolzano Campania Sicilia VDA Toscana molise Liguria Lombardia Emilia Romagna Abruzzo Puglia Piemonte Sardegna Calabria Basilicata Veneto Scostamento medio pesato da TUC -10,0% 5,0% 20,0% 35,0% 50,0% 65,0% Friuli Venezia Giulia Umbria Trento Lazio marche Bolzano Campania Sicilia VDA Toscana molise Liguria Abruzzo Puglia Lombardia Emilia Romagna piemonte (pubblici) Sardegna Calabria Basilicata Veneto

41 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Caratteristiche ST regionali Prestazioni H

42 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Caratteristiche dei tariffari (2006)

43 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Caratteristiche ST Nazionale Prestazioni ambulatoriali (DM96) Tariffario Nazionale suddiviso in 25 branche Branca Laboratorio analisi (cod ) 44% delle tipologie di prestazioni 75,54% delle attività di specialistica ambulatoriale

44 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Scostamenti tariffari regionali da tariffario nazionale (DM96) Prestazioni di laboratorio (90-91) NB: Non vengono considerate le seguenti regioni: Marche perché ha sostituito lintera branca di laboratorio (90-91) Sardegna per non reperimento della delibera Definizione tariffario regionale prestazioni di specialistica ambulatoriale Applicazione tariffario nazionale(DM96) Tariffario per prestazioni ambulatoriali (DGR VIII 3776/2006) 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% FVG Liguria Lombardia Sicilia Lazio Veneto EMR Piemonte Toscana Trento Basilicata VDA Umbria Molise Campania Abruzzo Calabria Puglia Bolzano

45 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Criteri di allocazione delle risorse Quota capitaria Tariffa per prestazione + Finanziamento per funzioni Finanziamento straordinario Componenti principali

46 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Finanziamenti per funzione rilevanza della funzione svolta –obiettivi nazionali: riduzione liste di attesa; potenziamento ADI; –obiettivi regionali: attivazione dipartimenti, riduzione tasso di ospedalizzazione) necessità di remunerare una data funzione indipendentemente dallattività svolta (DEA, Centrali operative 118, PS) a favore dellinnovazione e lo sviluppo (ricerca e didattica) presenza di tariffe non sufficientemente remunerative (centro trapianti) assegnazioni generiche in relazione al case-mix di attività orientato su alte specialità o ad una complessità organizzativa particolarmente elevata –AO superiore a presidi ASL o privato accreditato

47 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Finanziamenti straordinari In teoria possono essere utilizzati in modo più o meno ampio e con diversi obiettivi: –Garantire il passaggio graduale verso i nuovi criteri di finanziamento –Sostenere le aziende con difficoltà nel conseguimento dellequilibrio economico-finanziario Molto discrezionali (variabile aleatoria) Diversamente usati dalle regioni (0,90% Ven e 11,2% Laz) ed esplicitazione dei criteri riparto in alcune regioni (soprattutto Lom, Laz, Pug) Criteri prevalenti di assegnazione: perdita/spesa storica (fondo maggiori consumi in Laz; leve di flessibilità in Pug; quota di riequilibrio in Cam), minore laggancio a programmi di rientro finanziario (ad es. eccetto E/R).

48 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx REGIONE Privato accreditato Azienda USL (con o senza presidi ospedalieri) Quota capitaria corretta Progetti regionali gestiti centralmente Finanziamenti diretti per prestazioni non tariffabili Finanziamenti diretti straordinari Azienda Ospedaliera Tariffa (Azienda Usl residenza) Criteri di allocazione delle risorse Tariffa

49 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Peso dei diversi criteri di finanziamento

50 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Rischi e strumenti di controllo legati al nuovo sistema di finanziamento RischiPossibili strumenti di controllo Aumento ricoveri impropri (aumento volumi) Definizione Tetti/target (strumenti accentrati), abbattimenti tariffari per > appropriatezza, Accordi interaziendali (strumento decentrato) Selezione pazienti (riduzione accessibilità) Controllo liste di attesa (nucleo di controllo regionale) Dimissioni precoci (riduzione Degenza Media) Controllo su ricoveri ripetuti (nucleo di controllo regionale) Riduzione appropriatezza => H al posto del territorio Controllo su appropriatezza e qualità (nucleo di controllo regionale) Trasferimenti impropri – spostamento dellattività verso livelli più remunerativi (dichiarando casi complicati: trucchi su codifica) Controllo su appropriatezza e qualità (nucleo di controllo regionale)

51 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Strumenti di P&C Strumenti di Programmazione e Controllo (DGR, Piani di rientro, provvedimenti attuativi) –spesa (accentrati e decentrati) – appropriatezza

52 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Strumenti di controllo della spesa

53 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Sistemi di controllo della spesa accentrati : Tetti/Target Tetto: vincoli imposti dalla Regione sulla spesa o sui volumi con meccanismi di abbattimento delle tariffe in caso di avvicinamento al tetto (di sistema, per azienda produttrice pura o per ogni combinazione di ASL e azienda produttrice) Target: vincoli imposti dalla Regione sulla spesa o sui volumi con abbattimento tariffario una volta superato lobiettivo di spesa o di volumi (di sistema, per azienda produttrice pura o per ogni combinazione di ASL e azienda produttrice)

54 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Sistemi di controllo della spesa decentrati Accordi interaziendali Contratti interaziendali previsti in 3 regioni –LOM sperimentazione ASL Brescia nel 2002, con ob.vo di negoziare i mix produttivi in base a regole definite dalla Regione; diffusione dal 2003 sempre solo su mix produttivi con un ruolo regionale forte, dal 2006 accordi su mix produttivi e su risorse $ (forte autonomia alle ASL) -E/R - con ob.vo di connettere in rete le aziende della prov. per ripartire risorse fin., definire mix di attività e gestire mobilità passiva e/o interaziendale (ruolo regionale debole) -TOS: - con ob.vo di decentrare la programmazione per Area Vasta su appropriatezza tecnico-clinica (ruolo regionale in prospettiva più debole)

55 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Tetti / target regionali Accordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato) Criteri di finanziamento regionali Sistemi di P&C Modello prevalente (centralità ASL) REGIONE Altre ASL AO Tariffa per prestaz ASL (Acquirenti e produttori) Quota capitaria Privato accreditato Tariffa per prestaz

56 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx REGIONE AO ASL (acquirenti) Quota capitaria Privato accreditato Sistemi di P&C Modello separazione acquir./fornitore (Lomb) Tariffa per prestaz Tetti / target regionali Accordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato) Criteri di finanziamento regionali

57 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx REGIONE AO ASL (produttrici) Quota capit. (ASL) Tariffa per prestaz. (ASL, AO, priv. accr.) Privato accreditato Sistemi di P6C Modello a centralità regionale (Sic) Tetti / target regionali Criteri di finanziamento regionali

58 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Strumenti di controllo appropriatezza

59 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Indicatori di appropriatezza ( ) Elaborazioni OASI su dati Ministero Salute 2009

60 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Indicatori di appropriatezza per SSR ( ) RegionePercentuale dimessi da reparti chirurgici con DRG medico Percentuale parti cesarei sul totale dei parti Percentuale ricoveri di 1 giorno per acuti in regime ordinario Percentuale ricoveri oltre valore soglia per acuti in regime ordinario per ultra65enni ¹ Piemonte (*) 38,55 27,12 26,86 31,55 9,1 8,88 7,67 8,10 Valle d'Aosta 50,7 37,71 21,5 34, ,60 9,17 10,08 Lombardia (*) 38,35 29,47 23,33 28,71 11,3 10,29 4,87 5,80 P.A. Bolzano (*) 44,31 42,53 17,29 25,49 16,3 14,11 4,91 4,41 P.A. Trento 42,07 41,50 22,45 24,58 11,1 8,23 8,43 8,33 Veneto (**) 41,86 32,60 24,49 28,61 8,3 6,90 7,15 7,27 Friuli V.G. 36,10 28,31 19,04 23,77 11,00 9,79 6,52 6,41 Liguria 40,45 34,10 28,48 37,16 12,9 11,29 5,18 5,85 Emilia Romagna 34,49 26,25 29,27 29,89 15,7 10,06 3,75 3,66 Toscana (*) 41,53 30,94 22,54 26,89 10,5 8,89 3,90 3,87 Umbria 47,25 31,60 25,45 32,47 18,1 14,93 3,07 3,52 Marche (*) 40,24 27,10 33,23 34,19 8,2 8,64 4,97 5,15 Lazio (*) 43,4 35,64 35,46 41,57 13,8 11,10 5,90 5,61 Abruzzo (*) 51,12 37,08 33,49 42,31 9,9 10,97 3,31 4,15 Molise 48,92 43,95 33,45 48,45 8,9 8,35 4,69 4,49 Campania (*) 53,35 44,86 48,03 62,24 19,9 27,35 2,95 2,81 Puglia (*) 52,9 39,27 35,07 47,76 12,7 11,35 3,60 3,68 Basilicata 64,36 40,60 41,76 46, ,58 3,44 3,90 Calabria 56,42 51,25 34,24 41, ,18 3,44 3,85 Sicilia 54,41 42,85 36,56 53,14 14,5 9,85 2,55 2,87 Sardegna (***) 50,11 42,66 25,98 36,90 12,5 13,00 5,21 5,20 ITALIA 44,91 34,68 31,38 38,43 12,8 12,09 4,57 4,85

61 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Indicatori Appropriatezza 61 REGIONE Totale ricoveri LEA acuti in regime ordinario % LEA su totale ricoveri acuti in regime ordinario Piemonte % Valle d'Aosta % Lombardia % P.A. Bolzano % P.A. Trento % Veneto % Friuli V.G % Liguria % Emilia Romagna % Toscana % Umbria % Marche % Lazio % Abruzzo % Molise % Campania % Puglia % Basilicata % Calabria % Sicilia % Sardegna % ITALIA % DRG ad elevato rischio di inappropriatezza (es. Decompressione tunnel carpale, Malattie dei nervi cranici e periferici, Convulsioni e cefalea, Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia)

62 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Utilizzo del ST per incentivare lappropriatezza - Frequente utilizzo del ST per penalizzare i comportamenti opportunistici -Incentivazione forme alternative al RO - 43DRG a rischio di inappropriatezza

63 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Conclusioni Tendenze in atto Sistemi di ponderazione quota capitaria consolidati e semplificazione dei criteri di ponderazione Continui aggiustamenti dei sistemi tariffari (analisi del rapporto costi/tariffe, eventuale differenziazione tariffe) Finanziamenti straordinari rilevanti per loggettiva tenuta dei conti delle aziende sanitarie) Prevale la formula accentrata di controllo della spesa (tetti/target di spesa o di volumi) ad eccezione di Toscana, Lombardia ed Emilia dove sono stati adottati strumenti di programmazione decentrata (accordi interaziendali) Diffusione correttivi/limitazioni del meccanismo tariffario per prevenire comportamenti indesiderati

64 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Fenomeno Regionalizzazione Principali funzioni Definizione di strumenti di governo del gruppo pubblico –Finanziamento delle aziende sanitarie –Sistemi di programmazione e controllo a livello regionale –Sistemi di accreditamento strutture pubbliche e private –Nomina e valutazione DG aziende sanitarie

65 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Livello regionale Sistemi di accreditamento Autorizzazione –Passaggio preliminare per la verifica del (…) possesso dei requisiti minimi, strutturali, tecnologici e organizzativi necessari per l'esercizio delle attività sanitarie e sociosanitarie da parte di strutture pubbliche e private –Processo concluso in tutte le regioni Accreditamento istituzionale –Rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell'attività svolta e dei risultati raggiunti –Processo concluso solo in alcune regioni (alcune regioni in regime provvissorio di accreditamento) Tendenze –Accreditamento alleccellenza (Ad esempio accreditamento Joint Commission in Lombardia)

66 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 66 Elaborazioni OASI su RGSEP Spesa privata accreditata (dati 2009)

67 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 67 Fotografia del settore Incidenza PL privati accreditati per regione Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007 – posti letto acuti e non acuti, regime ordinario e day hospital Ospedali privati accreditati IRCCS di diritto privato e Policlinici privati Ospedali classificati Istituti qualificati presidio ASL (ex art. 43 – Legge 833/78) A livello nazionale prevalenza di PL privati accr. in RO: 28% RO vs 15% DH

68 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 68 Incidenza ricoveri da strutture private accreditate Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero della Salute 2008 – ricoveri acuti e non acuti, regime ordinario e day hospital Ospedali privati accreditati IRCCS di diritto privato e Policlinici privati Ospedali classificati Istituti qualificati presidio ASL (ex art. 43 – Legge 833/78)

69 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Tendenze in atto Segmenti di Mkt diversi Pubblico vs Privato 69

70 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 70 Tendenze in atto Prime 20 LP per numerosità di ricoveri per acuti (RO e DH) – cfr. pubblico-privato Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2008 Le prime 20 LP rappresentano circa l82% dei ricoveri complessivi

71 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Tendenze in atto per il settore privato accreditato Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva Privato accreditato a due facce Sviluppo di strutture private sullarea territoriale (strutture residenziali, IdR ecc) Creazione gruppi privati

72 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 72 Tendenze in atto Spesa sanitaria privata e disavanzo sanitario pro capite cumulato % Spesa sanitaria privata corrente su totale della spesa sanitaria 2009 Disavanzo sanitario pro capite cumulato Elaborazioni OASI su RGSEP 2009 Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva

73 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Tendenze in atto nel settore della sanità privata accreditata Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva Privato accreditato a due facce Sviluppo di strutture private sullarea territoriale (strutture residenziali, IdR ecc) Creazione gruppi privati

74 74 Distribuzione H privati accreditati, IRCCS e Policlinici privati per PL accreditati (circa 27% dei PL del SSN) Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007 Media naz: 67% Media naz: 25% Media naz: 8%

75 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 75 % Ricoveri Alta Specialità: pubblico vs privato per Regione Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2008 (acuti e non acuti)

76 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Tendenze in atto nel settore della sanità privata accreditata Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva Privato accreditato a due facce Sviluppo di strutture private sullarea territoriale (strutture residenziali, IdR ecc) Creazione gruppi privati

77 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 77 Tendenze in atto Area ospedaliera e Area territoriale a confronto ( ) Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute

78 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 78 Strutture residenziali e semi-residenziali (per assistenza agli anziani, ai disabili psichici e fisici) - Cfr. pubblico-privato Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007 Regioni Strutture residenzialiStrutture semiresidenziali PubblichePrivate% PrivatePubblichePrivate% Private Piemonte % % Valle d'Aosta 17 88% 2 100% Lombardia % % Bolzano % 6 0% Trento % 7 0% Veneto % % Friuli V.G % % Liguria % % Emilia Rom % % Toscana % % Umbria % % Marche % % Lazio % 512 4% Abruzzo % 82 20% Molise 6 100% 6 Campania % % Puglia % % Basilicata % 31 25% Calabria % % Sicilia % 323 9% Sardegna % 98 47% Italia % %

79 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Tendenze in atto nel settore della sanità privata accreditata Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva Privato accreditato a due facce Sviluppo di strutture private sullarea territoriale (strutture residenziali, IdR ecc) Creazione gruppi privati

80 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Sistemi di accreditamento Ruolo del privato in sanità La concentrazione riguarda strutture che operano: –in diverse regioni (es. GVM, Humanitas) –in diversi ambiti assistenziali (ospedale e territorio) (es. HSS, Tosinvest) –In regime di accreditamento e non (es. Papiniano – San Donato )

81 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Esempi di gruppi privati

82 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Esempi di gruppi privati

83 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Fenomeno Regionalizzazione Principali funzioni Definizione di strumenti di governo del gruppo pubblico –Finanziamento delle aziende sanitarie –Sistemi di programmazione e controllo a livello regionale –Sistemi di accreditamento strutture pubbliche e private –Nomina e valutazione DG aziende sanitarie

84 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Livello regionale Profilo dei Direttori Generali Attività di nomina ed attribuzione di incarichi: - nomina del DA e DS; - nomina dei dirigenti delle UU.OO. (direttori di dipartimento, di distretto, dirigenti struttura); Attività gestionale –Verifica della corretta ed economica, efficace ed efficiente gestione delle risorse, –Verifica della congruenza quali-quantitativa dei servizi prodotti a soddisfare i bisogni di salute della popolazione di riferimento, nei limiti dei LEA stabiliti dal governo e dalle regioni.

85 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Livello regionale Nomina e Valutazione dei DG Riferimenti normativi (502/92 art. 3bis) Requisiti: - diploma di laurea non specifico - esperienza direzione con autonomia gestionale di 5 anni nei 10 anni precedenti Nomina: - entro 60 gg. dalla data di scadenza del mandato del DG in carica Mandato: - da 3 a 5 anni (rinnovabile alla scadenza) Formazione: - certificato di frequenza di un corso di formazione (almeno 120 ore), entro 18 mesi dalla nomina, in materia di sanità pubblica, organizzazione e gestione sanitaria.

86 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Livello regionale Nomina e Valutazione dei DG Direttore Generale Regione Definizione degli obiettivi: (sistemi di P & C) SindaciProfessionisti Pressioni esterne Pressioni esterne

87 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 87 DURATA MEDIA REGIONALE = Turnover DG ( ): durata media in carica DURATA MEDIA AZIENDALE = Un DG rimane mediamente in carica 3,8 (rispetto a 3,71 dello scorso anno) AO più stabili di ASL con 1Num- Anni14 RegioneAOASLMedia complessiva Abruzzo 3,8 Alto Adige (Bolzano) 9,3 Basilicata 3,0 3,4 3,3 Calabria 2,3 1,5 1,7 Campania 4,8 3,3 3,9 Emilia Romagna 5,5 4,1 4,5 Friuli Venezia Giulia 3,3 3,5 3,4 Lazio 3,3 2,9 3,0 Liguria 4,9 3,2 3,8 Lombardia 4,6 4,3 4,5 Marche 3,6 3,0 3,2 Molise 4,1 Piemonte 3,5 3,6 Puglia 4,1 2,9 3,3 Sardegna 3,0 2,6 Sicilia 3,6 2,8 3,3 Toscana 3,8 4,1 4,0 Trento 5,0 Umbria 3,8 2,6 2,9 Valle D'Aosta 3,8 Veneto 4,8 Totale* 4,1 3,6 3,8 Fonte: OASI (2010)

88 Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 88 Percorsi di carriera dei DG (N=917) Fonte: OASI (2010)


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