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Appropriatezza della prestazione Medici e Giuristi a confronto Linee Guida e Malpractice A cura di Prof. Massimo Martelloni Clinical Riskmanager Direttore.

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2 Appropriatezza della prestazione Medici e Giuristi a confronto Linee Guida e Malpractice A cura di Prof. Massimo Martelloni Clinical Riskmanager Direttore SC Medicina Legale AUSL 2 Lucca Presidente del COMLAS

3 La complessità del Sistema Sanitario Efficienza Efficacia Economicità Appropriatezza 2

4 Clinica Organizzativa Rispetto dei diritti dei cittadini 3

5 Linee guida Systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances IOM, 1990

6 Commissione linee- guida F.I.M.S Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche.

7 Evidence - based medicine de - emphasizes intuition, unsystematic clinical experience, and pathophysiologic rationale as sufficient ground for clinical decision making and stresses the examination of evidence from clinical research. Evidence - based medicine requires new skills of the physician, including efficient literature searching and the application of formal rules of evidence evaluating the clinical literature

8 LINEA GUIDA (L.G.) PROCEDURE Raccomandazioni valide ed utili per qualsiasi settore operativo (organizzazione, amministrazione, formazione e prevenzione, diagnosi e cura, riabilitazione, ecc.) per migliorare la efficienza e lefficacia dellassistenza sanitaria, e per ridurre le pratiche mediche inappropriate. Si basano sulla scelta della prassi operativa più efficace (EBM), sulla valutazione dei costi, della fattibilità, delle modalità comportamentali attente anche agli errori e alle negligenze, e sul gradimento dei cittadini – utenti. Sono flessibili e adattabili alle situazioni locali. Raccomandazioni valide ed utili per qualsiasi settore operativo (organizzazione, amministrazione, formazione e prevenzione, diagnosi e cura, riabilitazione, ecc.) per migliorare la efficienza e lefficacia dellassistenza sanitaria, e per ridurre le pratiche mediche inappropriate. Si basano sulla scelta della prassi operativa più efficace (EBM), sulla valutazione dei costi, della fattibilità, delle modalità comportamentali attente anche agli errori e alle negligenze, e sul gradimento dei cittadini – utenti. Sono flessibili e adattabili alle situazioni locali. Sequenze di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo. Consentono di uniformare attività e comportamenti poco discrezionali. Sequenze di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo. Consentono di uniformare attività e comportamenti poco discrezionali.

9 PROTOCOLLO Sequenza di procedure che i soggetti coinvolti devono eseguire in una situazione specifica quando il processo è importante o complesso. Documento relativo alleffettuazione di indagini, di interventi o ad un rapporto di collaborazione tra servizi diversi Sequenza di procedure che i soggetti coinvolti devono eseguire in una situazione specifica quando il processo è importante o complesso. Documento relativo alleffettuazione di indagini, di interventi o ad un rapporto di collaborazione tra servizi diversi PROFILI ASSISTENZIALI O PERCORSI DIAGNOSTICO - TERAPEUTICI Sequenza dei criteri, delle azioni, dei processi, delle procedure che devono essere espletati nella pratica (step by step) per applicare L.G., per raggiungere obiettivi predefiniti, per risolvere problemi. L approccio include il monitoraggio dellassistenza effettivamente prestata, invita al confronto tra attività previste ed effettuate e tra esiti attesi ed ottenuti. Sequenza dei criteri, delle azioni, dei processi, delle procedure che devono essere espletati nella pratica (step by step) per applicare L.G., per raggiungere obiettivi predefiniti, per risolvere problemi. L approccio include il monitoraggio dellassistenza effettivamente prestata, invita al confronto tra attività previste ed effettuate e tra esiti attesi ed ottenuti.

10 I costi intrinseci, le difficoltà di applicazione, linerente tendenza a sviluppare una cook - book medicine … conducono ad un potenziale di allargamento della sfera di perseguibilità medico - legale del medico, già ora notevolmente dilatata rispetto al passato Torsoli, 1997 Il successo di specifiche l-g è largamente condizionato dalla loro intrinseca capacità di individuare prima e rappresentare poi i diversi interessi e punti di vista Grilli, 1998 La loro accettazione non può essere del tutto incondizionata ma deve venir sottoposta ad una analisi critica ed eventualmente circoscritta Federspil, 1996 Il metodo utilizzato nelle l-g è il metodo del consenso: in altre parole gli esperti … concordano proposizioni comuni utilizzando il comune buon senso senza peraltro perdere la loro caratterizzazione di portatori di visioni ed interessi particolari Musicco, 2000

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12 Potenziali benefici e danni per i pazienti Possono migliorare loutcome clinico Possono migliorare la qualità dellassistenza Possono aiutare i pazienti influenzando la politica pubblica Possono condurre a trattamenti subottimali, inefficaci o dannosi Possono influenzare negativamente per i pazienti la politica pubblica

13 Potenziali benefici e danni per gli operatori sanitari Possono migliorare la qualità delle decisioni cliniche Possono favorire e promuovere attività per il miglioramento della qualità Richiamano lattenzione sulla ricerca scientifica Possono fornire informazioni scientifiche e suggerimenti clinici non congrui Possono compromettere la qualità dellassistenza Possono danneggiare il progresso scientifico se ulteriori ricerche vengono scoraggiate

14 Potenziali benefici e danni per i sistemi sanitari Possono migliorare la efficienza Possono ridurre le spese per ospedalizzazione, prescrizioni, chirurgia ed altre procedure Possono migliorare la immagine pubblica Possono compromettere la efficienza Possono creare sovraccarichi di lavoro Possono indurre spreco di risorse limitate

15 Formoso G. et al Arch Int Med, 2001 Practice Guidelines: Useful and Participative Method? Survey of Italian Physicians by Professional Setting

16 293 barriere potenziali Mancanza di self efficacy 19 Mancanza di fiducia e di aspettative 8 Disaccordo 33 Ignoranza 46 Mancanza di dimestichezza 31 Barriere legate al paziente 10 Barriere legate allambiente 10 Difficoltà ad abbandonare vecchi schemi 14 Barriere esterne (mancanza di tempo, mancanza di sistemi di memorizzazione) 34 Barriere legate alle l-g (non convincenti o difficili da usare) 16 Cabana, JAMA, 1999

17 Farquar C. et al MJA, 2002 Clinicians attitudes to clinical practice guidelines: a systematic review

18 Guidelines are a helpful source of advice 75% Guidelines are good educational tools 71% Guidelines are intended to improve quality of care 70% Guidelines are intended to cut health care costs 53% Guidelines will increase litigation or disciplinary action 41% Guidelines reduce physician autonomy and are oversimplified or "cookbook" medicine 34% Guidelines are impractical and too rigid to apply to individual patients 30%

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20 Hyams et al Ann Int Med, 1995 Practice Guidelines and Malpractice Litigation. A two way street

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23 Brushwood D.B.Clinical practice guidelines and the standard of care Am J Health Syst Pharm, 2000 Guidelines played a relevant or pivotal role in the proof of negligence in less than 7% of medico – legal cases

24 CDM, art.12 … Le prestazioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche, anche al fine delluso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente … deve adeguare le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate …

25 Cassazione, Sez. IV, penale, 25 gennaio 2002 E corretto, e conforme a principi di diritto, valorizzare lautonomia del medico nelle scelte terapeutiche poiché larte medica, mancando, per sua stessa natura, di protocolli scientifici a base matematica, cioè di pre – dimostrata rigorosa successione di eventi, spesso prospetta diverse pratiche o soluzioni che lesperienza ha dimostrato efficaci, da scegliere oculatamente in relazione ad una cospicua quantità di varianti che, legate al caso specifico, solo il medico nella contingenza della terapia, può apprezzare

26 Questo valore, di libertà nelle scelte terapeutiche del medico, è un valore che non può essere compresso a nessun livello né disperso per nessuna ragione, pena la degradazione del medico a livello di semplice burocrate, con gravi rischi per la salute di tutti

27 Ovviamente, la scelta del medico non può essere avventata né fondata su semplici esperienze personali, essendo doveroso, invece, attenersi al complesso di esperienze che va, solitamente, sotto il nome di dottrina, quale compendio della pratica della materia, sulla base della quale si formano le leges artis, cui il medico deve attenersi dopo attenta e completa disamina di tutte le circostanze del caso specifico, scegliendo, tra le varie condotte terapeutiche, quella che lesperienza indica come la più appropriata.

28 La metodologia medico - legale Per il medico – legale non si tratta di dedurre da premesse certe conclusioni logicamente rigorose, ma di basarsi su osservazioni fondate statisticamente e probabilistiche, di raccogliere tutti i dati inerenti lambito biologico e di risalire ad ogni antecedente causale di un evento sottolineandone i caratteri e le modalità dazione ed interazione nel complesso processo che conduce allevento.

29 Necessità di fornire a sostegno della valutazione leggi e dati scientifici Dispute iperspecialistiche non completamente calate nella realtà della dinamica processuale del singolo caso. Shock da modernità Verifica attenta e puntuale della fondatezza scientifica e della specifica applicabilità nella fattispecie concreta

30 Necessità che i coefficienti probabilistici espressi dalle leggi scientifiche siano corroborati dal positivo riscontro probatorio Anche elevati livelli di probabilità statistica pretendono sempre che il giudice ne accerti il valore eziologico effettivo, controllando lattendibilità in riferimento al singolo evento e alla evidenza disponibile

31 Conferire al legame causale che verrà meglio affermato dal giudice, i materiali più idonei forniti dalle leggi naturali, dalle leggi scientifiche, dalle linee-guida, dai coefficienti contraddittori (epidemiologici) e in definitiva probabilistici ma assunti e offerti non in forma di preteso giudizio conclusivo del consulente ma come elemento oggettivo per il giudizio.

32 Nel percorso valutativo medico – legale le linee guida dovrebbero essere strumenti, documenti di sostegno che esprimono un convincente e generale indirizzo su un particolare momento diagnostico e terapeutico.

33 Levidenza scientifica non è una prova in senso giuridico

34 Sono: indirizzi operativi di significato orientativo ma non tassativo Valgono: per chi opera professionalmente (elementi di indirizzo)/per chi valuta (parametri di giudizio) Orientano: nella attività diagnostica, clinica, pre - opzionale/nella consulenza valutativa Non hanno significato protocollare Non danno garanzie di incensurabilità alle scelte Non sono strumenti né di medicina difensiva né di automaticità cognitiva dellerrore Non ledono lautonomia né sfumano letica delle responsabilità (Barni M., 2001).

35 Testo L. n. 189 del (pubbl. in G.U n. 263) Art. 3 comma 1 Responsabilità professionale dell'esercente le professioni sanitarie L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo. 34

36 Legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189 Art. 3 Responsabilità professionale dell'esercente le professioni sanitarie 3. Il danno biologico conseguente all'attività dell'esercente della professione sanitaria è risarcito sulla base delle tabelle di cui agli articoli 138 e 139 del decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209, eventualmente integrate con la procedura di cui al comma 1 del predetto articolo 138 e sulla base dei criteri di cui ai citati articoli, per tener conto delle fattispecie da esse non previste, afferenti all'attività di cui al presente articolo. 35

37 Tabelle di cui agli articoli 138 e 139 del decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209 Codice delle Assicurazioni Private 36

38 Articolo 138 D.L.ivo 209/2005 L' art, 138 parla del Danno biologico per lesioni di non lieve entità, indicandosi per tali le menomazioni che inducano una invalidità compresa fra 9 e 100 punti. È prevista l'ap­provazione di una Tabella Unica su tutto il territorio della Repubblica, che indi­chi le menomazioni sopradette ed il valore pecuniario da attribuire al singolo punto di invalidità comprensiva dei coefficienti di variazione corrispondenti al­l'età del soggetto leso. 37

39 Articolo 138 D.L.ivo 209/2005 Di interesse, semmai, quanto riportato al comma 3 e cioè che, qualora la menomazione accertata comporti rilevanti implicazioni sugli aspetti dinamico-relazionali, il Giudice può incrementare l'ammontare del danno de­terminato ai sensi della Tabella Unica Nazionale, sino al trenta per cento, con equo e motivato apprezzamento delle condizioni soggettive del danneggiato. Tale scelta rappresenta una evidente contraddizione, nel momento in cui si pone una li­mitazione precisa di incremento ad una componente di danno, prima che se ne sia accertata la reale sussistenza e l'entità, (ponendosi serie pregiudiziali sulla metodologia equitativa secondo cui il Giudice dovrebbe esprimersi), e limitan­dosi a priori una nozione, come il risarcimento, che per sua definizione può avere solo limite nella interezza del ristoro del bene perduto. 38

40 Articolo 139 D.L.ivo 209/2005 L'art. 139 prevede il Danno biologico per lesioni di lieve en­tità (invalidità pari od inferiore al 9%). In base a tale articolo, oltre a fornirsi indicazioni precise sull' ammontare risarcitorio, l'incremento del danno biolo­gico in termini di ammontare, a fronte di particolari aspetti dinamico­-relazionali è limitato ad una misura non superiore a un quinto (20% del danno percentuale espresso come massimo aumento del grado di invalidità); 39

41 Decreto Balduzzi Tentativo di limitazione dei risarcimenti in tema di responsabilità professionale 40

42 PROFILI DI INCOSTITUZIONALITA PRINCIPI VIOLATI: LIBERTA EGUAGLIANZA SOLIDARIETA 41

43 Iadecola: Riflessi Decr.Balduzzi in sede Civile «Sul punto, i primi interventi della giurisprudenza di merito sono nel segno della divergenza: (tra svolta consapevole del legislatore: Trib. Varese, , e mera indicazione dellobbligo risarcitorio che non incide sul diritto vivente: Trib. Arezzo ), mentre la Cassazione, sia pure con rapido ed incidentale enunciato, ha (da subito) affermato che, nella legge, il riferimento normativo allart c.c. si limiti ad evocare la clausola generale del neminem laedere, senza riflesso sulle regole consolidate della responsabilità del medico, sia aquiliana che di tipo contrattuale, da contatto sociale (Cass. Civ., Sez. 3^, n del ). Una tale ultima proposizione (sia pure posta con un obiter dictum) dà verosimilmente il segnale dellorientamento dei Giudici di legittimità di voler mantenere fermo, a fronte della oggettiva ambiguità della lettera della nuova disciplina, il precedente e più che decennale indirizzo interpretativo.» 42

44 Iadecola: Riflessi Decr.Balduzzi in sede Penale «In realtà, come anche chiarito dalla Cassazione, lambito di incidenza della nuova disciplina è più modesto e riguarda la sola colpa per imperizia, di cui si sancisce la irrilevanza penale (a) sempre che sia lieve e (b) subordinatamente alla condizione che il sanitario abbia ispirato la propria opera al rispetto di linee guida e di buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. Ne deriva che nulla cambia nei criteri di valutazione della colpa del medico quando se ne debba valutare la conformità alle regole cautelari della prudenza o della diligenza (o anche della stessa perizia, in caso di non rispetto delle indicazioni provenienti dalla comunità scientifica): in altre parole, in tali ipotesi, la colpa continua ad essere rilevante anche se lieve.» 43

45 Questioni specifiche in tema di responsabilità professionale La rilevanza della regolare tenuta della documentazione clinica. La rilevanza del grado della colpa. Rapporto tra colpa medica e linee guida. La medicina difensiva. Gli interventi inutili e laccanimento terapeutico. 44

46 Colpa medica e regole dellarte Queste regole, che dovrebbero costituire il patrimonio comune dei professionisti, integrano quello che viene definito lo stato dellarte in un determinato momento storico e in uno specifico contesto operativo. Di norma queste regole sono contenute in linee guida che costituiscono un importante ausilio per lesercizio professionale in quanto siano state correttamente elaborate, accettate nella pratica e continuamente aggiornate per renderle sempre più idonee a fotografare quello che abbiamo definito lo stato dellarte. 45

47 La dottrina Nega che vi possa essere un rapporto univoco e automatico tra LG/Protocolli e responsabilità professionale nel senso che, da un lato, il mancato rispetto delle regole contenute in questi documenti non comporta di per se un addebito di colpa e, dallaltro lato, lottemperanza a queste regole non significa sicura assenza di responsabilità. 46

48 La rilevanza delle regole che disciplinano lattività professionale È evidente, peraltro, che il reale valore di questi documenti dipende da una serie di fattori, tra cui lassenza di un conflitto di interesse da parte dei soggetti che li hanno elaborati, la metodologia con la quale sono state sviluppate queste regole, lobiettivo perseguito, la loro effettiva implementazione e laggiornamento nel tempo. 47

49 La rilevanza delle regole che disciplinano lattività professionale Queste regole cautelari entrano nel processo per la verifica della correttezza del comportamento tenuto dal sanitario attraverso la mediazione degli esperti (periti/CTU nominati dal giudice e consulenti di parte) che sono chiamati a dare il loro motivato giudizio sullesistenza di un comportamento imperito, imprudente ovvero, negligente. 48

50 La dottrina Difficilmente, infatti, una regola scientifica assume carattere incondizionato, tale da imporne lintegrale automatica applicazione al singolo caso. La peculiarità di ogni singolo caso impone alloperatore sanitario la costante verifica dellesistenza, in concreto, delle condizioni per applicare o meno una determinata regola riferita ad un paziente astratto. La necessaria motivazione della scelta effettuata. 49

51 La dottrina In un sistema fondato sulla responsabilità personale occorre pur sempre lasciare un margine di autonomia decisionale per il professionista, quantomeno sulla verifica circa la rilevanza di queste regole nel caso concreto da affrontare. Ciò non significa che il professionista possa, senza una valida giustificazione, tenere un comportamento non rispettoso di una regola correttamente elaborata e aggiornata dalla scienza. 50

52 La giurisprudenza Anche nella giurisprudenza compaiono da tempo vari riferimenti alle regole contenute in questi documenti che vengono giudicate rilevanti ai fini dellaccertamento della responsabilità sempre che vi sia stato un giudizio di validazione da parte degli esperti che, nel contraddittorio tra di loro, hanno motivatamente ritenuto (o non ritenuto) di ritenerle applicabili ad una determinata fattispecie. 51

53 La giurisprudenza – Cass. Pen. n. 8254/11 - Linee Guida, posizione di garanzia e dimissioni precoci In questa decisione la S.C. ha ribadito che i principidellautonomia e della responsabilità del medico sono posti a garanzia del diritto del paziente ad essere curato correttamente e che il rispetto dellelinee-guida non è un parametro di valutazione risolutivo della condotta del sanitario in quantonulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più appropriate, né allautonomia ed alla responsabilità del medico nella cura del paziente. 52

54 La giurisprudenza – Cass. Pen. n. 8254/11 - Linee Guida, posizione di garanzia e dimissioni precoci Secondo la Cassazione rimane sempre fermo, anche in presenza di una linea-guida, il principio di responsabilità personale del sanitario che gli impone di tutelare comunque il diritto alla salute del malato attraverso unautonoma valutazione delle cure adatte alle sue specifiche condizioni, così come stabilito anche dal codice deontologico. 53

55 La giurisprudenza – Cass. Pen. n. 8254/11 - Linee Guida, posizione di garanzia e dimissioni precoci Ne consegue che i suggerimenti delle Linee-Guida potranno trovare applicazione nel caso di specie solo nellipotesi in cui corrispondano effettivamente allinteresse del paziente, mentre le eventuali direttive di cura che rispondano solo ad un logica economica e, quindi, siano in contrasto con le esigenze di cura del malato, da qualsiasi parte provengano non potranno mai giustificare loperato non corretto di un sanitario. 54

56 La giurisprudenza – Cass. Pen. n. 8254/11 - Linee Guida, posizione di garanzia e dimissioni precoci La Cassazione osserva anche che, comunque, non si conosce il contenuto di questeLinee-Guida assunte dal perito a parametro della correttezza delle dimissioni, né qualeautorità le abbia emanate, né quale sia il loro livello di scientificità, né quali scopi intendano perseguire. 55

57 Parte lesa- richiedente risarcimento danni Richiesta alla Direzione Ospedaliera copia cartella clinica e relazione Direttore U.O. ATTORI AUSL 2 Lucca AUTOASSICURAZIONE parte lesa UOAALL Direzione Ospedaliera UO interessate Osservatorio medico legale UO Medicina Legale ATTORI AUSL 2 Lucca AUTOASSICURAZIONE parte lesa UOAALL Direzione Ospedaliera UO interessate Osservatorio medico legale UO Medicina Legale Direzione Ospedaliera Direttore U.O. Direzione Ospedaliera Direttore U.O. Osservatorio Medico legale ( in base al regolamento aziendale, come da tempi assegnati, visita linteressato e studia il nesso di causalità) U.O. AA LL La visita medico legale è un segno di attenzione da mettere in atto entro 30gg dal possesso di tutta la documentazione Prevenzione delle querele in casi di lesione personale Report delle criticità individuate nel prototipo monitoraggio medico legale, al CRM, al Direttore di Struttura per Audit e M&M, AALL e URP per visione generale Avvocato scrive Invio copia CC, altri referti, relazione U.O. Valutazione eventuale danno ingiusto con relazione finale Soluzione della relazione : Riconoscimento danno risarcibile con proposta transattiva Reiezione per assenza del nesso di causa Caso dubbio: proposta di resistenza in causa Invio relazione Studio riserve Riunione CGS UOML Uff. Liq. Sin Transazione anche in presenza dei consulenti se necessario Resistenza in causa Laltro elemento importante è il confronto tecnico, quando necessario, con il CTP della parte lesa in fase pretransattiva Recupero del rapporto di fiducia cittadino- struttura sanitaria Corsi di aggiornamento, Audit,M&MR, Procedure, Valutazione, Autovalutazione della Cartella Clinica ed infermieristica, revisione consenso informato,sistema a griglia,art.33 NCDM. La funzione di leader avviene ad ogni livello secondo le competenze La funzione di collaborazione è lelemento leader Martelloni

58 PARERI RILASCIATI: N. 55 PARERI RELATIVI A CASI PERVENUTI NELLANNO 2011: N. 35 OSSERVATORIO MEDICO-LEGALEAUSL -2 LUCCA ANNO

59 OSSERVATORIO MEDICO-LEGALEAUSL 2 LUCCA ANNO 2011 RICHIESTE RISARCITORIE RESPINTE: N. 28 U.O.N. CHIRURGIA GENERALE3 GINECOLOGIA3 UROLOGIA1 ANESTESIA RIANIMAZIONE1 PSICHIATRIA1 ORTOPEDIA1 NEFROLOGIA1 RADIOLOGIA1 CHIRURGIA PLASTICA1 MEDICINA TRASFUSIONALE1 CARDIOLOGIA1 MANUTENZIONE3 LABORATORIO1 PRONTO SOCCORSO9 58

60 OSSERVATORIO MEDICO-LEGALEAUSL -2 LUCCA ANNO 2011 RICHIESTE RISARCITORIE ACCOLTE: N. 27 Appropriatezza clinica Appropriatez. Organizzativa Rispetto diritti del cittadino U.O. Medicina Valle del Serchio2 U.O. Anestesia Rianimazione1 U.O. Chirurgia Generale31 bis U.O.Ginecologia Lucca2 U.O. Pronto Soccorso P.O. Lucca3 P.O. Castelnuovo G.na U.O. Oculistica Valle del Serchio1 U.O. Manutenzione3 U.O. Ortopedia e Traumatologia P.O. Lucca33 P.O.Castelnuovo G.na 1 U.O. Neurologia1 U.O. Urologia2 59

61 OSSERVATORIO MEDICO-LEGALEAUSL -2 LUCCA ANNO 2011 RICHIESTE RISARCITORIE ACCOLTE: N. 27 Errore di diagnosi Errore tecnico consenso informato Cartella clinica Cadute Smarrimento protesi Anestesia e Rianimazione 1 Chirurgia Generale 121bis Ginecologia11 Pronto Soccorso 21 Oculistica1 Manutenzione3 Ortopedia e Traumatologia 313 Urologia1 Neurologia1 60

62 RICHIESTE RISARCITORIE: N. 77 PRATICHE SINISTRI COMPLETE: N. 42 ANNO 2011; N. 23 ANNO 2010:TOT. 65 ESAMINABILI AUSL -2 LUCCA ANNO 2011 TOTALE PARERI RILASCIATI: N. 55 SU 65: 85% PARERI RELATIVI A CASI RESIDUI ANNO 2010: N. 20 PARERI RELATIVI A CASI PERVENUTI NELLANNO 2011: N. 35 OSSERVATORIO MEDICO-LEGALE 61

63 OSSERVATORIO MEDICO-LEGALE AUSL 2 LUCCA 2011 Valutazione media annua relativa alla compilazione delle cartelle cliniche 62

64 QUESITO RICERCA DELLE EVIDENZE INTERPRETAZIONE CRITICA DELLE EVIDENZE APPLICAZIONE DELLE EVIDENZE CONTESTUALIZZAZIONE AL CASO DI SPECIE 63

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67 La metodologia medico - legale Necessità di una criteriologia che sia 1)scientificamente fondata 2)confermabile 3)oggettivabile 4)consenso generale della comunità scientifica 66

68 Valori e Comportamenti Terzietà Sicurezza Uso corretto delle risorse Giustizia Sociale 67

69 Regione Toscana 2009 Presa in carica diretta del rischio assicurativo Premio annuale: 44 milioni di euro di cui il 22% per imposte Costi franchigia:10 milioni di euro Liquidazioni annuali:5/6 milioni di euro Giudizio: sistema inadeguato Sistema proposto legale e medico-legale con transazione e liquidazione diretta rapida dal

70 La gestione diretta dei sinistri Obbiettivi ripristinare, rinsaldare il rapporto di fiducia con i cittadini, attraverso una metodologia di rapporto più snello (velocità nella liquidazione, se viene riconosciuto il danno, numero di telefono dedicato, fasce orarie ampie, grande attenzione agli aspetti relazionali) superare il dualismo, quasi la contrapposizione Assicurazione- Azienda da una parte e professionista dallaltra, ma studiare e gestire insieme col professionista sanitario ed il suo legale, in caso di procedimento penale, la strategia difensiva tra gli obiettivi non è significativa la riduzione dei costi assicurativi (1% del Bilancio Sanitario), ma un riallineamento tra quanto corrisposto e quanto liquidato 69

71 FUNZIONI Istruire le richieste di risarcimento, la Medicina Legale effettua congiuntamente con i sanitari coinvolti un esame dellevento e poi redige una relazione sullaccadimento, Trattare con la parte, nel caso di accoglimento della richiesta di risarcimento, previa quantificazione del danno biologico effettuata dalla Med. Leg. e quantificazione economica effettuata dagli Affari Generali. Studio e proposizione delle azioni di miglioramento scaturenti dallesame del singolo caso La gestione diretta dei sinistri 70

72 Direttrice Giuridica/Giurisprudenziale Legge 8 novembre 2012, n. 189,(di conversione del D.L. 158/2012), Legge 8 novembre 2012, n. 189D.L. 158/2012 Capo I Norme per la razionalizzazione dell'attivita' assistenziale e sanitaria Art. 3 bis Gestione e monitoraggio dei rischi sanitari 1. Al fine di ridurre i costi connessi al complesso dei rischi relativi alla propria attivita', le aziende sanitarie, nell'ambito della loro organizzazione e senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, ne curano l'analisi, studiano e adottano le necessarie soluzioni per la gestione dei rischi medesimi, per la prevenzione del contenzioso e la riduzione degli oneri assicurativi. Il Ministero della salute e le regioni monitorano, a livello nazionale e a livello regionale, i dati relativi al rischio clinico. 71

73 Appropriatezza terapia antibiotica Corretta identificazione paziente Igiene mani Scheda Teraputica Unica Prevenzione Trombosi Venosa Profonda Rischio nutrizionale Audit clinico Incident reporting Rassegna mortalità e morbilità Emorragia post-partum Prevenzione infezioni CVC Gestione del dolore Segnalazione evento sentinella Gestione Terapia Anticoagulante Orale Prevenzione distocia di spalla Gestione farmaci antiblastici Prevenzione ulcere da pressione Prevenzione delle cadute Sorveglianza delle antibiotico resistenze Adozione indice deterioramento cardiaco Check list di sala operatoria Comunicazione difficile Buone pratiche approvate dal CSR 72

74 Audit e M&M diventano obiettivi di budget Audit validi per max 2 UOC Audit e M&M validi solo con reportistica, cadute fuori da IR Audit e M&M registrati su software IR La crescita di Audit e M&M nel SST 2434 audit 4556 MM Cadute 2109/141 73

75 Ricorso a polizze assicurativeLivello di gestione AbruzzoSIAZIENDALE BasilicataNO (sperimentazione)AZIENDALE P.A. BolzanoSIAZIENDALE CalabriaSIAZIENDALE CampaniaSI (salvo diverse scelte aziendali)AZIENDALE Emilia RomagnaSI (sperimentazione gestione diretta)AZIENDALE Friuli Venezia GiuliaSIREGIONALE LazioSI (salvo diverse scelte aziendali)AZIENDALE LiguriaNOGESTIONE DIRETTA AZIENDALE LombardiaSIAZIENDALE (bandita gara regionale) MarcheSI (azienda ASUR in gestione diretta)AZIENDALE MoliseSIAZIENDALE PiemonteSI (modello misto)REGIONALE PugliaNO (sperimentazione dal 2013)AZIENDALE SardegnaSIAZIENDALE Regione SicilianaSIREGIONALE ToscanaNOGESTIONE DIRETTA P.A. TrentoSIAZIENDALE UmbriaSIAZIENDALE Valle DAostaSIAZIENDALE VenetoSIAZIENDALE La gestione del rischio RCT/O 74

76 SOSTENIBILITA DEL SISTEMA IN REGIONE TOSCANA 75

77 SOLUZIONI AUTOASSICURAZIONE TRATTATIVE DIRETTE:TRANSAZIONE RIDUZIONE DRASTICA DELLE QUERELE RIDUZIONE DRASTICA DELLA SPESA 76

78 Trend richieste di risarcimento Regione Toscana 77

79 Le richieste di risarcimento

80 Premi polizze RCT/RCO anno 2007 Regione Toscana , ,00 (franchigie incluse) Importi liquidati RCT/RCO anno 2007 Regione Toscana , ,88 (al ) Attualizzazione polizze RCT/RCO anno 2011 Regione Toscana ,00 Totale premi: ,00 ca ,00 franchigia: ,00 ca 79

81 Corte dei Conti Nota interpretativa in materia di denunce di danno erariale ai Procuratori regionali presso le Sezioni giurisdizionali regionali della Corte dei Conti N. PG: 9434/2007/P del Lobbligo di denuncia è legato alleffettivo pregiudizio del patrimonio dellamministrazione …… ovvero con la lesione del bene immagine … nel caso di danno non patrimoniale …. Quanti danni per colpa grave in Regione Toscana al ? Negli ultimi 7 anni, 3 sentenze (1 archiviazione, 2 condanne, tra il 2004 e il 2005)

82 COMMISSIONE ERRORI CAMERA DEI DEPUTATI Inoltre, e questa è stata una delle priorità di intervento evidenziate, occorre uniformare, in tutta Italia, il risarcimento dovuto per danno biologico, ha detto il Presidente Palagiano, ovvero stabilire che la perdita di una funzione o il prezzo di una vita umana, venga risarcito in modo uguale, sia che la malpractice si sia verificata a Catania che a Bolzano, cosa che oggi non accade. Per porre fine al fenomeno della medicina difensiva – che, oltre a costare miliardi annui al Servizio sanitario nazionale, non garantisce ai pazienti l'appropriatezza terapeutica – si ritiene, infine, auspicabile lapertura di un tavolo tecnico, finalizzato alla formulazione di una proposta della Commissione dinchiesta sugli errori e disavanzi sanitari al Ministro della Salute Renato Balduzzi. 81

83 Dopo il Decreto Balduzzi Nuove proposte di legge in tema di responsabilità professionale del personale sanitario 82

84 Linee di tendenza Limitazione della responsabilità in ambito penale Limitazione dei risarcimenti Mappatura dei rischi Nomina dei consulenti tecnici dUfficio Prescrizione a cinque anni: decorrenza dal momento della conoscenza del danno Fondo di garanzia Regionale Sicurezza delle cure 83

85 CONSULTAZIONI XII COMMISSIONE PARLAMENTARE 84

86 I principi di riferimento Libertà Eguaglianza Solidarietà Equità e Giustizia Sociale 85

87 Risposte per i cittadini Essere risarciti se danneggiati ingiustamente Far sì che il SS agisca perché il fatto ingiusto non si ripeta su altri 86

88 Risposte per gli operatori La certezza della prova in sede penale da scelta giurisprudenziale a legge Essere economicamente protetti Libertà assoluta di studio degli errori perché gli stessi tendano a non ripetersi: -Impariamo dalla Danimarca 87

89 Risposte per gli operatori Assioma rischio clinico/errore/responsabilità professionale senza riscontro diagnostico o autopsia è privo di fondamento ed un grave errore per la politica e le istituzioni che ci credono ed anche per i mass media che vendono notizie sbagliate 88

90 CONCLUSIONI Risarcire i danni ingiusti in tempi brevi significa minor numero di querele e maggior contenimento transattivo della spesa e riserve più equilibrate Fare prevenzione tramite la gestione del rischio clinico ed il rispetto dei diritti dei cittadini ovvero la prevenzione medico-legale dei conflitti significa far diminuire il contenzioso Risultato: Sistema economicamente sostenibile e non solo, anche eticamente sostenibile 89

91 CONCLUSIONI Dopo la Sentenza della Corte Costituzionale sul decreto Balduzzi: Legge che confermi la Sentenza Franzese per gli aspetti penali Legge che difenda e sviluppi il sistema preventivo GRC come in Danimarca Legge che preveda i Fondi di Garanzia Regionali e che difenda i diritti risarcitori dei cittadini Legge che, dove esperita attività transattiva diretta, garantisca la mediazione terza prima della causa civile Legge che garantisca anche un ambito indennitario 90

92 GRAZIE PER LATTENZIONE 91


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