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Lappropriatezza prescrittiva: una questione regionale Achille P. Caputi UOSD di Farmacologia Clinica Azienda Ospedaliera Universitaria G. Martino Messina.

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1 Lappropriatezza prescrittiva: una questione regionale Achille P. Caputi UOSD di Farmacologia Clinica Azienda Ospedaliera Universitaria G. Martino Messina

2 By appropriate care I mean that for which the benefits exceed the risks by a wide enough margin to make it worth providing. If we could increase appropriate and decrease inappropriate care, the benefits to patients and society would be enormous (Brook RH. Appropriateness: the next frontier. BMJ 1994; 308: ) Lappropriatezza, quindi, è un indice della qualità dei processi di cura, e più specificamente dei percorsi di diagnosi e delle prescrizioni di terapia. E necessaria ma non sufficiente per una medicina di qualità elevata, che richiede anche un setting efficiente e la verifica degli esiti (outcomes) Appropriatezza, qualità: definizioni L. Pagliaro

3 QualitàComponenti Di setting Struttura, tecnologia Servizi di diagnosi e terapia Personale: reclutamento, organizzazione, carichi di lavoro Educazione continua Di processo, appropriatezza delle cure Aderenza a linee-guida evidence-based: dei percorsi diagnostici di terapia, farmaci: prescrizione, trascrizione, dispensazione, somministrazione, monitoraggio, aderenza Di esito (outcome) Miglioramenti: di mortalità, di morbidità, di qualità di vita Appropriatezza, qualità: definizioni L. Pagliaro

4 Le aspettative:Voglio essere curato!!! Sintomi Durata della terapia Compartecipazione (ticket) Mobilità interregionale Il paziente

5 La prescrizione dei farmaci in generale …… la differenza fra regioni come indicatore di ….(in)appropriatezza

6 Appropriatezza dipendente Paziente Contesto: Sicilia Terapia Medico

7 Variabilità Regionale dei consumi farmaceutici in convenzionata per quantità e costo medio di terapia: Anno 2012 Media nazionale

8 2012: variabilità regionale dei consumi farmaceutici (regime di assistenza convenzionata) per quantità, costo medio di giornata di terapia e spesa

9 2012: Spesa farmaceutica pro capite territoriale (pubblica e privata) (popolazione pesata) + 44,1 E vs nazione E vs Lombardia

10 Regione Gennaio ottobre 2013Gennaio ottobre 2012 % su lorda (Valore in ) (Valore %) PIEMONTE , ,26-0,749,6 V. AOSTA , ,40-1,667,1 LOMBARDIA , ,203,1714,3 BOLZANO , ,111,2814,9 TRENTO , ,84-2,405,7 VENETO , ,933,5016,1 FRIULI V.G , ,22-0,537,4 LIGURIA , ,00-0,6014,2 E. ROMAGNA , ,65-1,2310,3 TOSCANA , ,727,5110,1 UMBRIA , ,551,429,8 MARCHE , ,002,868,5 LAZIO , ,903,2712,3 ABRUZZO , ,173,5111,0 MOLISE , ,161,6014,7 CAMPANIA , ,973,0815,4 PUGLIA , ,132,6114,4 BASILICATA , ,1310,6913,4 CALABRIA , ,011,9511,8 SICILIA , ,97-0,1914,4 SARDEGNA , ,87-1,896,8 ITALIA , ,192,2212,7 Ticket totale (I talia - Regioni) Ticket fisso: Compartecipazione: Fonte: AGENAS

11 Distribuzione regionale dei consumi farmaceutici territoriali SSN

12 Prescrizioni e costi dei farmaci Esiste lunità dItalia?

13 Luso dei farmaci (antibiotici) …… la differenza fra regioni come indicatore di ….(in)appropriatezza

14 Antibiotici, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)

15 Antibiotici, distribuzione in quartili del consumo territoriale 2012 di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)

16 Il maggiore uso di antibiotici nelle Regioni del Sud non è certamente basato su differenze di tipo epidemiologico, ma piuttosto su consolidate abitudini prescrittive non basate su evidenze scientifiche e non modificate dalle Linee Guida via via pubblicate. Antibiotici Variabilità della spesa farmaceutica Regionale fonte : OsMed

17 Antibiotici: indicatori di appropriatezza Numero di casi trattati con antibiotici [numeratore], sul totale dei casi di influenza, raffreddore comune o laringotracheite acuta [denominatore]. Numero di casi trattati con macrolidi, fluorochinoloni, cefalosporine [numeratore], sul totale dei casi di faringite e tonsillite acuta [denominatore]. Numero di casi trattati con cefalosporine iniettive o fluorochinoloni [numeratore], sul totale dei casi di bronchite acuta, in assenza di una diagnosi pregressa di BPCO/asma [denominatore].

18 Uso di antibioticiUso di macrolidi, fluorochinoloni, e cefalosporine Uso di cefalosporine iniettive e fluorochinoloni Influenza, raffreddore, e laringotracheite acuta Faringite e tonsillite acutaBronchite acuta 2008 [N=31980] 2009 [N=48343] 2010 [N=51261] 2008 [N=21527] 2009 [N=26511] 2010 [N=37593] 2008 [N=8109] 2009 [N=9744] 2010 [N=14794] Italia 38, (+7.0%) 12,022,024.6 (+2.8%) 30, (+2.2%) Nord 30, (+6.9%) (+3.6%) 21, (+0.9%) Centro 48, (+4.0%) (+1,3%) (+1.3%) Sud/ Isole 44, (*7.8%) (+2.3%) (+5.7%) PREVALENZA DUSO (%) DI ANTIBIOTICI NEI CASI DI INFLUENZA, RAFFREDDORE COMUNE, LARINGOTRACHEITE, FARINGITE E TONSILLITE ACUTA, BRONCHITE ACUTA CONFRONTO NORD/CENTRO/SUD e 2008/2009/2010

19 Anno Italia Sicilia Ceftriaxone con e senza Nota AIFA 55 DDD x 1000 ab. Res.die Italia vs Sicilia Abrogazione Nota 55 per Ceftriaxone La Nota AIFA 55 in Sicilia: Né cultura né limitazione!!!

20 Ceftriaxone DDD X 1000 Ab. Res. Die Italia - Sicilia - AASSPP – gennaio – settembre 2012

21 Ceftriaxone Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X 1000 AB. RES. DIE Fonte: SFERA

22 Non-uso di antibiotici: croup, influenza, raffreddore, otite media non- purulenta, bronchite acuta in assenza di BPCO o indagine radiografica, faringotonsillite in assenza di indagini diagnostiche (tampone faringeo). Uso di penicilline non protette: faringotonsillite in presenza di tampone faringeo.Uso di penicilline non protette: faringotonsillite in presenza di tampone faringeo. Uso di penicilline protette e cefalosporine orali: otite media purulenta e sinusite.Uso di penicilline protette e cefalosporine orali: otite media purulenta e sinusite. Uso di qualunque antibiotico e/o ricovero: polmonite.Uso di qualunque antibiotico e/o ricovero: polmonite. Criteri di appropriatezza in accordo a linee-guida nazionali ed internazionali, revisioni sistematiche della letteratura (Cochrane) ed analisi della resistenza batterica in Italia: Appropriatezza Prescrittiva

23 784 MMG che coprono il 2% della Popolazione Italiana con una popolazione di di assistiti Nord-ovest: MMG (2%) Nord-est: MMG(2,4%) Centro: MMG (1,5%) Sud: MMG (2,3%) Isole Maggiori: MMG (1,9%) 1.0%-1.4% 1.0%-1.4% 1.5%-1.9% 1.5%-1.9% 2.0%-2.4% 2.0%-2.4% 2.5%-2.9% 2.5%-2.9% 3.0% 3.0% 3% 2%1,6% 2% 1,2% 1,9% 1,9% 6,6% 1,8% 1,3% 2,8% 2,5% 2% 2,4% 1,8% 2,2% 0,9% 3,7% Setting: Health Search Database

24 Appropriatezza d uso in rapporto al tipo di infezione

25 Appropriatezza duso in rapporto allarea di pratica Area geografica Urbanizzazione

26 Fattori economici e culturali che influenzano luso e labuso di antibiotici: le basi non- farmacologiche della terapia Avorn J, et al. Ann Intern Med 2000; 133: …. La comprensione dei fattori che influenzano il corrente pattern duso risulta fondamentale per implementare strategie di politica sanitaria con lobiettivo di ridurre luso inappropriato…

27 Caratteristiche dei pazienti e dei MMG predittive dell uso di antibiotici Caratteristiche pazienti Fasce detà Area geografica Mal. Concom. SessoUrbaniz. Anni di praticaN° assistitiTest Lab. Caratteristiche MMG Sesso

28 Caratteristiche dei pazienti e dei MMG predittive dell uso di antibiotici iniettabili Caratteristiche pazienti Fasce detà Area geografica Mal. Concom. SessoUrbaniz. Anni di praticaN° assistitiTest Lab. Caratteristiche MMG Sesso

29 Luso degli altri farmaci ……differenze regionali ovvero come indicatore di ….inappropriatezza

30 Antiacidi e antiulcera, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)

31 IPP: Italia – Sicilia - Messina (gennaio – ottobre 2013)DDD X 1000 AB. RES. DIE SICILIA DDD +0.4% MESSINA DDD +7.2 Fonte: SFERA

32 Farmaci per losteoporosi, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)

33 Farmaci per il trattamento dellosteoporosi Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X 1000 AB. RES. DIE Fonte: SFERA

34 antiacidi ed antiulcera (2012) Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %) Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %) ipolipidemizzanti (2012) Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %) antiosteoporotici (2012) anticoagulanti/antiaggreganti (2012) Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %)

35 Sostanze modificatrici dei lipidi Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X1000 AB. RES. DIE SICILIA DDD +2.6% MESSINA DDD +3.2%

36 Statine: aderenza in Sicilia anno 2011 Aderenza per genere Aderenti per ASP di residenza

37 Statine: aderenza nei pazienti con ICTUS ed INFARTO 61% 59%

38 EBPM Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X 1000 AB. RES. DIE Fonte: SFERA

39 Antidiabetici, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)

40 Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %) Antidiabetici (2012)

41 Prevalenza del diabete nelle regioni italiane: ISTAT 2010 Italia Sicilia Osservatorio sul diabete 2013 IBDO

42 Farmaci x diabete (ed outcome) in Sicilia In Sicilia nel 2012 si consuma a livello territoriale una quantità di farmaci antidiabetici superiore alla media nazionale, il dato più elevato in Italia, con un costo per DDD superiore alla media nazionale. I tassi di ospedalizzazione per diabete non controllato, diabete con complicanze ed amputazione restano peggiori rispetto alla media nazionale. aumento prescrizione in regime di assistenza convenzionale inibitori DDP-4 = +35,5%, insuline ad azione lunga = +18,9%, inibitori alfa glucosidasi = +18,7%, biguanidi = +4,7%, exenatide e liraglutide = +3,6% insuline ed analoghi ad azione rapida = +2,4%. acquisti delle strutture sanitarie pubbliche DPP-4 = +192,6%. OsMed 2012: Farmaci x diabete mellito,

43 Antidiabetici Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X 1000 AB. RES. DIE SICILIA DDD +0.3% MESSINA DDD +2.6% Fonte: SFERA

44 Glibenclamide Italia – Sicilia – AA.SS.PP.(gennaio –ottobre 2013) DDD X 1000 AB. RES. DIE Fonte: SFERA

45 Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013) DDD X 1000 AB. RES. DIE Fonte: SFERA Olmesartan ACE-I vs ARB

46 Inasprimento ticket Spendere meno: trasferire la spesa pubblica dal SSR al consumatore/paziente

47 Il ticket Variabilità regionale dei consumi farmaceutici territoriali^ 2011 per quantità, costo medio di giornata di terapia OsMed 2011 La Sicilia ha non solo la spesa farmaceutica più alta dItalia,ma anche il ticket più alto della nazione

48 The copayment is the price paid by a patient for a prescription. Tatchell M. Prescription pricing demystified. Aust Prescr 2009;32:6-8. Increases in copayments primarily affect vulnerable populations such as those on low incomes and patients with chronic medical conditions taking multiple medications. Patients often reduce or stop taking their medicines and this can have potentially serious health consequences. Hynd A, Roughead EE, Preen DB, Glover J, Bulsara M, Semmens J. The impact of co-payment increases on dispensings of government-subsidised medicines in Australia. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17: This failure to take medicines can also lead to increased visits to the doctor and hospitalisations. Hsu J, Price M, Huang J, Brand R, Fung V, Hui R, et al. Unintended consequences of caps on Medicare drug benefits. N Engl J Med 2006;354: There is a relationship between patient cost sharing, medication adherence and clinical and economic outcomes. Increasing the patients share of medication costs is associated with a decrease in adherence, which in turn is associated with poorer health outcomes. Eaddy MT, Cook CL, ODay K, Burch SP, Cantrell CR. How patient cost-sharing trends affect adherence and outcomes: a literature review. P T 2012;37: Copayment (ticket) Are prescription copayments compromising patient care? Ortiz M. Aust Prescr 2013;36:2–3

49 La sensibilità del consumatore al ticket dipende dalla classe terapeutica e che laumento del ticket può ridurre luso di farmaci non essenziali più di quello dei farmaci essenziali Raddoppio del ticket Riduzione delle spese per farmaci dal 19 al 33% in uno studio condotto sui farmaci di 25 industrie farmaceutiche Riduzione spese farmaci per patologie croniche in pazienti ad alto rischio Pharmacy benefits and the use of drugs by the chronically ill patients JAMA 2004; 291: Aderenza e ticket

50 Molti studi indicano che la sensibilità del consumatore al cost-sharing (ticket) dipende dalla classe terapeutica e che laumento del cost sharing può ridurre luso di farmaci non essenziali più di quello dei farmaci essenziali Politiche di contenimento del costo dei farmaci: - aumento del ticket - obbligo di usare i generici Raddoppio del ticket (Studio condotto sui farmaci di 25 industrie farmaceutiche) Riduzione delle spese per farmaci dal 19 al 33% Riduzione spese farmaci per patologie croniche in pazienti ad alto rischio Pharmacy benefits and the use of drugs by the chronically ill patients JAMA 2004; 291: Doubling co-payment: results NSAIDs 45% antihistamines 44%. antihyperlipidemics 34%, antiulcerants 33%, antiasthmatics 32%, antihypertensives 26%, antidepressants 26%, antidiabetics 25% Use of, and decrease by antidepressants by depressed patients = 8%. antihypertensives by hypertensive = 10%. NSAIDs in arthritis patients = 27% antihistamines in allergy patients = 31%. antidiabetic = 23%. in overall days supplied Suboptimal statin adherence and discontinuation in secondary prevention populations. Should we target patients with the most to gain (J Gen Inter Med 2004;19: )

51

52 Spendere meno trasferire la spesa pubblica dal SSR ad altri attori –al paziente inasprimento ticket –al produttore taglio prezzi –al distributore taglio margini –al medico controllo prescrizioni Spendere meglio strumenti che aumentano lefficienza del sistema –maggiore selettività nellammettere alla rimborsabilità i prodotti in base a criteri di efficacia e di economicità –attribuzione di un budget al medico prescrittore –Utilizzo farmaci a brevetto scaduto

53 Farmaci a brevetto scaduto Spesa e consumo – gennaio - settembre 2012

54 Quali sono la probabilità e la precisione della diagnosi? Il farmaco è efficace in questa malattia, su end points clinici e non solo di laboratorio? Ci sono in questo pz fattori che possono accentuare o ridurre leffetto del farmaco, o che lo espongono ad eventi avversi? La dose è corretta? La posologia è accettabilmente semplice e le istruzioni date al paziente sono corrette e possono essere facilmente seguite? Ci sono interazioni tra i farmaci prescritti? In un pz con comorbidità, ci sono interazioni tra i farmaci prescritti per una malattia e le malattie associate? La durata della terapia è corretta e accettabile? E questo farmaco meno costoso di altri egualmente utili? Da: Medication Appropriateness Index (MAI) Barber N & al. J Clin Pharm Ther 2005; 30: Appropriatezza prescrittiva

55 Grazie per lattenzione


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