Stelle sulla terra Il Dolore in Oncoematologia Salerno 25 Novembre 2016 Dott.ssa Rosanna Parasole Dipartimento di Oncologia AORN Santobono-Pausilipon

CASO CLINICO 1 C.L. maschio 7 anni Anamnesi patologica familiare: Zio materno deceduto a 16 anni per LLA Anamnesi patologica recente: Da 3 settimane dolore gamba sn con zoppia Riscontro di LDH elevato, modesta Anemia Eco articolare: modesto versamento articolare coxofemorale bilaterale

AGOASPIRATO MIDOLLARE INFILTRATO DA PARTE DI CELLULE IMMATURE (10%) DI TIPO ETEROPLASTICO, DI NATURA NON EMATOLOGICA AGGREGATE A FORMARE “PSEUDOROSETTE”

Biopsia ossea cresta iliaca sn: Neuroblastoma IV stadio Tac total body con mdc: piccola formazione di circa 1,5 cm a sede surrenalica sn AVM e AOV elevati Biopsia ossea cresta iliaca sn: Midollo sostituito da cellule neoplastiche scarsamente differenziate che formano piccoli nidi e a volte rosette di Homer-Wrigth; tali cellule all’immunoistochimica risultano positive per CD56, Cromogranina, NSE, Sinaptosina. Conclusioni: Quadro istologico compatibile con infiltrazione midollare neoplastica da tumore Neuroblastico Neuroblastoma IV stadio

Anamnesi patologica remota: CASO CLINICO 2 F.A.R. femmina 7 anni Anamnesi patologica remota: A luglio ’09 comparsa di coxalgia trattata presso struttura Reumatologica con FANS e Cortisone Anamnesi patologica recente: A metà settembre ’09 ricovero per dolori addominali ed al rachide lombosacrale

Agoaspirato midollare: Rx scheletro: ridotta ampiezza degli spazi dei corpi vertebrali D7, D8 e D9 RMN rachide in toto: i corpi vertebrali D6, D7, D8 e D9 appaiono ridotti di ampiezza per cedimento della spongiosa. Agoaspirato midollare:

LEUCEMIA ACUTA LINFOBLASTICA-B TERAPIA: PROTOCOLLO AIEOP LLA 2006R IMMUNOFENOTIPO : CD10+, CD19+, CD34+, CD52+, CD22, CD24  CITOGENETICA: t(12;21)+ BIOLOGIA MOLECOLARE: t(12;21)+ DNA-INDEX : 1 INFILTRAZIONE PAUCIBLASTICA: 18% TERAPIA: PROTOCOLLO AIEOP LLA 2006R

AGOASPIRATO MIDOLLARE:NEGATIVO DECORSO CLINICO TERMINA TERAPIA A SETTEMBRE 2011 DOPO 2 ANNI DALLO STOP-THERAPY COMPARSA DI DOLORE AL RACHIDE EMOCROMO NELLA NORMA INDICI INFIAMMATORI NORMALI LDH NORMALE RX RACHIDE: ALTERAZIONE MORFO- STRUTTURALE DI UNA VERTEBRA CHE APPARE RIDOTTA E DEFORMATA A LENTE BICONCAVA AGOASPIRATO MIDOLLARE:NEGATIVO ATTENTO FOLLOW-UP

FOLLOW-UP ATTENTO FOLLOW-UP Dopo 1 mese MIDOLLO: negativo in morfologia BIOLOGIA MOL: positiva per t(12;21) Dopo un altro mese MIDOLLO: negativo per blasti Incremento positività t(12;21) (1x10-3) ATTENTO FOLLOW-UP

RECIDIVA TARDIVA DI LLA TAC-PET Accumulo del radiotracciante a livello della testa degli omeri bilateralmente (SUV 4), a livello della IX costa emitorace dx (SUV 2.8) e della porzione posteriore delle creste iliache soprattutto a sn (SUV 6) . BIOPSIA OSSEA A LIVELLO DELLA CRESTA ILIACA POST SN: Midollo sede di una popolazione linfoide interstiziale e paratrabecolare a “crushing”,costituita da elementi di piccole dimensioni, talora indentati, risultati all’ immunoistochimica positivi per TdT, CD10, CD19, CD34. RECIDIVA TARDIVA DI LLA

Epatosplenomegalia all’eco addome CASO CLINICO 3 A.P. maschio 11 anni Anamnesi patologica prossima: da 15 gg febbricola, dispnea, tosse, dolori ossei, perdita di peso. Ricovero in ospedale: Leucocitosi (GB 216.170/l), anemia (Hb 7,2), modesta piastrinopenia (Plts 47.000/l). Epatosplenomegalia all’eco addome Voluminosa massa linfonodale (12x7x10 cm) a sede paracardiaca sn alla TC torace

Diagnosi di LLA T iperleucocitosica Protocollo LLA 2009 HR

Restaging di malattia negativo Scintigrafia ossea negativa Durante il II mantenimento ad interim comparsa di coxalgia con difficoltà alla deambulazione Agoaspirato midollare negativo in morfologia, citometria e biologia molecolare Restaging di malattia negativo Scintigrafia ossea negativa RMN arti inferiori: vaste aree di disomogeneità strutturale

RMN arti inferiori A B RMN ginocchia : A. Aree ad intensità di segnale aumentato circondate da aree a basso segnale nelle sequence T1. B. Aspetto inverso con margini iperintensi che circondano aree di iposegnale nelle sequenze STIR. L’estensione delle lesioni è di 90-95% delle epifisi distali del femore e 50% dell’epifisi prossimali della tibia, bilateralmente

DOLORE DA DANNO IATROGENO: COMPLICANZA ALLA CHEMIOTERAPIA OSTEONECROSI DIFFUSA DOLORE DA DANNO IATROGENO: COMPLICANZA ALLA CHEMIOTERAPIA TERAPIA SPECIFICA BIFOSFONATI VIT. D Supplementazione di Ca+ Terapia antidolorifica (Tramadolo, Tachipirina) In attesa di ARTROPROTESI

Biologia molecolare e citogenetica negativa CASO CLINICO 4 B.T. femmina 2 anni e 8 mesi Diagnosi di LLA Calla+ (CD10+, CD19+, CD22+, CD58+, CD33±, CD34+); DNA index: 1.19 Biologia molecolare e citogenetica negativa

Termina protocollo LLA 2006R a Novembre 2010 Dopo 2 anni e 2 mesi dallo stop-terapia comparsa di cefalea intensa riferita in regione frontale Trattata dal medico curante per sinusite senza successo Agoaspirato midollare negativo in morfologia, citometria e biologia molecolare Restaging di malattia negativo Pratica Puntura lombare diagnostica

RECIDIVA SNC TARDIVA DI LLA Liquor infiltrato da nidi di cellule immature, nucleolate e in divisione mitotica, positivo all’immunofenotipo per TdT, CD10, CD19, CD34. RECIDIVA SNC TARDIVA DI LLA

CASO CLINICO 5 V.R. maschio 13 anni Anamnesi patologica recente: A metà aprile 16 ricovero presso altra struttura per dolore pelvico Riscontro all’eco addome di massa addominale Trasferimento in Chirurgia Oncologica

Eco total body: visibilità in sede epigastrica al di sotto dell’ala sn del fegato di voluminosa massa espansiva solida di 9,7x10,4x11,7 cm, a margini lobulati, ad ecostruttura disomogenea con aree di ipoecogenicità TC total body: In sede epato-pancreatica si apprezza grossolana massa polimorfa a densità disomogenea e a margini irregolari che misura 13x9x15 cm

Conclusioni: Quadro istologico compatibile con Linfoma Biopsia della massa mediante tru-cut: Neoplasia costituita da elementi diffusi di origine linfoide atipiche di medie dimensioni, con citoplasma ricco di vacuoli e nucleo rotondo-ovale; tale popolazione risulta all’immunoistochimica positiva per CD20, PAX-5, CD79 e bcl-6 e negative per CD30 e bcl-2. Indice di proliferazione (Ki67/MIB-1) > 95%. Biologia molecolare positiva per t(8;14) Conclusioni: Quadro istologico compatibile con Linfoma non-Hodgkin maturo tipo Burkitt

Ricapitolando…..

Il DOLORE ONCOLOGICO può essere: La prima manifestazione di una malattia neoplastica Espressione di una recidiva/progressione di malattia Espressione di danno iatrogeno (da chemio e/o radioterapia)

può essere sintomo di esordio nei: Il DOLORE può essere sintomo di esordio nei: Tumori ossei 80% Tumori cerebrali 60% Nefroblastoma 40-50% Linfoma non Hodgkin 40% Sarcomi delle parti molli 20% Leucemie 15-27% Neuroblastoma 10% Linfomi di Hodgkin 0-10%

Può essere provocato da: Effetto massa: Metastasi ossee Infiltrazione dei plessi nervosi Ulcerazione di cute e mucose Infiltrazione di parenchimi o muscoli Compressione intestinale o urinaria Distensione di organi Sindrome paraneoplastica: Citochine prodotte dal tumore o dall’ospite Iatrogeno: Trattamenti integrati (chemio-radio, chirurgia) Terapie di supporto (fattori di crescita, etc)

Classificazione del Dolore In base a: Durata Origine Intensità

Classificazione Clinica

DOLORE ONCOLOGICO Origine Caratteristiche del dolore Dolore provocato dalla malattia stessa: - invasione dei tessuti - compressione/infiltrazione di nervi/vasi - ostruzione di visceri - infezione - flogosi Dolore provocato dalle procedure diagnostiche: - biopsie - puntati midollari - puntura lombare - interventi chirurgici Dolore provocato da tossicità legata a terapie: - chemioterapia - radioterapia Caratteristiche del dolore Livelli di dolore fortemente collegati al trauma tessutale Sia acuto che cronico, sia nocicettivo che neuropatico Impone un trattamento “aggressivo”

Tipo di Dolore NOCICETTIVO : si sviluppa a livello periferico a seguito di attivazione nocicettori di - cute - mucose - organi interni escluso il sistema nervoso NEUROPATICO : origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale. Frequentemente tende a cronicizzare e si accompagna ad iperalgesia, allodinia e/o ad altre modificazioni della sensibilità PSICOGENO : Il dolore di origine psichica deriva dall’anomala interpretazione dei messaggi percettivi normalmente avviati e condotti.

Classificazione Eziopatogenetica NOCICETTIVO NEUROPATICO PSICOGENO

DOLORE NEUROPATICO 3° neurone 2° neurone Cute Cute Origine PERIFERICA Origine CENTRALE 3° neurone 3° neurone 2° neurone 2° neurone midollo Cute midollo Cute

Frustrazione per la malattia Rabbia Mancanza di autonomia Disabilità DOLORE PSICOGENO deriva da: Frustrazione per la malattia Rabbia Mancanza di autonomia Disabilità Isolamento Ospedalizzazione Ansia e Paura Disturbi del sonno Depressione Perdita dell’appetito

DOLORE MISTO NEUROPATICO NOCICETTIVO PSICOGENO

DOLORE Variabili che influenzano il dolore Malattie concomitanti preesistenti Tipo di lesione Sede Tecnica anestesiologica Esperienze precedenti DOLORE Età Fattori socio-culturali Componente psico-affettiva Fattori ambientali Variabili che influenzano il dolore

Intensità del Dolore Intenso (Grado III) Moderato (Grado II) Classificazione dell’ OMS: Lieve (Grado I) Moderato (Grado II) Intenso (Grado III)

Misurazione del Dolore SCALA FLACC al di sotto dei 3 anni

Misurazione del Dolore SCALA WONG-BAKER > 3 anni

Misurazione del Dolore SCALA NUMERICA > 8 anni Nessun dolore Il peggior dolore possibile

Regolo del Dolore

Terapia del Dolore Dolore Lieve Dolore Moderato Dolore Intenso Paracetamolo : 20 mg/kg per os ogni 8 ore o 15 mg/kg e.v. ogni 6 ore Dolore Moderato   Tramadolo (eventualmente associato al paracetamolo) : 1 mg/kg e.v. oppure 1-2 mg/kg per os Dolore Intenso -Oppioidi forti : morfina 0,05-0,1 mg/kg e.v. oppure 0,15- 0,3 mg/kg per os da ripetere dopo 4 ore Per le somministrazioni e.v. di tramadolo e di morfina si può prevedere la somministrazione continua della somma delle dosi/die previste.

CORAGGIO…… SIAMO A BUON PUNTO !!!

DOLORE DA PROCEDURA

DOLORE DA PROCEDURA E’ documentato come le procedure invasive siano vissute dai bambini come eventi assolutamente traumatici e dolorosi Sebbene rappresenti un’esperienza di breve durata, la procedura si accompagna ad intenso grado di paura e di ansietà Broome, Rehwaldt, Gogg, e altri hanno dimostrato come le aspirazioni di midollo osseo, biopsie e punture lombari siano percepite come estremamente dolorose dai bambini A distanza di molti anni persone guarite da leucemia mantengono la memoria di un vissuto negativo per il dolore associato alle punture lombari e agli aspirati midollari.

N. Procedure per Patologie Leucemie : Punture Lombari Aspirati Midollari TAC/RNM CVC TOT : 30 Linfomi : TOT : 10-15 Tumori Solidi :

Motivazioni per Procedure senza Dolore • Qualità di vita del bambino • Evitare ricordo negativo dell’esperienza • Minore stress genitori • Minore stress negli operatori

Anestetici Locali Prilocaina/lidocaina Applicata sotto bendaggio occlusivo per tempo minimo di 1 ora Tempo massimo di applicazione 4 ore Lidocaina e tetracaina (Ralydan) Determina analgesia con un meccanismo analogo all’EMLA, con profondità leggermente maggiore, con una vasodilatazione locale, in tempi più brevi. È, tuttavia,un po’ più costoso, non è indicato sotto i 3 anni di età, e non si possono usare più di due cerotti contemporaneamente

Trattamento Farmacologico Sedazione conscia con riduzione dello stato di coscienza : ••Mantenimento dei riflessi protettivi •• Respiro autonomo e normale •• Risposta adeguata alla stimolazione verbale o a stimoli tattili Sedazione profonda con abolizione o riduzione dello stato di coscienza (il paziente non è facilmente risvegliabile): - Assenza parziale o completa dei riflessi protettivi - Respiro autonomo ridotto o assente - Mancata risposta alla stimolazione verbale o a stimoli tattili Anestesia generale con abolizione dello stato di coscienza: •- Assenza dei riflessi protettivi •- Assenza del respiro autonomo •- Mancata risposta alla stimolazione esterna di qualsiasi tipo

Trattamento Farmacologico della SedoAnalgesia Protossido d’azoto in miscela con l’ossigeno (50-70%) via maschera in respiro spontaneo Anestesia locale con lidocaina 2%  Midazolam 0,1 mg/kg e.v. Fentanyl 1 gamma/kg e.v. +/- Ketamina 0,2-0,3 mg/kg e.v. Fentanyl oppioide Midazolan benzodiazepina Ketamina anestetico dissociativo

Interventi non Farmacologici aggiuntivi e non sostitutivi dell’approccio farmacologico. RESPIRAZIONE Favorire la respirazione nel bambino lo aiuta ad allontanare la paura e il dolore causato. - Si incoraggia a buttare fuori la paura e il dolore con una nuvola rossa; oppure si usano le bolle di sapone.

Interventi non Farmacologici aggiuntivi e non sostitutivi dell’approccio farmacologico. RILASSAMENTO - Si può consigliare al bambino di tenere il corpo morbido e rilassato, partendo dalla muscolatura del collo fino alle braccia e alle gambe.

Interventi non Farmacologici aggiuntivi e non sostitutivi dell’approccio farmacologico. VISUALIZZAZIONE • Nella “visualizzazione” il bambino viene prima fatto rilassare, poi è guidato a immaginare una situazione e/o un luogo preferiti in cui vorrebbe trovarsi. Concentrandosi sui particolari di ciò che ha immaginato, il bambino distoglie l’attenzione dalla situazione ansiogena

Interventi non Farmacologici aggiuntivi e non sostitutivi dell’approccio farmacologico. DISTRAZIONE - Hanno il compito di dirottare l’attenzione del bambino (videogiochi o televisione). - Clown-therapy nella riduzione dell’ansia nei bambini durante l’induzione dell’anestesia

Interventi non Farmacologici aggiuntivi e non sostitutivi dell’approccio farmacologico. L’AMBIENTE - Le procedure dovrebbero essere effettuate in specifiche stanze adibite ai trattamenti e non nella stanza di degenza LA PRESENZA DEI GENITORI I genitori dovrebbero essere presenti durante la procedura per provvedere al conforto dei loro bambini

Il Vissuto dei bambini

Il Vissuto dei bambini

IL DOLORE da Terminalità COMPONENTE PSICOLOGICA

Trattamento della Terminalità La cura è affidata al medico delle cure palliative Il sostegno psicologico è curato dagli psicologi Il volontariato sostiene moralmente la famiglia Si favorisce l’assistenza a domicilio In alternativa si propone il ricovero nell’Hospice Esce di scena il medico oncologo

“Raramente si muore di dolore, ma spesso si muore nel dolore e più spesso ancore si vive nel dolore” EFIC’s Declaration, 1999

Grazie per l’attenzione !

BUON NATALE!!!