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Larte dellottimizzazione delle risorse: dal laboratorio alla terapia (C. Venturelli e M. Codeluppi)

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Presentazione sul tema: "Larte dellottimizzazione delle risorse: dal laboratorio alla terapia (C. Venturelli e M. Codeluppi)"— Transcript della presentazione:

1 Larte dellottimizzazione delle risorse: dal laboratorio alla terapia (C. Venturelli e M. Codeluppi)

2 Larte dellottimizzazione delle risorse: la quadratura del cerchio

3 Retrospective cohort study 288 eligible subjects valuable Retrospective cohort study 288 eligible subjects valuable variableOR95% CIP value APACHE score Malignancy <.001 IIAT for UTI IIAT for non UTI Independent risk factors for mortality Impact of inadequate initial antimicrobial therapy (IIAT) on mortality in infections due to ESBL Enterobacteriaceae - Variability by site of infection. Hyle EP et al, Arch Intern Med, 2005

4 Delay in initial antimicrobial therapy and mortality % < 24 h< 48< 72< 96< 120> 120 P.001, trend Impact of inadequate initial antimicrobial therapy (IIAT) on mortality in infections due to ESBL Enterobacteriaceae - Variability by site of infection. Retrospective cohort study 288 eligible subjects valuable Retrospective cohort study 288 eligible subjects valuable Hyle EP et al, Arch Intern Med, 2005

5 ESBL-producing K. pneumoniae Bacteraemia 50% 40% 36.3% 3.7% Multivariate analysis of mortality (attributed to bacteraemia) p OR (95% CI) Carbapenem during the first 5 days < (0.01–0.33) Paterson, et al. Clin Infect Dis 2004;39:31–37 Crude 14-day mortality (%)

6 La MIC alla vancomicina è un fattore predittivo significativo di fallimento terapeutico nelle infezioni da MRSA 1.Sakoulas G, et al. J Clin Microbiol 2004; 42: Hidayat L, et al. Arch Intern Med 2006; 166: Moise-Broder P, et al. Clin Infect Dis 2004; 38: Moise P, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: * Valore di p non riportato Successo definito come eradicazione alla fine del trattamento Successi del trattamento con vancomicina (%) Moise-Broder *Moise * Hidayat MIC alla vancomicina 0,5 g/ml ,0 g/ml2,0 g/ml Successi del trattamento con vancomicina (%) MIC alla vancomicina 0,5 g/ml1,0 – 2,0 g/ml MIC alla vancomicina 1,0 g/ml2,0 g/ml Sakoulas p=0,02 n=40n=39 n=21n=17n=25n=14n=13n=7 9,5 p=0,01 55,6 n=9 n=21 Successi del trattamento con vancomicina (%)

7 Come bilanciare efficacia e effetti negativi di un approccio aggressivo? EFFICACIA, RIDUZIONE DELLA LETALITA EFFETTI SULLE RESISTENZE EFFETTIVI AVVERSI (TOSSICI) CUMULATIVI COSTI

8 La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare? Prevenzione Riconoscimento precoce Trattamento intensivo Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica) Trattamento antibiotico precoce ed attivo –Empirico/ragionato –Mirato

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11 Evidence concerning mupirocin S. aureus infections in dialysis patients 0.32 ( ) E. Tacconelli et al.CID, 2003

12 La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare? Prevenzione Riconoscimento precoce Trattamento intensivo Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica) Trattamento antibiotico precoce ed attivo –Empirico/ragionato –Mirato

13 Potenziali ostacoli al mantenimento di un buon early warning level Turn over Lungo tempo dallinizio della campagna La formazione non ha toccato tutti

14 La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare? Prevenzione Riconoscimento precoce Trattamento intensivo Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica) Trattamento antibiotico precoce ed attivo –Empirico/ragionato –Mirato De - escalation

15 Fase di diagnostica Microbiologica: In quanti casi corretta? (per tempi, siti di prelievo, modalità del prelievo, modalità di invio e conservazione) La qualità della raccolta è migliorata nel tempo? Quante volte è servita per la diagnosi e per la semplificazione terapeutica? PRIMA E DOPO LA CAMPAGNA

16 La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare? Prevenzione Riconoscimento precoce Trattamento intensivo Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica) Trattamento antibiotico precoce ed attivo –Empirico/ragionato –Mirato De-escalation

17 < Età 60 anni < Diabete < Sesso maschile < Infezione con Klebsiella spp. < Terapia antibiotica 3 mesi precedenti < Trattamento con penicilline < Trattamento con chinoloni < Ospedalizzazione 3 mesi precedenti Trattamento con 3GC < Trattamento con 2GC P value 95% CIOdds ratioFattori rischio. Colodner R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23: GC, cefalosporine seconda generazione; 3GC, cefalosporine terza generazione. Fattori di rischio per lo sviluppo di batteri produttori di ESßL in pz non ospedalizzati

18 Durata degenza in ospedale Soggiorno in casa di riposo Gravità della malattia (APACHE II score) Ricovero in ICU Ventilazione meccanica Catetere urinario Catetere arterioso e catetere venoso centrale Gastro/digiunostomia Precedente terapia antibiotica Fattori di rischio per infezioni da batteri produttori di ESßL in pazienti ricoverati Bradford PA Clin Microbiol Rev 2001,14: Wiener J et al. Jama 1999, 281: Pena C et al, J Hosp Infect 1997, 35:9-16 Giammarellou H Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl.4): 1-16

19 On the basis of a point score 10, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of this prediction rule were 44%, 98%, 81%, and 90%, respectively.

20 Scenario 1 Paziente senza comorbilità Non trattamenti recenti antibiotici negli ultimi 2-3 mesi Non ricoveri in ospedale Sepsi a partenza non riconoscibile Cefalosporina di 3° generazione o Aminopenicillina / Inibitore o Ureidopenicillina/inibitore + aminoglicoside o + FQ

21 Scenario 2 Paziente con comorbilità Recente intervento chirurgico con multipli trattamenti antibiotici. Ricoverato da > 5 gg CVC +/- CV Carbapenemico + Vancomicina Carbapenemico + Daptomicina Carbapenemico + Daptomicina + Fluconazolo/ Echinocandina (se Candida Score > 3)

22 Ha senso proporre schemi antibiotico terapeutici pronti? Si se: –Contengano algoritmi di rischio per resistenze –Contengano opzioni alternative alla prima scelta In caso di tossicità, allergie, alterazioni funzionali epato/renali –Siano aggiornati in progress –Siano costruiti per reparto o per sindrome –Siano rivisti da esperti (annualmente?) –Siano basati sullepidemiologia (generale e locale) –Prevedano revisione dei risultati –Se non si prescinde dal contatto con microbiologo e infettivologo –Vadano di pari passo con una crescita culturale globale del prescrittore, cioè non siano solo dei blocchi terapeutici per default

23 La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare? Prevenzione Riconoscimento precoce Trattamento intensivo Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica) Trattamento antibiotico precoce ed attivo –Empirico/ragionato –Mirato De-escalation

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26 E possibile costruire e diffondere strategie per alcune (altre) definite condizioni ?


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