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LEZIONE INTRODUTTIVA LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NEL CONTESTO DEL GOVERNO CLINICO E DEL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA ANDREA GARDINI Area Qualità

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1 LEZIONE INTRODUTTIVA LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NEL CONTESTO DEL GOVERNO CLINICO E DEL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA ANDREA GARDINI Area Qualità Agenzia Regionale Sanitaria Regione Marche - Presidente SiQuas-vrq – Board ISQua –

2 OBIETTIVI DELLA LEZIONE (?)……… IDENTIFICARE ALCUNI FRA I DIVERSI PUNTI DI RIFERIMENTO CULTURALI INTERNAZIONALI E NAZIONALI CHE POSSANO DARE UN SENSO AL PROPRIO FUTURO OPERARE COME CLINICAL RISK MANAGERS PROPORRE UN INSIEME DI DEFINIZIONI CHE CONSENTANO AI PARTECIPANTI DI SVILUPPARE UN LINGUAGGIO COMUNE NEL CORSO DEL MASTER CONTESTUALIZZARE LE ATTIVITA DI CLINICAL RISK MANAGENENT NELLO SVILUPPO DELLA STORIA E DELLE PRATICHE PER LA QUALITA IN SANITA ONDE SUPERARE LEFFETTO MODA ORIENTARE I PARTECIPANTI AD UTILIZZARE ED ARRICCHIRE LE ESPERIENZE DI MCQ GIA IN CORSO IN UNA VISIONE DI SISTEMA, INTEGRANDO IL CLINICAL RISK MANAGEMENT ALLE ALTRE COMPONENTI DEL SISTEMA ORIENTANTE ALLA QUALITA

3 AGENZIA REGIONALE SANITARIA REGIONE MARCHE L'Agenzia fornisce il supporto tecnico per l'esercizio da parte della Regione delle funzioni in materia di programmazione sanitaria, di controllo di gestione, di verifica della qualità e della quantità delle prestazioni e degli indirizzi di politica sanitaria.

4 1) Osservatorio epidemiologico 2) Osservatorio sulle diseguaglianze nella salute 3) Osservatorio delle politiche socio-sanitarie e minori FUNZIONI 4) Qualità professionale, organizzativa e percepita 5) Qualità dei processi assistenziali e delle reti cliniche 6) Autorizzazione ed accreditamento 7) Formazione ed ECM 8) Gestione flussi informativi ed analisi economiche

5 PIANO SANITARIO REGIONALE Regione Marche Macrobiettivo 4: qualificare il sistema dellofferta

6 3.2. Qualificare il sistema dellofferta (Macrobiettivo 4) POLITICHE PER LA QUALITÀ la trasparenza del sistema sanitario nei confronti dei cittadini e dei pazienti e le azioni per promuoverne i diritti; · le buone pratiche professionali e la promozione dei professionisti; · le buone pratiche organizzative; · la garanzia di una sanità sicura.

7 Qualità professionale, organizzativa e percepita Monitorare la coerenza delle azioni regionali, aziendali e locali sui temi della qualificazione del sistema dellofferta Fornire supporto alla Regione, Aziende e Zone a garanzia del sistema di coerenze e conseguenze organizzative verso lo sviluppo della qualità del sistema

8 PROGETTI DIRITTI DEI CITTADINI MONITORAGGIO REGIONALE DEI RECLAMI STRUMENTO UNIFICATO DI RILEVAZIONE PERCEZIONE CITTADINI CARTA DEI SERVIZI REGIONALE SISTEMA DI PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI IMPIANTO DEL SISTEMA DI RISK MANAGEMENT: FORMAZIONE OPERATORI, PROGETTI DI PREVENZIONE, MONITORAGGIO ATTIVITA ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE CENTRO DOCUMENTAZIONE QUALITA AVEDIS DONABEDIAN (www.ars.marche.it/cdq) OMS

9 Società Italiana per la Qualità dellAssistenza Sanitaria ( Fondata nel 1984 da Franco Perraro come Società Italiana per la Verifica e Revisione della Qualità dellAssistenza Sanitaria (V.R.Q – traduzione del Ministero della Sanità del termine Quality Assurance in Health Care – WHO, 1982) Società scientifica multiprofessionale e interdisciplinare Socio fondatore e Membro istituzionale di : International Society for Quality in Health Care (ISQua – ) 1985www.isqua.au European Society for Quality in Health Care ESQH (www.esqh.net), 1997www.esqh.net Membro FISM (www.fism.it)www.fism.it Richiesto laccreditamento al Ministero per la Salute

10 Società Italiana per la Qualità dellAssistenza Sanitaria LA MISSION FARE RICERCA, VALIDARE, DIFFONDERE I MODELLI, GLI STRUMENTI, LE TECNICHE, I METODI PER PROGETTARE, ORGANIZZARE, VALUTARE, MIGLIORARE LA QUALITA DELLASSISTENZA SANITARIA

11 SiQuas-vrq: REGOLE, BILANCIO, ATTIVITA PREGRESSE STATUTO e REGOLAMENTO (aggiornati 2000 e 2001, nuovo statuto 2005) BILANCIO IN EQUILIBRIO ATTIVITA PREGRESSE: 13 congressi nazionali (prossimo BARI ) 1 convegno regionale/anno 1 corso di formazione regionale/anno 3 congressi/seminari internazionali, (Venezia, ISQua, 1994 Udine, ESQH/EFQM, settembre 2003, Iesi, Clinical Pathways, settembre 2004) Seminari nazionali di studio (Fiesole, 2001: Formazione residenziale: catalogo, corsi di base e avanzati per progettisti e organizzatori della Q.) Pubblicazioni: QA, dal 1987; CQI (sul sito) QQ on line (www.rivistaQQ.it)www.rivistaQQ.it 32 libri, con CSE ( ) ultimo VERSO LA Qualità di A. GARDINIwww.cse.it Sito WEB:

12 ISQua International Society for Quality in Health care Fondata nel 1985 ad Udine da Peter Reizenstein, Hannu Vuori, Evert Reerink, Rosa Sunol, Charles Shaw, Franco Perraro, Agnes Jacquery, Bill Jessee, Andrea Gardini. 2004: 500 Soci ordinari 150 Soci Istituzionali da 70 Paesi Sede: Australia : website: Rivista: International Journal on Quality in Health Care (Oxford Univ. Press) Ceo: Lee Tregloan Presidente : Austin Leahy ( Irlanda) Past President: David Ballard ( USA)

13 ISQua incubators: ACCREDITAMENTO----ALPHA Council CLINICAL INDICATORS …A WORLD CURRICULUM FOR HC QUALITY.. IT for HC QUALITY PARTNERSHIP WITH PATIENTS DISEASE MANAGEMENT FOR SAFETY

14 LE FONTI WHO – Europa: Objectives for Health for all in 2000, 1983, ; WHO working groups on Quality assurance (Utrecht, 1982), Training in Quality assurance (1985), Organisation of Quality Assurance ( Copenhagen, 1987), Hospital quality planning (Madrid, 1988) Reseaarch Quality Needs ( 1998) Quality policies development, (Copenhagen, 1991), Carta di Lubiana ( 1996), Health 2010 (1999)……… Quality of Health Systems Programme, Consiglio dEuropa: Raccomandazione N° R (97) 17, 30/9/97 su: Sviluppo e attivazione di Sistemi di Miglioramento della Qualità (SMQ) dell'Assistenza Sanitaria Schools of HC MANAGEMENT e di PUBLIC HEALTH ( Harvard, Bethesda, Montreal, Stochkolm, Amsterdam, Londra, Parigi, Torino, Ancona, Padova, Siena, Pisa, etc…) ISQua ( - ALPHA (accreditamento)WWW.isqua.org ESQH ( Fundaciò Avedis Donabedian, Barcelona (www.fadq.org)www.fadq.org ANAES, CBO, KINGS FUND,

15 DALE – Disability Adjusted Life Expectancy (W.H.O.: World Health Report, 2000)

16 Spesa sanitaria pro capite ($ internazionali) (W.H.O.: World Health Report, 2000)

17 Cittadini Operatori Rappresentanze sociali Terzo settore Volontariato Cooperative sociali Mondo produttivo Mondo della comunicazione Istituzioni PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO TUTELA SOGGETTI FRAGILI PIANI COMUNITARI DI SALUTE OMS: FARE SISTEMA PER UNALLEANZA PER LA SALUTE

18 DEFINIZIONI ? CITO TUTO IUCUNDE (Templi di Esculapio, III sec AC)

19 I precursori Ignatz Semmelweiss

20 "….le partorienti muoiono perché io e i miei colleghi nell'assisterle, e gli studenti nel visitarle, le infettiamo portando a contatto dell'utero sanguinante la sostanza cadaverica che rimane sulle nostre mani dopo le sezioni anatomiche. Ecco perché la mortalità è molto minore dove ci sono soltanto le ostetriche, che non fanno sezioni anatomiche…" (Semmelweiss 1848)

21 Florence Nightingale

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23 A study in hospital efficiency Author: Codman, E. A. (Ernest Amory), Codman, E. A. (Ernest Amory), Title: A study in hospital efficiency : as demonstrated by the case report of the first five years of a private hospital / by E.A. Codman ; foreword by Dennis S. O'Leary ; recollections by William C. Quinby Jr. ; introduction by Duncan Neuhauser.A study in hospital efficiency : as demonstrated by the case report of the first five years of a private hospital / by E.A. Codman ; foreword by Dennis S. O'Leary ; recollections by William C. Quinby Jr. ; introduction by Duncan Neuhauser. Publisher: Oakbrook Terrace : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Notes: Original was privately printed in 1917 in Boston"--T.p. verso. Includes bibliographical references.

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25 Harvey Cushing ( ).

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27 QUALITA E: CENTRALITA DELLA PERSONA FARE LA COSA GIUSTA LA PRIMA VOLTA, SEMPRE LAVORO PER PROBLEMI, OBIETTIVI E PROCESSI DECISIONI SULLA BASE DEI DATI LAVORO DI SQUADRA RESPONSABILITA DEL MANAGEMENT E DI TUTTI GLI ATTORI

28 NO SUPPOSTE NO FLEBOCLISI DI QUALITÀ MA RICERCARE LA QUALITA CHE NATURALMENTE CÈ GIA (TEORIA DELLE MELE BUONE (OMS,1991) DOCUMENTARE e, se ce bisogno MIGLIORARE GETTANDO, con lorganizzazione, PONTI FRA LE CULTURE CHE PRESIDIANO I PROCESSI ASSISTENZIALI ED ORGANIZZATIVI (Paris, XIX ISQua conference : Richard Grol) PLEASE DO NOT BLAME THE VICTIM!

29 PROFESSIONISTI DIREZIONI SANITARIE DIRETTORI GENERALI POLITICI CITTADINI, PAZIENTI PRESTO BENE COMFORT COERENZA S.O.S.! CALMA !!! S.O.S !!!!!! + PERSONALE + RISORSE RISPARMIA ! + $$ Risultati Soddisfazione cittadini ? J.Costa da R. Sunol, 1990)

30 SAPERE MULTIDIMENSIONALE INTERDISCIPLINARE INTERPROFESSIONALE SAPERE CLINICO SAPERE ECONOMICO SAPERE AZIENDALE SAPERE SOCIOLOGICO SAPERE ORGANIZZATVO SAPERE EPIDEMIOLOGICO I SAPERI IN BALLO IN SANITA Di Stanislao - Noto

31 SAPERE MULTIDIMENSIONALE INTERDISCIPLINARE INTERPROFESSIONALE PER/CON /DEI CITTADINI SAPERE CLINICO SAPERE ECONOMICO SAPERE AZIENDALE SAPERE SOCIOLOGICO SAPERE ORGANIZZATiVO SAPERE EPIDEMIOLOGICO I SAPERI IN BALLO IN SANITA SAPERE GIURIDICO Di Stanislao, Noto, modificato Gardini, SAPERE INFORMATIVO SAPERE INFORMATICO SAPERE INGEGNERI SAPERE DOCUMENTALISTICO SAPERE PSICOLOGICO SAPERE COMUNICATIVO SAPERE STATISTICO SAPERE SU COME GESTIRE IL POTERE SAPERE AMMINISTRATIVO SAPERE PROGETTUALE SAPERE SU COME SI FA UNA GARA DAPPALTO SENZA IMBROGLIARE/ IMBROGLIANDO SAPERE DEGLI PSICHIATRI SAPERE DEI FISICI SAPERE ESPRIMERE AUTORITA/ AUTOREVOLEZZA

32 RICERCA TECHNOLOGY ASSESSMENT QUALITY DEVELOPMENT ARTICOLI RIVISTE LIBRI REVISIONI SISTEMATICHE ( METANALISI) LINEE-GUIDA INTERNAZIONALI, MULTIPROFESSIONALI PROTOCOLLI OPERATIVI …………………………. MANAGED CARE CLINICAL PATHWAYS PROFILI ASSISTENZIALI E VERIFICA CONGRUITA CON LA RICERCA ACCREDITAMENTO AUDIT CIVICO Etica, deontologia Bisogni/domanda/offerta di salute/servizi Spinte del mercato verso il profitto Interessi in confltto o in accordo con obiettivi personali / Compagnie Comunicazione innovazioni Cultura locale Da: R. Battista: Modificato Gardini, 2003

33 FARE RICERCA (IN MEDICINA) LA FORZA DEL DISEGNO SPERIMENTALE (da M. BOBBIO. Clinical Trials, CSE, 1997) A.STUDI DI TIPO OSSERVAZIONALE (Il confronto avviene fra soggetti che si distinguono per una caratteristica non deliberatamente provocata per essere valutata) 1.LESPERIENZA PERSONALE SPORADICA ( Su uno o più casi), O OPINIONE 2. STUDI RETROSPETTIVI CASO/CONTROLLO B.STUDI DI TIPO SPERIMENTALE (Il ricercatore introduce un trattamento e programma una serie di controlli per verificare se il trattamento ha modificato uno o più parametri clinici o strumentali) 1.STUDI PROSPETTICI CHE DESCRIVONO CASI SENZA CONTROLLO 2. STUDI PRIMA - DOPO 3. STUDI SU CASI CON CONTROLLO 4.STUDI CLINICI NON RANDOMIZZATI 5. STUDI CLINICI RANDOMIZZATI non in cieco 6. STUDI CLINICI RANDOMIZZATI IN CIECO 7. REVISIONI SISTEMATICHE Meno probabilità di affermare come vera una cosa che lo è davvero Più probabilità di affermare come verauna cosa che lo è davvero

34 SAPERE MULTIDIMENSIONALE INTERDISCIPLINARE INTERPROFESSIONALE PER/CON /DEI CITTADINI SAPERE CLINICO SAPERE ECONOMICO SAPERE AZIENDALE SAPERE SOCIOLOGICO SAPERE ORGANIZZATiVO SAPERE EPIDEMIOLOGICO I SAPERI IN BALLO IN SANITA SAPERE GIURIDICO Di Stanislao, Noto, modificato Gardini, SAPERE INFORMATIVO SAPERE INFORMATICO SAPERE INGEGNERI SAPERE DOCUMENTALISTICO SAPERE PSICOLOGICO SAPERE COMUNICATIVO SAPERE STATISTICO SAPERE SU COME GESTIRE IL POTERE SAPERE AMMINISTRATIVO SAPERE PROGETTUALE SAPERE SU COME SI FA UNA GARA DAPPALTO SENZA IMBROGLIARE/ IMBROGLIANDO SAPERE DEGLI PSICHIATRI SAPERE DEI FISICI SAPERE ESPRIMERE AUTORITA/ AUTOREVOLEZZA

35 FARE RICERCA (IN SOCIOLOGIA, INGEGNERIA,ECONOMIA, AZIENDALISTICA, PSICOLOGIA, ORGANIZZAZIONE,GESTIONE DEL POTERE, DEGLI APPALTI, GIURISPRUDENZA, INFORMATICA, FORMAZIONE,COMUNICAZIONE, CONSULENZA………………………) QUALI i LIBRI COME LA FORZA DEL DISEGNO SPERIMENTALE (M. BOBBIO. Clinical Trials, CSE, 1997)? A.RICERCHE DI TIPO OSSERVAZIONALE (Il confronto avviene fra soggetti che si distinguono per una caratteristica non deliberatamente provocata per essere valutata) 1.LESPERIENZA PERSONALE SPORADICA ( Su uno o più casi), O OPINIONE 2. RICERCHE RETROSPETTIVE CASO/CONTROLLO B.RICERCHE DI TIPO SPERIMENTALE (Il ricercatore introduce un trattamento e programma una serie di controlli per verificare se il trattamento ha modificato uno o più parametri clinici o strumentali) 1.RICERCHE PROSPETTICHE CHE DESCRIVONO CASI SENZA CONTROLLO 2.RICERCHE PRIMA - DOPO 3.RICERCHE SU CASI CON CONTROLLO 4.RICERCHE CLINICHE NON RANDOMIZZATE 5.RICERCHE CLINICHE RANDOMIZZATE NON IN CIECO 6.RICERCHE CLINICHE RANDOMIZZATE IN CIECO Meno probabilità di affermare come vera una cosa che lo è davvero Più probabilità di affermare come vera una cosa che lo è davvero ?

36 QUALI I PUNTI DI RIFERIMENTO DELLA RICERCA PER i DIVERSI PUNTI DI VISTA? MA CITTADINI IL SAPERE DEI CITTADINI COME SI ESPRIME?

37 Ancona, 7-28 settembre 17 ottobre 2003 ANED Corso di formazione per rappresentanti ANED Regione Marche 24 fra pazienti e parenti di dializzati e trapiantati di rene Animatori: Andrea Gardini Susi Sbarbati ARS Marche ORGANIZZARE E PROGETTARE I SERVIZI PER I PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

38 ESERCITAZIONE: Per NOI qualità dellassistenza ai nefropatici cronici è: 1.ASPETTI RELATIVI ALLUMANIZZAZIONE Sostegno psicologico Educazione ed informazione costante dei pazienti e delle famiglie Trasparenza nella diagnosi, nel cambio di terapia, nella spiegazione degli esami Disponibilità ed Ascolto da parte del personale Garanzia costante della dignità come persone 2.Aspetti tecnici Essere preparati in tempo nel passaggio fra la semplice nefropatia alla dialisi La migliore tecnologia ed i migliori medicinali Professionalità e competenza del team diagnostico-terapeutico Sicurezza Garanzia della coerenza culturale e della costanza ( meglio di un matrimonio) 3.Aspetti organizzativi Adattare la dialisi al paziente e non solo ai problemi economici (adeguatezza ai bisogni) Controllare che le decisioni prese a livello regionale e concordate con il livello locale siano seguite ABBIAMO LA TESTA PER PENSARE, NON SIAMO OGGETTI Abbiamo solo i reni che non funzionano, tutto il resto sì

39 ASPETTI DELLASSISTENZA AL NEFROPATICO CRONICO DA SOTTOPORRE A RIORGANIZZAZIONE PREVENZIONE ( ATTORI: MMG, Ped.base, Resp Distretti, Nefrologi, etc…) GESTIONE DELLA MALATTIA ( MMG, Ped Base, Distretto, Nefrologi, Ass. soc., famiglie, ADI, etc) GESTIONE DELLA DIALISI ( PERITONEALE ED EXRACORPOREA) GESTIONE DEL TRAPIANTO FOLLOW-UP DI DIALISI PERITONEALE, EXTRAC. E TRAPIANTO)

40 BISOGNO ESPRESSO: PARTECIPARE ALLA PROGETTAZIONE E ALLA VALUTAZIONE DI AMBIENTI TECNOLOGIE PRESIDI PROFILI ASSISTENZIALI PER I PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Responsabili provinciali ANED Marche, 17 ottobre 2003

41 Le COMPONENTI della Qualità EFFICACIA APPROPRIATEZZA SICUREZZA EFFICIENZA ADEGUATEZZA ACCETTABILITA ACCESSIBILITA COMPATIBILITA CONTINUITA SODDISFAZIONE DELLOPERATORE SODDISFAZIONE DELLUTENTE COMUNICAZIONE INTERNA / ESTERNA

42 Di Stanislao, 2000

43 IN SANITA GLI UNICI OBIETTIVI CHE DANNO UN SENSO ALLE AZIONI DI RIFORMA SONO GLI OBIETTIVI DI SALUTE AL CUI SERVIZIO DEBBONO ANDARE TUTTE LE AZIONI, ANCHE QUELLE DESTINATE A GARANTIRE IL CORRETTO UTILIZZO DELLE RISORSE ( S. Tonelli, 2001)

44 UNA MACCHINA UNO STRUMENTO DI POTERE / DOMINIO UN SISTEMA POLITICO (di mediazione) UNA PRIGIONE PSICHICA UN SISTEMA CULTURALE (tribù, squadre) FLUSSO CONTINUO ED EVOLUZIONE UNA RETE NEURONALE UN SISTEMA VIVENTE APERTO (G.Morgan, 93) ORGANIZZAZIONE SANITARIA COME:

45 MODELLI EVOLUTIVI DELLATTENZIONE ALLA QUALITA IN SANITA : QUALITY CONTROL (Modello meccanicista: Ispezioni, dopo, contro: Taylor, Juran) : QUALITY ASSESSMENT (Modello epidemiologico/positivista: Ispezioni, dopo, assieme con: Miettinen, Holland, Taroni, ) : QUALITY ASSURANCE (VRQ) (Modello cibernetico/psicosociale/professionale – corporativo: Da dentro, prima, dopo, assieme ai gruppi professionali separati fra di loro: Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo Reerink, Williamson, il primo Donabedian) : CONTINUING QUALITY IMPROVEMENT (modello sistemico semplificato, un po ossessivo quel continuo…: Focus sul cliente, da dentro, prima, durante e dopo, gruppi professionali assieme riuniti su progetti ad hoc( problemi, obiettivi, progetti, processi, risultati : Lawrence & Lorsh, Vaccani, Vuori, Tonelli) 2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY DEVELOPMENT (modello sistemico complesso: definizione del ruolo e partecipazione di tutti gli attori nella costruzione di progetti per la salute e per prevenzione-cura-riabilitazione dei bisogni prioritari piani comunitari di welfare orientati alla salute ed al benessere della comunità e dei singoli ( OMS : Johansen, Kalo, Shaw, Sunol, Klazinga, Ovretveit, ANAES, Di Stanislao - Gardini/ARS Regione Marche..).

46 : QUALITY CONTROL (Modello meccanicista: Ispezioni, dopo, contro: Taylor, Juran) Struttura-processo-prodotto-profitto

47 : QUALITY ASSESSMENT (Modello epidemiologico/positivista: Ispezioni, surveys volontarie, dopo, assieme con: (Miettinen, Holland, Taroni, Morosini )

48 : QUALITY ASSURANCE (VRQ) ( Modello cibernetico/psicosociale/professionale – corporativo : Da dentro, prima, dopo, assieme ai gruppi professionali separati fra di loro: (Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo Reerink, Williamson, il primo Donabedian) STRUTTURA-PROCESSO-RISULTATO

49 : CONTINUING QUALITY IMPROVEMENT (modello sistemico semplificato, un po ossessivo quel continuo…: Focus sul cliente, da dentro, prima, durante e dopo, gruppi professionali assieme riuniti su progetti ad hoc : Lawrence & Lorsh, Vaccani, Vuori, Tonelli ) PROBLEMI-OBIETTIVI-PROGETTI- PROCESSI RISULTATI

50 2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY DEVELOPMENT (modello sistemico complesso: definizione del ruolo e partecipazione di tutti gli attori nella costruzione di progetti per la salute e per prevenzione-cura-riabilitazione dei bisogni prioritari piani comunitari di welfare orientati alla salute ed al benessere della comunità e dei singoli ( OMS : Johanssen, Kalo, Shaw, Sunol, Klazinga, Ovretveit, ANAES, Di Stanislao - Gardini/ARS Regione Marche.. Scozia, Irlanda). ACCESSO – PROCESSO - SUCCESSO

51 Gli obiettivi per la QUALITA dell OMS Europa ( nov – 50 -) SICUREZZA APPROPRIATEZZA EFFICACIA ACCETTABILITÀ EQUITÀ

52 QUALI I LUOGHI DELLA SANITA ?

53 Assistenza Domiciliare Integrata Assistenza Programmata Assistenza Infermieristica Servizio Assistenza Domiciliare Ospedalizzazione a domicilio Day Hospital Day Surgery Short Week Surgery Residenze Sanitarie Assistenziali Anziani Disabili fisici Disabili Psichici Sistema Semiresidenziale Country Hospital Residenze Sanitarie Medicalizzate Hospice D.S.M. M.M.G.M.M.G. M.M.G.M.M.G. POLIAMBULATORIO OSPEDALE Visite domiciliari Ricoveri ordinari Ambulatori SERT CONSULTORI (Di Stanislao, 2001)

54 GLI STRUMENTI NON ELUDIBILI DELLA QUALITA (E DEL MANAGEMENT) Plan Do Control Act INPUT VARIABILI INTERNE OUTPUT PROGETTAZIONE CICLO A FEED-BACK (VRQ) MISURAZIONEVALUTAZIONEGIUDIZIO ANALISI SISTEMICA DELLORGANIZZAZIONE

55 CICLO A FEED- BACK Plan Do Check Act Descrivi Valuta Progetta Agisci Valuta Da DEMING (1950) a TONELLI (2004) Progettare Gardini, da Tonelli, 2004

56 MODELLO SISTEMICO DI ANALISI ORGANIZZATIVA PER IL MQ (Tonelli), 2004 CONTESTO _____________________ ___ MANDATO BISOGNI DOMANDA Risorse potenziali INPUT STRUTTURA OBIETTIVI SPECIFICI PROCEDURE (Tecniche Gestionali Sociali) PROCESSI (Tecnici Gestionali Sociali) INSIDE OUTPUT PRESTAZIONI OUTCOME RISULTATI Tutte le classi di fattori si influenzano reciprocamente...

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58 Clinical Governance Development OBIETTIVO NHS 1998: Sviluppare l'autorevolezza clinica del sistema La trasparenza nel rapporto con i cittadini La formazione di base, permanente e continua dei professionisti La ricerca e lo sviluppo Il disease management L'audit clinico (valutazione interna di qualità) L'efficacia clinica La gestione del rischio clinico Lo sviluppo di sistemi di valutazione esterna di qualità

59 Dalla sola regolamentazione con leggi, regolamenti, top-down GOVERNMENT….. ……verso anche lautoregolamentazione su obiettivi di salute della popolazione da parte delle professioni GOVERNANCE

60 GOVERNMENT: definizione ed applicazione di politiche GOVERNO GOVERNANCE: applicazione delle politiche con piena responsabilità delle professioni AUTOGOVERNO

61 ESQH European Society for Quality in Healthcare (www.esqh.net)www.esqh.net FEDERAZIONE DI 16 Società Scientifiche Q. Oriented + OMS Europa (oss.) Danimarca (presidenza Ian Mainz – Università Copenhagen) Paesi Bassi (segreteria Marius Buiting - CBO) Austria Belgio Rep. Ceca Croazia Francia Irlanda Italia Polonia Portogallo Regno Unito Serbia Spagna Svezia Ungheria OMS Europa

62 ESQH PORTFOLIO …..UE x 25 Stati Strumenti/oggetti per una politica europea per la qualità 1.Alleanze con i cittadini 2.External peer evaluation ( Acreditamento, ISO, Visitatie) + EFQM 3.Disease management 4.Sicurezza (risk prevention + risk management) 5.Indicatori clinici di performance 6.Formazione di base ( Università in network europeo) e continua 7.Studio dellorganizzazione sanitaria come sistema complesso e delle sue varie parti interconnesse e dei modelli migliori per la sua analisi e la sua organizzazione

63 CARTA DI PORTONOVO ALLA RICERCA DELLA BUONA QUALITÀ Dodici principi per il miglioramento in sanità

64 Le organizzazioni e i singoli professionisti che intendono offrire servizi di buona qualità e promuovere il miglioramento verso leccellenza si ispirano ai seguenti principi: 1.Centralità della persona 2.Etica e Equità 3.Condivisione, Coerenza e Uniformità 4.Valutazione 5.Apertura, Trasparenza e Collaborazione 6.Efficacia e Appropriatezza 7.Sicurezza 8.Efficienza 9.Integrazione e Continuità assistenziale 10.Informazione, Comunicazione e Partecipazione 11.Innovazione e Creatività 12.Competenza e Formazione

65 PIANO SANITARIO REGIONALE Regione Marche Macrobiettivo 4: qualificare il sistema dellofferta

66 QUALITA organizzativa Sviluppo organizzativo Q oriented; Leadership, Analisi organizzativa sistemica, Progettare, misurare, valutare, feedback, budget per obiettivi di salute e risorse, sistemi formativo, informativo, e premiante QUALITA centralità cittadino reclami Carta servizi: Partecipazione alla progettazione, per particolari patologie, tutela, comfort /accoglienza, Monitoraggio esperienze / reclami DISEASE MANAGEMENT ( percorsi assistenziali) RISK PREVENTION - APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA QUALITA professionale Epidemiologia, Ricerca, EBM - Revisioni sistematiche Technology assessment- Linee-guida, profili dassistenza Audit clinico infermieristico e organizzativo, Commissioni professionali,Sistemi formativo, informativo, premiante AUTORIZZAZIONE-ACCREDITAMENTO CENTRO DOCUMENTAZIONE Avedis Donabedian (www.ars.marche.it/cdq)www.ars.marche.it SICUREZZA E PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO : Monitoraggio Regionale Reclami, PROGETTI per: lesioni decubito, Infezioni ospedaliere, cadute, chirurgia, farmaci, emoderivati/emocomponenti, suicidi, contenzione fisica, trasmissione HIV/epatite fra cittadini/pazienti/personale. Lotta al dolore Gardini/ Di Stanislao, 2003

67 RESPONSABILITA e RUOLI nel SISTEMA PER UNA POLITICA DELLA SICUREZZA E DELLA QUALITA IN SANITA fra GOVERNANCE DELLA SALUTE E GOVERNO DELLECONOMIA CONSIGLIO REGIONALE (leggi) GIUNTA REGIONALE (GOVERNO, allocazione risorse) DIPARTIMENTO SERVIZI PERSONA COMUNITA (programmazione, controllo risorse) A.S.U.R. (Gestione territorio risorse AZIENDE OSPEDALIERE (Gestione risorse alte specialità – HUB) ARS (sviluppo, ricerca) Professioni sanitarie ( Governance della Diagnosi, cura, assistenza, presa in carico) UNIVERSITA (formazione, ricerca) Magistratura (GIURISDIZIONE) Assicurazioni Rimborsi, profitti Professioni Non Sanitarie CITTADINI (DIRITTI, DOVERI) Zone Gestione sanità /salute Industria (lavoro, produzione, profitti Responsabilità sociale Sindaci (SALUTE)

68 PAZIENTE (salute) ORGANIZZAZIONE Di PROFESSIONISTI(salute) GUAIO AUTORITA SOVRAORDINATA (responsabilità, affidabilità pubblica) MANDATO IMPEGNI ASSICURAZIONI ($$$$) BROKER ($$) COMUNITÀ (SALUTE) LE INTERAZIONI NEL SISTEMA SANITARIO SU QUALITA e SICUREZZA NON PROFIT PROFIT industrie Avvocati Medici legali Consulenti Periti Giornalisti Magistratura Gardini, 2004

69 Ovretveit (2001): 15% dei problemi che hanno i pazienti Nei servizi sanitari sono dovuti ad INCOMPETENZA PROFESSIONALE 85% sono dovuti ad INCOMPETENZA DEL SISTEMA

70 PENSIERI CONCLUSIVI 1.E UNA PRATICA ORGANIZZATIVA DANNOSA SEPARARE QUALITA DA SICUREZZA SOLO PER ACQUISIRE SUPPOSTE POSIZIONI DI POTERE E NUOVE POSIZIONI ORGANIZZATIVE: LE RETI DI OPERATORI, LO SVILUPPO ORGANIZZATIVO, GLI STRUMENTI I METODI, LE TECNICHE, LIMPEGNO SONO GLI STESSI. IL BISOGNO DI SICUREZZA, ALFA E OMEGA DELLIMPEGNO PER LA QUALITA, RAFFORZA GLI ESISTENTI SISTEMI QUALITA E LI INTEGRA FRA DI LORO SU OBIETTIVI DI SALUTE 2.NON APPIATTIRE QUALITA E SICUREZZA SULLA SPECIALITA TUTTA ITALIANA DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI ORIENTATA AL COLLOQUIO PRIVILEGIATO CON MAGISTRATI E ASSICURAZIONI IL RUOLO DEI MEDICI LEGALI DELLE AZIENDE E QUELLO DI a. DIFENDERE GLI OPERATORI DAL MERCATO DELLERRORE, b.DI AIUTARLI A PREVENIRLO E c.DI GARANTIRE IL RISPETTO DEI DIRITTI DEI CITTADINI DANNEGGIATI DAL SISTEMA INCOMPETENTE ED I RIMBORSI LORO DOVUTI, PREVENENDO IL RICORSO ALLA MAGISTRATURA E LA MESSA SOTTO ACCUSA DI CAPRI ESPIATORI.

71 3.ABBIAMO APPRESO A FIRENZE CHE IN SANITA NON SERVE PERDERE TEMPO A PRETENDERE DI RACCOGLIEREI DATI SUGLI ERRORI, ANCHE SUI NEAR MISS (V. Fallimento della Valutazione della Qualità stile epidemiologico/positivista). IL DESIDERIO DI INQUISIRE E LA PAURA DI ESSERE INQUISITI SONO NELLARIA E NON PASSANO SOLO CON UNA RASSICURAZIONE GENERICA. NON PERDIAMO TEMPO E, SE PROPRIO DOBBIAMO LO FACCIAMO MA ANCHE FACCIAMO ALTRO 4. ALTRO E AGIRE NELLOTTICA DELLA PREVENZIONE E PROGETTO: A.- IDENTIFICARE I RISCHI MAGGIORI DALLE FONTI DI LETTERATURA E DALLE FONTI DI SERVIZIO, - OSSERVARE COME VENGONO AFFRONTATI LOCALMENTE E - RIORGANIZZARE I PERCORSI DIAGNOSTICO/TERAPEUTICI CON EQUIPES INTERDISCIPLINARI DI PROGETTO REGIONALE E LOCALE. LA SICUREZZA E UNA DECLINAZIONE DELLEQUITA DACCESSO A SERVIZI EFFICACI, APPROPRIATI E SICURI. VA GARANTITA A TUTTA LA POPOLAZIONE E CERTIFICATA CON NUMERI E REPORT PUBBLICI, SISTEMI DI ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE E STANDARDS NELLE CARTE DEI SERVIZI

72 B. NON INVENTARE LACQUA CALDA O I MANICI ALLE CILIEGE. IN REGIONE TOSCANA,COME NELLE MARCHE ED OVUQUE CI SONO CENTINAIA DI PROTOCOLLI GIA ATTIVI, FORSE SOLO DA RENDERE ESPLICITI: FARLI USCIRE, ANALIZZARLI,SELEZIONARE QUELLI CON RISULTATI MIGLIORI (BEST PRACTICES), DIFFONDERLI E MONITORARE CON IL CONSENSO E LA PARTECIPAZIONE DEI GRUPPI LOCALI DI BUONE PRATICHE. C. AIUTARE GLI OPERATORI ED I MANAGER QUANDO SUCCEDE UN GUAIO CON GRUPPI DI PRONTO INTERVENTO REGIONALE APPOSITAMENTE CREATI PER UNA DEEP ROOT ANALYSIS DIAGNOSTICO/TERAPEUTICA DELLEVENTO GRAVE, EVITANDO PER SCELTA PROGRAMMATICA LO STILE INQUISITORIO/ISPETTIVO, ED ADOTTANDO QUELLO CLINICO/TERAPEUTICO.

73 D.METTERE A BUDGET E NEGLI INCENTIVI PER I PROFESSIONISTI PROGETTI E FORMAZIONE SUI SEGUENTI OGGETTI: -COME NEGOZIARE CON IL PAZIENTE UN CONTRATTO TERAPEUTICO CHE COMPRENDA, OLTRE AI NOTI ED INUTILI MODULI ANCHE UN CONSENSO INFORMATO REALE BASATO SUL RAPPORTO DI COMUNICAZIONE SUI BENEFICI ED I RISCHI DEGLI INTERVENTI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI -COME AFFRONTARE I PAZIENTI ED I PARENTI CHE HANNO SUBITO UN DANNO -COME FARSI CARICO DEI PROBLEMI CLINICI OCCORSI AL PAZIENTE CHE HA SUBITO UN DANNO ED AFFRONTARLI AL MEGLIO DELLE CAPACITA DEL SISTEMA -COME FARSI CARICO DEI PROBLEMI ASSICURATIVI, AMMINISTRATIVI, ORGANIZZATIVI CHE IL PAZIENTE E LA FAMIGLIA SI TROVANO AD AFFRONTARE DOPO CHE LEVENTO SI E VERIFICATO, RESPONSABILITA, RUOLI DEI DIVERSI ATTORI DEL SISTEMA SANITARIO. -COME PROPORRE LA TERAPIA DEL DANNO E SUA RIABILITAZIONE ( ESENZIONI TICKET, PRECEDENZA SULLE LISTE DI ATTESA, ETC.

74 E. COME GARANTIRE LO STAFFING ADEGUATO IN COMPETENZA E QUANTITA AI BISOGNI DEI PAZIENTI TRATTATI F. COME ABITUARE GLI STAFF CLINICI A PRATICHE ROUTINARIE DI AUDIT CLINICO G. COME EFFETTUARE LA RIABILIAZIONE DEI PROFESSIONISTI CHE HANNO AVUTO UN GRAVE INCIDENTE SUL LAVORO H. COME COLLABORARE CON LO STAFF QUALITA. URP, DIREZIONI SANITARIE, CAPI DIPARTIM. CONROLLO DI GESTIONE I.ESSERE ELEGANTI, UTILI, NON INVASIVI, NON INQUISITORI, NON AUTO REFERENZIALI IN UN MONDO CHE LO E GIA TROPPO

75 AGIRE NELLAMBITO DI UNA POLITICA PER LA QUALITA E LA SICUREZZA


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