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Seminario: L Infermiere Case Manager Bologna 19 Settembre 2007 Ruolo e funzioni dellICM nel percorso del paziente affetto da Insufficienza Renale Cronica,

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1 Seminario: L Infermiere Case Manager Bologna 19 Settembre 2007 Ruolo e funzioni dellICM nel percorso del paziente affetto da Insufficienza Renale Cronica, Dialisi Peritoneale e Trapianto Renale Rosa Pacifico Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi

2 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Disfunzione cronica e progressiva dei reni, silenziosa, sempre più diffusa. Cause più frequenti: ipertensione arteriosa, diabete, glomerulonefriti, malattie ereditarie

3 LA CURA E un percorso che si sviluppa nel tempo e tre sono gli stadi: 1. Controllo clinico della progressione della malattia 2. Preparazione del paziente allevoluzione della malattia, allEducazione Terapeutica (ET), alla scelta consapevole, allingresso in dialisi 3. Accompagnamento del paziente dalla diagnosi alla dialisi, al trapianto, ma anche alla successiva ripresa dialitica

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5 PDTA PIÙ COMPLESSI Day Service Trapianto renale(TX) (100 utenti ) Dialisi peritoneale(DP) (35 utenti) Day Service Insufficienza Renale Cronica(IRC) (500 utenti ) Terapia immunosoppressiva e ind.strumentali Diagnosi e cura delle complicanze Reinserimento in dialisi Posizionamento accesso peritoneale Sorveglianza e cura dellaccesso Training alla Dialisi Peritoneale Training Exit Site Diagnosi e cura complicanze Inserimento in lista trapianto Indagini clinico strumentali Rallentamento progressione malattia Prevenzione e trattamento comorbidità EDUCAZIONE TERAPEUTICA CARTELLA INFERMIERISTICA ED EDUCATIVA

6 LO SCENARIO Invecchiamento della popolazione Aumento della popolazione con IRC Gestione complessa delle persone affette da patologie croniche Costi elevati per le terapie, in particolare per la terapia dialitica Criticità delle risorse

7 POSSIBILI SOLUZIONI Figura deputata alla gestione dei processi(ICM) Collaborazione con il MMG Continuità assistenziale Team multidisciplinare Protocolli condivisi (assistenza standardizzata) Educazione terapeutica Strategie di cura per garantire più a lungo la funzionalità residua renale Compliance della persona

8 OBIETTIVI DA REALIZZARE Comunicazione: paziente, famiglia, collaboratori, territorio Educazione terapeutica ai pazienti cronici in particolare con IRC Assistenza di qualità

9 LA SFIDA Affiancare il paziente e la famiglia attraverso la comunicazione e la realizzazione del coping, ovvero la capacità di far fronte, tener testa ai problemi di salute che li riguardano. Autonomia e responsabilizzazione dei cittadini nel rapporto e nella gestione della propria salute.

10 LEDUCAZIONE TERAPEUTICA Secondo lOMS(1998) dovrebbe permettere al pz di acquisire e mantenere le capacità e le competenze che lo aiutino a vivere in maniera ottimale con la sua malattia. Si tratta pertanto di un processo integrato alle cure e incentrato sul pz. Leducazione implica attività organizzate di sensibilizzazione, informazione, apprendimento dellautogestione e sostegno psicologico concernenti la malattia, il trattamento prescritto,le terapie, il contesto e di cura, le informazioni relative allorganizzazione e ai comportamenti di salute e di malattia. Il suo scopo è quello di aiutare il pz e la sua famiglia a comprendere la malattia e il trattamento, cooperare con i curanti, vivere in una maniera più sana e mantenere o migliorare la qualità della vita.

11 OBIETTIVI DELLEDUCAZIONE TERAPEUTICA Riduzione della dipendenza Crescita di responsabilità Consapevolezza della propria malattia Collaborazione con gli operatori

12 ASSISTENZA DI QUALITÀ Costruzione di indicatori per definire la qualità dellassistenza, che contenga i seguenti attributi: 1. Efficacia 2. Sicurezza 3. Appropriatezza 4. Efficienza 5. Tempestività 6. Accessibilità 7. Continuità A. Donabedian

13 IPOTESI DI PROGETTO Applicazione del case management in ambulatorio di IRC, TX renale, DP Costruzione di un team multiprofessionale Costruzione di documenti quali cartella infermieristica e cartella di educazione terapeutica

14 PIANIFICAZIONE OBIETTIVI Iniziare lEducazione Terapeutica al paziente con IRC nel 2° stadio della malattia Rafforzare lassistenza al paziente con IRC utilizzando la documentazione Assicurare che tutti i pazienti complessi abbiano la Cartella Infermieristica e la Cartella Educativa compilate ed aggiornate per gli interventi più importanti Assicurare che tutta la documentazione infermieristica segua il paziente in tutti i percorsi clinici assistenziali

15 ATTIVITA DA PORRE IN ESSERE Formazione sul campo sulle Diagnosi Infermieristiche e sulle Diagnosi Educative Implementazione PA 66(procedura aziendale per la gestione della documentazione infermieristica) Implementazione del Progetto Penelope Costruzione di un team infermieristico Costruzione di un team multiprofessionale Riorganizzazione del servizio insieme al Coordinatore Riorganizzazione dei controlli ambulatoriali degli utenti Aumentare laccesso ai percorsi educativi

16 Organizzare lassistenza applicando il modello di complessità assistenziale (1) salute / malattia instabilità comprensione / scelta bassa stabilità alta Persona azione autonoma autonomia dipendenza A. Silvestro – G.Pitacco

17 Organizzare lassistenza applicando il modello di complessità assistenziale(2) 1. Intervento tecnico autonomo e su prescrizione 2. Intervento educativo 3. Intervento tecnico e/o di supervisione e verifica del proprio agire e di quello del Infermiere personale di supporto A. Silvestro – G. Pitacco

18 TEMPO PREVISTO Lavoro attivo del team multiprofessionale: 2 anni

19 RESPONSABILITÀ Coordinatore Infermiere Case Manager Team infermieristico Medici responsabili

20 RISORSE NECESSARIE E COSTI Incremento orario segreteria 2 O.S.S. Corsi di formazione su: Cartella infermieristica Cartella educativa

21 RISCHI Mancato coinvolgimento di tutto il personale Mancanza delle risorse necessarie Problemi nella condivisione delle criticità espresse

22 CONCLUSIONI LInfermiere Case Manager è il coordinatore delle cure e il referente del caso LInfermiere Case Manager crea percorsi integrati insieme al MMG, agli infermieri domiciliari e ai servizi sociali, alleviando così lansia del paziente LInfermiere Case Manager riduce i ricoveri impropri LInfermiere Case Manager favorisce una migliore qualità di vita LInfermiere Case Manager favorisce la relazione daiuto alla persona e alla famiglia attraverso il counseling

23 LA COMUNICAZIONE La comunicazione è una funzione continua della vita umana, come la funzione respiratoria o cardiaca, nella comunicazione professionale il punto di partenza siamo noi La comunicazione è basilare per i sentimenti e per lintelligenza; senza di essa, noi non potremmo sopravvivere(Thayer 1968) La comunicazione è lessenza del NURSING ed è il canale attraverso il quale gli infermieri trasferiscono le cure(Kirby e Slevin 1992)

24 BIBLIOGRAFIA Chiari, P. e Santullo A. (2001), Linfermiere case manager, Milano, McGraw-Hill. AAVV (2003), Atti del congresso Nazionale Aniarti Criticità ed intensività assistenziale: quali obiettivi, quali competenze, quanti infermieri, Bologna (12-14 Novembre 2003). Ferraresi A., Gaiani R. e Manfredini M. (2004), Educazione terapeutica: metodologia e applicazioni, Roma, Carocci Faber. E.Ciriello (2004), appropiatezza degli interventi e qualità di vita, in Scenario: il nursing della sopravvivenza, rivista dellAssociazione Nazionale Infermieri di Area Critica, Firenze, ANIARTI. DIvernois J.F. e Gagnayre R. (1998), Educare il paziente: guida all'approccio medico- terapeutico, Milano, Mediserve. (Edizione italiana a cura di M.G. Albano e L. Sasso). B.Yurugen (2002), IRC diagnosi ed interventi infermieristici, EDTNA/ERCA, JOURNAL. EDTNA Rivista associazione infermieri nefrologici 2002


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