Evidence Based Medicine e Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Firenze, 25 maggio 2001 Microbiologia nella prospettiva della EBM Pasquale Urbano.

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1 Evidence Based Medicine e Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Firenze, 25 maggio 2001 Microbiologia nella prospettiva della EBM Pasquale Urbano

2 Cosa è lEBM ……il concetto di evidence-based medicine non è altro che latteggiamento mentale che ogni docente clinico vorrebbe sviluppare nei propri studenti; …. David Weatherall Trisha Greenhalgh: Evidence-Based Medicine: Le basi. Infomedica, 1998

3 EBM... un enorme calderone Cartabellotta (GIMBE), a: http://www.zadig.it/forum/ebm/ebm0015.htm 1. EBM come strumento di pratica clinica EBM come strumento di formazione permanente 2. EBM come strumento di formazione permanente EBM come strumento di politica sanitaria 3. EBM come strumento di politica sanitaria 4. EBM come strumento di informazione ai pazienti EBM come strumento di pianificazione della ricerca 5. EBM come strumento di pianificazione della ricerca 6. EBM come strumento per gli "evidenziatori"

4 EBM come strumento di formazione Per la formazione di base del medico la MICROBIOLOGIA deve fornire le basi concettuali per comprendere il rapporto infettivo, alla base delle malattie infettive La MICROBIOLOGIA CLINICA dovrebbe ispirarsi allEBMLa MICROBIOLOGIA CLINICA dovrebbe ispirarsi allEBM

5 EBM e MICROBIOLOGIA CLINICA Già nel Corso di Laurea si devono presentare gli strumenti metodologici per valutare le caratteristiche operative delle singole prestazioni del laboratorio [di Microbiologia] –Specificità, sensibilità, valori predittivi, rapporti di verosimiglianza EBM come strumento di formazione

6 Counterintuitive is bad news Bandolier, Evidence-based health care, 1999: 6, 1 Down with sensitivity and specificity, and up with likelihood ratios and common sense. The moral is that methods of working which are muddling should be superseded by methods which are comprehensible. Down with sensitivity and specificity, and up with likelihood ratios and common sense.

7 è RV fa da puntatore della linea che dalle probabilità pre-test porta a quelle post-test Il nomogramma permette di risalire dalle probabilità pre- test della malattia (cioè dalla prevalenza) alle probabilità post-test (valore predittivo del risultato)Il nomogramma permette di risalire dalle probabilità pre- test della malattia (cioè dalla prevalenza) alle probabilità post-test (valore predittivo del risultato) Il rapporto di verosimiglianza (RV)

8 Ragioni MC Reid, DA Lane, AR Feinstein. Academic calculations versus clinical judgements: practicing physicians' use of quantitative measures of test accuracy American Journal of Medicine 1998 104: 374-80.. Information on test accuracy must be "instantly available" when tests are ordered. Formal training needs to be improved. Published information is mostly useless, because it usually fails to reflect the patient population in which the test is being used.

9 lEBM formalizza e precisa i requisiti per unefficace formazione specialistica del microbiologo, e per il suo sviluppo professionale continuo EBM come strumento di formazione

10 AMCLI-GLEBM Lassociazione Microbiologi Clinici Italiani ha istituito un gruppo di lavoro sullEvidence Based Microbiology Si raccolgono e si sviluppano metodologie e documenti Si diffonde la cultura dellEBM http://urbano.micromed.unifi.it/ebm

11 Leggendo un lavoro, chiediamoci: 1. E valida levidenza fornita dallo studio? 2. E utile per il paziente? 3. E applicabile e conveniente, oltre che valida e utile? Se si decide che i risultati sono validi, il passo successivo è determinare laccuratezza diagnostica del test, cioè quanto esso ci aiuta nel formulare una corretta diagnosi. Questo può esser fatto esaminando (o calcolando per vostro conto) i Rapporti di verosimiglianza del test.Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL (EBM Working Group). Users guide to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? (p.389-91). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (p.703-7) JAMA 1994; 71. Valutare levidenza

12 … lEBM ha una utilità minima nelle fasi propedeutiche alla diagnosi (anamnesi ed esame obiettivo) in cui è determinante la capacità percettivo-cognitiva del medico rispetto alla presenza di sintomi e segni di patologia. In questo ambito si possono applicare i criteri di probabilità pre-test, sensibilità, specificità e valore predittivo, ma si tratta di dati medi, solitamente non disponibili e, quando disponibili, poco affidabili in molte situazioni di comune occorrenza. Questo senza dimenticare la notevole quantità di casi (per lo più acuti, ma non solo) nei quali non si giunge a porre alcuna diagnosi sicura a seguito dei disturbi presentati. 11 Pagliaro L., Cappello M., Malizia G., Puleo A., Vizzini G., La medicina delle prove di efficacia nellassistenza al paziente individuale. In Liberati A. (a cura di) : La Medicina delle prove di efficacia, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1997: pp.33-56 Stengers I., Scienze e Poteri, Bollati Boringhieri, 1998

13 Graduazione delle prove 1 Confronto cieco e indipendente con uno standard di riferimento, su una popolazione appropriata di pazienti consecutivi. 2 Confronto cieco e indipendente con uno standard di riferimento, su pazienti non consecutivi, o su un gruppo ristretto di pazienti 3 Confronto cieco e indipendente, su una popolazione appropriata, con lo standard applicato solo a un parte di essi. 4 Standard di riferimento non applicato in modo cieco e indipendente. 5 Opinione di esperti, senza valutazione critica formale, basata sulla fisiopatologia, la ricerca di base, o principi teorici

14 DL Sackett, SE Strauss, for firm A of the Nuffield Department of Medicine. Finding and applying evidence during clinical rounds: The "evidence" cart. JAMA 1998 280: 1336-8. Non basta che levidenza esista: deve essere a portata di mano

15 In effetti, i medici non hanno il tempo e la competenza per affrontare la letteratura, e le meta-analisi sono poco affidabili per i modi in cui vengono prodotte e diffuse. La maggior parte dei medici non sono sufficientemente competenti in statistica e nel disegno sperimentale per essere in grado di valutare criticamente gli studi che vengono riportati nella letteratura medica. LA NATURA DELLA PROVA MEDICA Gilberto Corbellini; Kerion, 4, 2000

16 EBM come strumento di politica sanitaria

17 Definire i termini Guidelines deals with the question "WHAT TO DO?" Protocols (pathways) deals with the question "HOW TO DO?" Policy deals with the issue of IMPLEMENTATION.

18 Screening for Asymptomatic Bacteriuria Screening for asymptomatic bacteriuria by urine culture is recommended for all pregnant women. Routine screening for asymptomatic bacteriuria in other persons is not recommended. Guide to Clinical Preventive Services, Second Edition Infectious Diseases http://cpmcnet.columbia.edu/texts/gcps/gcps0041.html#top

19 OMAGGIO AD ARCHIE COCHRANE : LA MEDICINA DELLE PROVE IN LABORATORIO Il costo degli esami di laboratorio si ridurrà se i medici utilizzeranno solo quei test che, attraverso la diagnosi, conducono ad una terapia efficace. A. Cochrane

20 Costruire levidenza Per le terapie, il metodo principe è quello degli studi clinici controllati randomizzati Per i test diagnostici o di screening, il metodo principe è quello dello studio osservazionale trasversale Per gli interventi preventivi [vaccini,..]: studi di coorte EBM come strumento di pianificazione della ricerca

21 Absence of evidence is not evidence of absence