La sanità Lezione 13

Natura dei servizi sanitari La spesa sanitaria è un spesa in servizi strumentali all'obiettivo della salute I servizi per la salute non sono un bene pubblico, ad esclusione di alcune specifiche attività (ricerca biomedica, interventi di prevenzione). Hanno natura di experience good

Ragioni dell’intervento pubblico Esternalità positive Informazione imperfetta Adverse selection Beni di merito

Spesa per la salute

1. Pubblico: tutti i cittadini hanno diritto ad usufruire di prestazioni sanitarie al cui finanziamento concorrono con imposte generali nell’ambito di schemi di assicurazione obbligatoria 2. Privato: i bisogni sono soddisfatti sul mercato, eventualmente mediante assicurazioni di tipo volontario. Non significa che l’offerta sia esclusivamente di imprese motivate dal profitto. In Usa il 66% degli ospedali sono organizzazioni private non profit Modelli organizzativi

Gli attori Consumatori Produttori Assicurazione (Stato) Riguardano Assegnazione del medico di base Fruizione di prestazioni specialistiche Ricoveri ospedalieri Prezzi dei farmaci Modelli organizzativi misti

Modelli organizzativi Problemi: Libertà di scelta Garantire efficienza ma anche risparmi di spesa “Terzo pagante”

Modelli di offerta di servizi ospedalieri Modello a rimborso Modello integrato Modello contrattuale

Modello a rimborso Assicurazione obbligatoria, finanziata con contributi sociali a favore di organismi senza finalità di lucro, che stipulano convenzioni con strutture pubbliche o private che offrono i servizi. I contributi non sono commisurati al rischio individuale ma al reddito Larga possibilità di scelta da parte del cittadino, che paga i servizi e viene rimborsato dall'assicurazione sulla base di tariffe standard. Es. Medicare in USA

Consumatori Cassa mutua Enti no profit Fornitoripubblici e privati e privati Rimborsi Premi Prezzi Prestazioni Modello a rimborso Fonte: Mapelli (99) Convenzioni su servizi oggetto di assicurazione

Modello integrato Il cittadino usufruisce di prestazioni gratuite offerte da strutture pubbliche e private convenzionate Possibilità di scelta limitata tra le strutture accreditate

Consumatori Stato Imposte Budget/Fattori Prestazioni Modello integrato Fonte: Mapelli (99) Fornitoripubblici e privati e privati

Modello contrattuale Offerta di servizi da parte di istituti pubblici e privati convenzionati Il pagamento dei servizi è regolato da contratti con assicurazioni o con il settore pubblico I cittadini hanno diritto a prestazioni uniformi con margini di scelta delle strutture

Consumatori Assicurazioni/Stato Fornitoripubblici e privati e privati Premi/Imposte Prezzi Prestazioni Modello contrattuale Fonte: Mapelli (99)

Modelli di pagamento delle strutture ospedaliere e dei medici Remunerazione dell’attività ospedaliera Budget globale Fee for service Per giornata di degenza/per paziente Per servizio erogato e per caso trattato (DRG)

Fee for service Pagamento ex post sulla base di un tariffario professionale Tutela la qualità della prestazione Tende ad espandere la spesa

Pagamento per paziente: quota capitaria Pagamento fisso per paziente Minimizza il costo delle cure, ma.. Incentiva a scegliere i pazienti “migliori” (non troppo costosi)

DRG Il pagamento avviene sulla base di un diagnosi formulata all’inizio Si vincola la discrezionalità del medico Occorre che i pagamenti per gruppi diagnostici siano correttamente fissati Occorrono controlli per evitare diagnosi scorrette

UK e Paesi Bassi negli anni 80, ispirati al modello di tipo contrattuale. All’interno di un sistema sostanzialmente pubblico (finanziamento), limitare l’ingerenza statale nella produzione dei servizi; introdurre meccanismi concorrenziali nell’offerta; favorire il controllo da parte dei destinatari del servizio, attribuendo una maggiore possibilità di scelta I quasi mercati

Dal lato dell’offerta: fornitori (providers) Si crea concorrenza tra più istituzioni che operano con autonomia di bilancio (impiego dei fattori e acquisto dei beni intermedi) sulla base di convenzioni Possono impiegare autonomamente eventuali surplus o perseguire politiche di eccellenza

I quasi mercati Dal lato della domanda: Acquirenti intermedi (Purchasers): contrattano prestazioni sanitarie per conto dei pazienti come nel modello a rimborso. Associazioni di medici di base con budget autonomo o unità sanitarie locali Ricevono un pagamento fisso per paziente, differenziato a seconda delle caratteristiche per evitare fenomeni di cream-skimming

La riforma del 78: modello pubblico integrato Le riforme striscianti tra il 1992 e il 1995 La riforma della riforma del La sanità è una funzione delegata alle regioni, che la svolgono servendosi delle ASL nell’ambito del Piano sanitario nazionale. Servizi uniformi Attribuzione del medico di base Mercato dei farmaci a prezzo controllato Convenzioni per prestazioni specialistiche e per ricoveri ospedalieri Libertà di scelta del cittadino tra le strutture convenzionate Sistema sanitario italiano

Offerta di servizi sanitari Tutela della salute come diritto primario Livelli essenziali di assistenza (LEA): Dpcm ex L. 405/01. Tre macro-aree: Assistenza collettiva san. sul lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera Procedure di accreditamento di tutte le strutture pubbliche e private

La Sanità e la Riforma del Titolo V Potestà esclusiva delle regioni Ex art 117 c.2 lett.m lo Stato determina i livelli essenziali di prestazioni

ASL Fornitura diretta attraverso presidi ospedalieri Acquisto di servizi presso strutture pubbliche e private: modello dei ”mercati interni” inglesi Obbligo di pareggio di bilancio Personalità giuridica pubblica, ma autonomia organizzativa e gestionale (possono stipulare contratti di diritto privato)

Medici di base Remunerazione su base di formula capitaria (con differenze per pazienti anziani e bambini) Remunerazione variabile (informatizzazione, associazionismo) Controllo delle prescrizioni

Consumatori StatoRegioneASL Imposte Budgettariffe Prestazioni Modello italiano Fonte: Mapelli (99) Presidi ospedalieri ospedalieri AziendeOspedaliere Case di cura Prestazioni Tariffe

Finanziamento pubblico Produzione mista % Pubblico % Privato Finanziamento70 30 Produzione47 53 Spesa per la salute

Finanziamento della sanità Fondo Sanitario Nazionale (FSN) Imposte e contributi Contribuzione del cittadino (ticket) Fino al 1998 FSN Contributi sanitari e tassa sulla salute Dal 1998 FSN 90% dell’Irap e Addizionale Irpef dello 0,5%

Famiglie e imprese Imposte generali Imposte regionali Ticket Stato - FSN Regioni ASL Ospedaliera Specialistica Medicina di base di base

La riforma della riforma DLgs 229/99 Aspetti finanziari Definizione dei livelli “essenziali” Abolizione dei trasferimenti da Stato a regioni, incluso il FSN, sostituito da un aumento delle compartecipazioni (art.10 c.1 L.133/99, delega sul federalismo fiscale) Il Sanitometro

La riforma della riforma DLgs 229/99 Aspetti finanziari Dal 2001 è venuto meno il vincolo di destinazione dell’IRAP Fondo perequativo regionale con fabbisogni sanitari Tendenze alla differenziazione dei sistemi sanitari regionali