La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Anatomia dello scavo pelvico femminile Prof B.Frea Dir. Clinica Urologica Università degli Studi di Udine.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Anatomia dello scavo pelvico femminile Prof B.Frea Dir. Clinica Urologica Università degli Studi di Udine."— Transcript della presentazione:

1 Anatomia dello scavo pelvico femminile Prof B.Frea Dir. Clinica Urologica Università degli Studi di Udine

2 … ritorno alle origini…..

3

4

5 L anatomia della pelvi femminile è tuttora non completamente conosciuta a causa di numerose disomogeneità

6 Vi sono disomogeneità riguardanti 1) la nomenclatura 2) la descrizione anatomica e la caratterizzazione istologica (legamenti, aponeurosi, muscoli) 3) la posizione e le relazioni delle strutture anatomiche

7 -Legamento : struttura fibrosa che unisce 2 strutture ossee o in certi casi altri organi. - Aponeurosi : lamina fibrosa propria del muscolo che ricopre o tendine che puo essere sia robusto che sottile - Fascia : formazione fibrosa che forma una guaina intorno ad una struttura muscolare

8 Per poter comprendere l anatomia della pelvi femminile occorre partire dall embriologia

9 EMBRIOLOGIA DEL TRATTO UROGENITALE FEMMINILE

10 La conoscenza della embriologia dei legamenti estrinseci ed intrinseci del sistema di stabilizzazione del complesso cervicouretrale riveste una importanza capitale nel capire i come ed i perché della anatomia umana normale.

11 Mentre moltissimo è stato scritto sulla anatomia funzionale di queste strutture esiste in letteratura un ampia controversia circa la comprensione ed integrazione fra clinica e funzione.

12 Ci sono tre periodi importanti nello sviluppo dei tessuti connettivali della pelvi: periodo mesenchimale periodo fibroso periodo adiposo H. Fritsch 1993

13 età gestazionale dalla 9° alla 17° settimana In questa fase tutte le regioni pelviche e le zone che diverranno spazi pelvici sono ripiene di tessuto mesenchimale lasso indifferenziato 1° : periodo mesenchimale

14 Lunico dato individuabile consiste nella copertura di alcuni organi da parte di mesenchima compatto che poi costituirà il rivestimento connettivale proprio dellorgano.

15 età gestazionale dalla 18° alla 25° settimana Il tessuto fibroso è prevalente ed è organizzato in sistemi circolari e semicircolari che coprono il retto, la vescica, luretra ed i cavi peritoneali. 2° periodo fibroso

16 Non sono reperibili formazioni legamentose di alcun genere, fatta eccezione per i legamenti pubovescicali o pubouretrali.

17 I rivestimenti propri degli organi pelvici sono separati gli uni dagli altri e solo a livello del pavimento pelvico è possibile individuare qualche punto di contatto con la fascia endopelvica in sviluppo. Gli spazi endopelvici si presentano ripieni di tessuto mesenchimale in differenziazione verso il connettivo lasso.

18

19 Ematossilina eosina Azan Tricromica Feto di 17 settimane

20 età gestazionali dalla 25° alla 38° settimana E caratterizzato da uno sviluppo massivo di tessuto adiposo allinterno della pelvi che rende difficilmente visibili le formazioni connettivali della pelvi. 3° periodo adiposo

21 PERIODO FIBROSO (2° PERIODO) SVILUPPO DEL TESSUTO CONNETTIVO Questa fase di sviluppo anticipa quello che sarà lorientamento di sviluppo del tessuto connettivo denso nella pelvi del soggetto adulto.

22 All'interno della pelvi femminile, ben visibili anche nel feto, esistono due sistemi differenti: - sistema intrinseco o di sostegno - sistema estrinseco o di stabilizzazione

23 Questi due sistemi di sostegno e di stabilizzazione originano dallo stesso mesenchima indifferenziato che dalle primissime settimane di gestazione riempie la pelvi del feto, ma presentatno tempi di sviluppo e tappe di maturazione profondamente diverse.

24 - sistema intrinseco di sostegno: si sviluppa in una fase precocissima della embriologia del feto; - sistema estrinseco di stabilizzazione ha una evoluzione molto più tardiva e lenta.

25 Quindi, già nella vita embrionaria, il sistema intrinseco di sostegno si presenta formato da: - legamenti pubouretrali, - fascia di rivestimento propria dell'uretra emanazione dei legamenti pubouterali, - setto uretrovaginale, - fasci più caudali dei legamenti pubouretrali che si portano in contatto diretto con le radici dei corpi cavernosi andando a costituire poi una emanazione del sistema di sospensione del clitoride e del legamento sottopubico.

26 Il sistema estrinseco di stabilizzazione si presenta invece nelle fasi embrionarie analizzate ancora immaturo e costituito da: - setto vescicovaginale, - sistema di sospensione dell'utero, - future fasce muscolari, - fascia endopelvica, - lamine sacrorettouterine, - lamine pubouterine, - muscolo elevatore dell'ano e dalle inserzioni di questo sulla vagina e a livello dell'arco tendineo dell'elevatore dell'ano e sulle strutture ossee della pelvi.

27 ANATOMIA CHIRURGICA DEL PAVIMENTO PELVICO FEMMINILE

28 Lo scavo pelvico rappresenta la porzione inferiore della grande cavità addomino-pelvica. La pelvi femminile accoglie gli organi dellapparato genitale, le basse vie urinarie e la parte terminale dellintestino.

29

30 Le due cavità sono separate da un piano obliquo che unisce il margine superiore del pube allangolo vertebro sacrale.

31 Questo piano viene descritto anche come stretto superiore del bacino Inferiormente la pelvi è delimitata da un altro piano ad orientamento irregolare, denominato anche stretto inferiore della pelvi che passa dallapice coccigeo, si porta verso le tuberosità ischiatiche e le branche ischio pubiche e termina verso la parte inferiore della sinfisi pubica.

32 La regione anatomica situata al di sotto dello stretto inferiore della pelvi prende il nome di perineo. Lapertura inferiore del piccolo bacino è chiusa dalla muscolatura striata e dalle strutture fasciali del pavimento pelvico.

33

34 3 livelli frontali

35 I 3 livelli trasversali corrispondono anatomicamente a 1.Fascia endopelvica 2.Fascia perineale profonda 3.Fascia perineale superficiale

36 anteriormente: parte inferiore delle ossa delle anche: pube, ischio posteriormente: sacro, coccige PELVI OSSEA - COSTITUZIONE

37 Legamenti dello scavo pelvico: - legamento di Cooper - legamento prevertebrale - legamento sacro spinoso - legamento inguinale - legamento lacunare - legamento pettineo - legamento sacro tuberoso - legamento sacro iliaco ventrale - legamento ileo lombare

38 legamenti vertebro pelvici: - sacro tuberoso - sacrospinoso - ileo lombare

39 I legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso convergono dalla grande e piccola incisura ischiatica dellosso dellanca.

40 Robustissimo cordone fibroso, largo e spesso. Origina dalle due spine iliache posteriori, dai margini del sacro e del coccige, si dirige obliquamente in basso e lateralmente per inserirsi sulle tuberosità ischiatiche. LEGAMENTO SACROTUBEROSO

41 I limiti del L. sacrotuberoso non sono ben netti. Continua con i piani fibrosi e con laponeurosi dei muscoli limitrofi, si fonde con il legamento sacro spinoso che è posto anteriormente.

42 E posto anteriormente al legamento sacrotuberoso, ha la forma di una lamina triangolare, con base diretta in basso ed inserita sul margine corrispondente del sacro/coccige e vertice inserito sulla spina ischiatica. E ricoperto dal muscolo pubo coccigeo. LEGAMENTO SACRO SPINOSO

43 Il legamento sacrospinoso divide lo spazio delimitato tra il margine posteriore dellanca ed il legamento sacrotuberoso in due orfici: - grande forame ischiatico (superiormente) - piccolo forame ischiatico (inferiormente) Quest due orifici stabiliscono una larga comunicazione fra la cavità pelvica e la regione glutea.

44

45 Attraverso il piccolo forame ischiatico passano i vasi e nervo pudendi per dirigersi verso la fossa ischiorettale.

46 E localizzato al di sopra della linea pettinea (cresta ossea che decorre sul ramo pubico superiore.) Si inserisce medialmente sul tubercolo pubico e si dirige lateralmente verso la linea terminalis (margine inferiore della fossa iliaca). LEGAMENTO PETTINEO O DI COOPER

47 Unisce le superfici anteriori dei corpi vertebrali lombo-sacrali - vasi sacrali; - lamina nervosa presacrale LEGAMENTO PREVERTEBRALE

48 Muscolo elevatore dellano E la più importante struttura muscolare del supporto pelvico

49 Esso è costituito da tre gruppi muscolari: - M. Pubo coccigeo - M. Ileo coccigeo - M. Ischio coccigeo o Coccigeo Da alcuni autori viene proposta la sua divisione in due gruppi funzionali: a)Gruppo PUBO VISCERALE : formato dai muscoli pubo coccigei b) Gruppo DIAFRAMMATICO: costituito dai muscoli ischio coccigeo e ileo coccigeo.

50 Inserzione dellelevatore alla vagina La vescica mantiene la sua posizione lateralmente in modo indiretto, mediato dalla vagina che a sua volta si attacca allelevatore dellano. Se i supporti vaginali laterali sono indeboliti e la fascia pelvica è incapace di tendersi o rotta, è possibile evidenziare il DIFETTO PARAVAGINALE.

51

52

53 Effetto funzionale della contrazione degli elevatori in caso di prolasso del pavimento pelvico

54 Esiste una credenza diffusa, ma anatomicamente erronea, che la contrazione dei muscoli del pavimento pelvico possa ripristinare efficacemente la posizione del sistema collo vescicale - uretra. I margini muscolari non solo non hanno contatti diretti con luretra, ma non esercitano nemmeno una forza in direzione tale da spingere in alto la base vescicale e la cupola vaginale. Functional Reconstruction of the urinary tract and gynaeco urology, R. Turner Worwick, C. Chapple. Blackwell Publisher, 2002

55 Nelle condizioni di un accentuato grado di descensus vescico -uretro – vaginale, molto al di sotto i margini dello jato urognitale, qualsiasi contrattura vaginale che la muscolatura pelvica è in grado di generare non influenza significativamente nè la posizione del collo vesciale- uretra nè è in grado di occludere il lume uretrale.

56 La contrazione del pubo coccigeo non è in grado di comprimere direttamente il lume uretrale perché non esistono fasci muscolari pubo uretrali tra luretra e la parete vaginale.

57 Lindubbio beneficio che la riabilitazione del pavimento pelvico ha sullincontinenza urinaria è largamente dovuto al fatto che linnervazione dellelevatore è la medesima che innerva gli elementi striati dello sfintere uretrale.

58 Fascia Endopelvica e arco tendineo della fascia pelvica

59 La fascia endopelvica si estende dalle pareti pelviche laterali in direzione mediale dove si condensa al di sopra del diaframma urogenitale. I legamenti pubouretrali rappresentano una forte connessione al periostio del pube.

60 La fascia pelvica si fonde con la fascia periuretrale e connette come due ali luretra allarco tendineo a livello dellinserzione dellelevatore sulla fascia otturatoria. La fascia pelvica rappresenta il più importante supporto del collo vescicale e delluretra prossimale.

61 Arco tendineo della fascia pelvica M. Otturatorio interno M. Elevatore dellano

62 Al di sotto dellarco tendineo della fascia pelvica è possibile riconoscere fibre muscolari appartenenti al muscolo pubo coccigeo.

63 Il muscolo elevatore dellano è la più importante struttura attiva di supporto del pavimento pelvico.

64

65

66 Legamento Pubouretrale

67 Si inseriscono a livello della parte inferiore della faccia posteriore (endopelvica) della sinfisi pubica. Anteriormente formano la porzione anteriore del legamento pubouretrale che a sua volta continua con il legamento sospensore del clitoride.

68

69 Il legamento pubo uretrale identificato nello spazio prevescicale rappresenta la porzione intrapelvica del complesso di strutture sottopubiche che supportano i due terzi distali delluretra

70 Il legamento pubouretrale si divide in tre porzioni Prossimale Intermedia Distale

71 Linserzione del legamento pubo uretrale divide luretra in due porzioni EXTRAPELVICA Porzione distale (responsabile della continenza attiva) INTRAPELVICA Porzione prossimale (responsabile della continenza passiva)

72 Il cedimento del legamento pubo uretrale è responsabile della distorsione dellasse uretrale.

73 Legamento Uretropelvico

74 Strutture del legamento uretropelvico: COMPONENTE ENDOPELVICA (fascia endopelvica) COMPONENTE VAGINALE (fascia periuretrale)

75 Formano una connessione tra luretra ed il collo vescicale da un lato e le pareti pelviche laterali dallaltro.

76 Sezionati i legamenti pubo – uretrali si prepara il legamento trasversale delluretra

77 Il preparato ex situ dimostra che gli elementi che congiungono luretra alla parete pelvica sono costituiti da più strutture anatomiche a formare quello che Raz chiama legamento uretropelvico

78 Per affrontare efficacemente qualunque patologia del pavimento pelvico femminile occorre conoscere appieno e nel dettaglio l anatomia sopra descritta e le sue implicazioni funzionali. Lurologo è una figura professionale in grado di associare ad una conoscenza teorica la dimostrazione pratica in sala operatoria di tali conoscenze.


Scaricare ppt "Anatomia dello scavo pelvico femminile Prof B.Frea Dir. Clinica Urologica Università degli Studi di Udine."

Presentazioni simili


Annunci Google