N° VERDE : 800 195 368 ; EMAIL : centrale.pot@nuovorobbiani.it Il Presidio Ospedaliero Territoriale DI SORESINA N° VERDE : 800 195 368 ; EMAIL : centrale.pot@nuovorobbiani.it

PREMESSA La nascita di un POT presso il Polo Sanitario Nuovo Robbiani di Soresina non è casuale, infatti nel nostro territorio le indicazioni della politica sociosanitaria regionale, vale a dire l’integrazione tra il sanitario ed il sociale e tra l’ospedale ed il territorio; la pratica della medicina proattiva e di iniziativa; il prendersi cura della cronicità e della fragilità, non sono solo dei nobili concetti ma, mediante un approccio intra ed interprofessionale, una realtà che si sta consolidando. Da anni ormai, noi MMG con studi presso il Nuovo Robbiani, collaboriamo con altri professioni : medici specialisti, assistenti sociali, fisioterapisti e infermieri . L’integrazione con medici specialisti in questi ultimi tempi ci vede impegnati nella condivisione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali per alcune patologie croniche di notevole impatto socio-sanitario-economico. Da un anno abbiamo attivato presso i nostri studi all’interno del Nuovo Robbiani, in collaborazione con il Centro di Emostasi e Trombosi dell’Ospedale di Cremona, un ambulatorio TAO per il monitoraggio dei pazienti scoagulati evitando agli stessi di recarsi in Ospedale per i controlli, grazie ad un sistema informatico di trasmissione dati. Questa nostra esperienza di integrazione, unita alla possibilità di poter contare su una struttura sanitaria moderna ed attrezzata, come il Nuovo Robbiani, ci hanno spinto ad accettare una sfida importante come quella del POT, che consideriamo una naturale evoluzione della nostra professione. I 28 medici sperimentatori del POT, sono tutti appartenenti alla CMT ( Cooperativa Medicina Territoriale composta da 34 medici di medicina generale ) che io ho l’onore di rappresentare in qualità di Presidente. Attualmente siamo l’unica realtà in Regione a condurre le due sperimentazioni ( CReG e POT ) e stiamo sviluppando piattaforme innovative per la condivisione di informazioni cui abbiamo dato il nome di WePot .

Breve storia del POT di Soresina Regione Lombardia con DGR N° 1185 del 20.12.2013 ha previsto la realizzazione dei POT- Un importante passo verso il “ prendersi cura “ della cronicità. Da subito alcuni MMG e la Direzione del Nuovo Robbiani hanno intrapreso una fattiva collaborazione con gli Enti e le Istituzioni di riferimento ( Regione, ASL, Azienda Ospedaliera ), per la realizzazione del POT di Soresina. Dopo la DGR 1185 diverse altre, relative al POT, si sono susseguite N° 1521 del 20.03.2014; N° 2151 del 18.07.2014; N° 2837 del 05.12.2014 ; N° 4191 del 16.10.2015 ; N° 4662 del 23.12.2015, fino alla DGR N° 2534 del 31.05.2016.

Di DGR in DGR venivano recepite indicazioni che di volta in volta comportavano degli adeguamenti quali l’aggiornamento del protocollo attuativo ( Aprile 2015 , Dicembre 2015 ) e per i MMG la variazione della tipologia di adesione alla sperimentazione, cioè dalla forma originaria individuale a quella cooperativistica nonché la stipula di un nuovo contratto. Il tutto rallentando di molto la sperimentazione. Intanto interviene la riorganizzazione del sistema dei servizi nella Regione Lombardia, con la Legge Regionale 23, dell’11 agosto 2015 , che comporta il cambio di gestione nelle attività collocate presso il presidio Nuovo Robbiani di Soresina, con il passaggio dalla ex A.O. di Crema all’ASST Cremona ( senza alcun riferimento specifico alla sperimentazione POT ) IL POT SI FARA’ ANCORA ? La DGR N° 2534 del 31 Maggio 2016, per effetto della L. 23, dispone il subentro dell’ ASST di Cremona all’ex AO di Crema nella sperimentazione del POT di Soresina. Prima dei termini previsti l’ASST, che coordina e presiede un tavolo di lavoro ( ATS, ASST, MMG e Direzione del Nuovo Robbiani ) produce il nuovo Piano e Protocollo Attuativi del POT (16 Giugno 2016) cui ha fatto seguito, in tempi altrettanto brevi, la stipula del nuovo contratto tra ASST e Cooperativa di MMG ( 18 giugno 2016 ) . Finalmente la sperimentazione prende inizio

Il tanto atteso avvio del POT coincide però con la fase di arruolamento e stesura dei PAI dell’altra sperimentazione che ci vede impegnati ( CReG ), le cui liste presentano un’alta percentuale di pazienti in comune con le liste POT. Per questo motivo nei primi mesi di sperimentazione ci siamo dedicati solo all’attivazione dei ricoveri presso il POT, mentre abbiamo lavorato per mettere a punto un unico gestionale che tenesse distinte le liste dei pazienti CReG da quelle dei pz. POT, consentendo anche per il POT di informatizzare le fasi di arruolamento e stesura dei PAI, nonché il processo completo della presa in carico di tutte le situazioni di cronicità e di fragilità, grazie all’integrazione tra i diversi settori : sanitario, sociosanitario e sociale Infatti il POT di Soresina rappresenta una struttura dov’è possibile gestire in modo integrato il paziente fragile e/o cronico, mediante un lavoro di squadra che vede coinvolti oltre al MMG ( responsabile clinico del PAI ) , considerato una figura fondamentale del sistema sanitario nella gestione delle cure post acute e territoriali della cronicità , anche gli specialisti, gli infermieri, i fisioterapisti, l’assistente sociale, gli altri operatori sanitari ed il personale amministrativo . Il nostro POT , come previsto dalla DGR 1185, “ pur generando una propria offerta e capacità di attrazione alternativa all’ospedale “ , grazie alla disponibilità di MMG, Specialistica ambulatoriale, Diagnostica di primo e secondo livello, Reparti di degenza, Assistente sociale, Dialisi, Fisioterapia, Odontoiatria, Endoscopia digestiva, Sala operatoria, Day surgey e Day hospital, ecc., “riesce a creare, insieme all’ospedale , il circuito virtuoso della continuità ospedale-territorio, garantendo la continuità nell’accesso alla rete dei servizi “.

COME AVVIENE LA PRESA IN CARICO DEL CITTADINO La presa in carico globale del Cittadino è possibile, oltre che per le risorse umane e tecnologiche di cui dispone, anche grazie all’integrazione del POT con la Rete Socio Sanitaria Territoriale, cioè con : La Rete ospedaliera : Pronto Soccorso; Reparti per acuti; La Rete dell’Emergenza-Urgenza (118) La Rete territoriale : Gruppi di cure primarie, Cure sub acute, Continuità Assistenziale, Comuni, RSA, IDR, Centri Diurni, Servizi sociali, Volontariato sociale, ecc... COME AVVIENE LA PRESA IN CARICO DEL CITTADINO I MMG aderenti alla sperimentazione, hanno ricevuto da Regione Lombardia gli elenchi dei propri pazienti individuati come “ cronici ” estrapolati dalla BDA . Dei propri pazienti “ cronici “ i Medici di Medicina Generale scelgono quelli eleggibili per la sperimentazione ( secondo criteri di inclusione e di esclusione ). I cittadini eleggibili vengono informati e, con il loro consenso, arruolati previa condivisione di un patto di cura e la successiva compilazione di un PAI ( Piano Assistenziale Individuale ) che prevede un percorso di cura, di assistenza, di monitoraggio e di integrazione tra diverse professionalità del mondo sociale e sanitario . Il PAI, una volta redatto dal MMG, viene trasmesso al Centro Servizi presso il Nuovo Robbiani ed all’ATS per la validazione.

DUE FIGURE IMPORTANTI NELL’ORGANIZZAZIONE E NELLA GESTIONE DEL POT L’INFERMIERE CASE MANAGER ACCOGLIENZA, VALUTAZIONE, ORIENTAMENTO AI SERVIZI COORDINAMENTO TRA MMG E MEDICO POT MONITORAGGIO ATTIVO DEI PAZIENTI CON PATOLOGIA CRONICA MONITORAGGIO ATTIVO DEI CITTADINI «FRAGILI» EDUCAZIONE SANITARIA AI SINGOLI PAZIENTI E/O AL CAREGIVER FAMILIARE E/O TARGET DI ASSISTITI COORDINAMENTO / RACCORDO CON ADI RACCORDO CON I SERVIZI SOCIALI (ASSISTENTE SOCIALE) RACCORDO CON POLIAMBULATORI, CON ASST PER RICOVERI E DIMISSIONI PROTETTE

ATTUAZIONE DEL PAI RICHIESTO DAL MMG 2. CENTRO SERVIZI ATTUAZIONE DEL PAI RICHIESTO DAL MMG GESTIONE DEL PAI ORGANIZZAZIONE ACCESSI PROGRAMMATI GESTIONE LISTE D’ATTESA COORDINA TRASPORTI SANITARI FORNISCE REPORT PERIODICI PREDISPONE TURNI E REPERIBILITA’

prestazione ambulatoriale; osservazione diurna con terapia; Il Centro Servizi, valutata la Richiesta di Attivazione di un Percorso ( RAP ) , comunica la risposta al medico richiedente e predispone l’accesso programmato del paziente a tutti gli interventi richiesti che possono consistere in : prestazione ambulatoriale; osservazione diurna con terapia; fast track ambulatoriale; SOGGIORNO IN COMUNITA’ Una volta che il cittadino viene ricoverato ( MMG, Reparto Ospedaliero, PS ), le prestazioni previste dal PAI verranno erogate e registrate su un software di cartella clinica elettronica, che potrà essere consultato e modificato dai medici di medicina generale , per i propri pazienti, in ogni momento anche da remoto, non solo per monitorare il percorso dei propri assistiti ma, essendo il MMG Responsabile clinico del percorso di cura, anche per interagire e dare eventuali indicazioni cliniche al medico del POT. Infatti il MMG si avvale ( se vuole ) della collaborazione di un medico presente quotidianamente presso il POT per 38 ore settimanali , che non è un’alternativa al MMG . Infatti il MMG accederà al reparto in base alle necessità ed alla propria disponibilità, per contribuire alla gestione clinica dei propri pazienti, o dei pazienti assistiti da MMG della propria forma associativa o cooperativa di appartenenza. Il medico del POT concorderà con i MMG ogni iniziativa riferita ai propri pazienti . Concluso l’iter diagnostico/terapeutico/assistenziale, la Centrale Operativa chiude il percorso e rendiconta le prestazioni rientranti nel progetto.

I NUMERI DEL POT MMG ADERENTI ALLA SPERIMENTAZIONE 28 TOTALE PAZIENTI ARRUOLABILI 3522 2732 77% PAZIENTI CREG MMG E CREG POT = PAZIENTI ARRUOLABILI SOLO POT 790 23% VALIDAZIONE DELLE LISTE E CRITERI DI ESCLUSIONE Classi e criteri di arruolamento POT.docx PAZIENTI ARRUOLATI CON PAI ATTIVO 50

DATI RELATIVI AI RICOVERI PRESSO IL POT DI SORESINA RICOVERI REPARTO POT 18/02/2015 - 03/02/2016 PERIODO PROVENIENZA MMG PS U.O. 18/02/2015 -03/09/2015 58 44 22 04/09/2015 - 03/02/2016 41 6 72 (di cui 45 da H Cremona) TOTALI 99 50 94 TOT RICOVERI 243 RICOVERI REPARTO POT 20/06/2016 - 30/09/2016 PERIODO PROVENIENZA MMG PS U.O. 20/06/2016 - 30/09/2016 26 6 57 (di cui 43 da H Cremona) TOT RICOVERI 89

SE MMG IL POT CONTINUERA’ AD ESSERE UN UTILE SERVIZIO PER IL CITTADINO CRONICO E/O FRAGILE