«DIAGNOSTICA, STAGING E FOLLOW-UP CON TC E PET» «Ruolo della PET» Luca Vaggelli Medicina Nucleare AOUC Direttore Prof A. Pupi

PET-TC Imaging TC CT PET Imag. fusa Fusione PET-TC Imaging PET Scatter correzione Fusione PET-TC Imaging PET

2012 Noduli polmonari: ►noduli solidi non calcifici ►noduli ground glass parzialmente solidi (PSGGN) ► noduli ground glass puri (PGGN) PGGN PS PS PS S

La PET-TC è indicata in pazienti con NS > 8 mm NODULI SOLIDI La PET-TC è indicata in pazienti con NS > 8 mm In casi di positività con aspetti contrastanti o comunque dubbi alla TC può essere opportuno eseguire accertamento bioptico sotto guida TC per ridurre il rischio «toracotomie inutili» NPI nel lobo superiore del polm. Sn con aspetto sfrangiato dei margini

NODULI PARZIALMENTE SOLIDI PSGGN solitario La FDG-PET è indicata in noduli la cui componete solida > 10 mm SSNs multiple ( noduli sub – solidi multipli) La FDG-PET è indicata in noduli la cui componente solida > 10 mm

TC iniziale TC ad 1 mese NODULI PARZIALMENTE SOLIDI T E R A P I N B O

NODULI PARZIALMENTE SOLIDI PET-TC ad 1 mese

La PET-FDG non è indicata Una PET negativa non esclude un ADC invasivo noduli PGGN PGGNs La PET-FDG non è indicata Una PET negativa non esclude un ADC invasivo

PGGN TC PET-TC PET opacità ground glass del polmone dx

Caratterizzazione dei NPI con FDG-PET-TC VPN: 90% meta analisi su 40 articoli rilevanti 1474 lesioni polmonari Accuratezza 91 % (Se 96% Sp 78%) VPN: 90% Gould et. Al.: JAMA 2001;285(7):914.224 studio su 911 pazienti con NPI Noduli Ø 5-10 mm Se 69% Ø >10 mm Se 95% ( Bastarrika G Am J Respr Crit Care Med. 2005)

caratterizzazione dei NPI con FDG-PET-TC noduli < 8 mm: ------ > minor sensibilità -------> elevata specificità “ If any uptake is seen in a nodule less than 6 mm in diameter, it should be considered for malignancy“. ( Coleman , 2005 )

Cause che limitano la sensibilità della FDG-PET/TC Falsi Negativi Sensibilità ~ 96 % (SPN); Specificità ~ 78 % (SPN), Cause di falsi negativi Piccole dimensioni Forme ben differenziate: Adenocarcinoma Carcinoidi (85% ) Broncioalveolar carcinoma ( 60%) Diabete scompensato, insufficiente digiuno ?

Cause che limitano l’accuratezza della FDG-PET/TC Falsi Negativi movimento respiratorio Clinics in Chest Medicine 2008

Cause di FDG-PET uptake in forme benigne polmonari (Falsi Positivi) Infezioni Ascessi polmonari Tubercolosi (e M avium intracellulare) Bactterio pneumonia, Actinomycosis, Histoplasmosis, Invasive aspergillosis, aspergilloma, blastomycosis Infiammazioni Sarcoidosi Vasculitii: Wegeners granulomatosis, takayasu arteritis, etc Pneumoconiosi (silicosis, coal workers-, fibrosis) Arthrite reumatica, mediastinite sclerosante Amiloidosi, fibrosi Idiopatica polmonare Neoplasie benigne (-condro amartoma) Disordini iatrogeni Polmoniti indotte da radiazioni, biopsie rib fractures, etc Sem Nucl Med 2002;32(4):246 & 293-321

Falso positivo: Tubercoloma Clinics in Chest Medicine 2008

Guralnik L. J.Nuclear Med. 2015 April FDG-PET-TC nella valutazione della sede di biopsia più idonea nell’ambito della lesione Guralnik L. J.Nuclear Med. 2015 April “L’uso della FDG-PET nei noduli sottoposti a FNA TC guidata migliora l’accuratezza dei risulta della FNA riducendo i falsi negativi con maggiori possibilità di avere una diagnosi definitiva”

Lo scopo è quello di identificare Staging nel NSCLC: qual è l’obiettivo della FDG-PET-TC Lo scopo è quello di identificare (ove presente) la/le sede/i di coinvolgimento linfonodale nel mediastino, in particolare il passaggio da N2 a N3 e/o extratorace.

Qual’ è il ruolo della PET nel «parametro N» Ma non bisogna dimenticare che la PET non può essere un “gold standard” nella stadiazione del NSCLC, ma in alcuni casi una conferma tissutale è raccomandata. Diagnosis and Management of Lung Cancer,3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines G. A. Silvestri ,CHEST 2013

Qual’ è il ruolo della PET nel «parametro M» Up staging: Stadio I : 7.5% Stadio II: 18% Stadio III: 24% Una revisione sistematica ha evidenziato come la PET possa rilevare la presenza di metastasi extratoraciche nel 12% dei pazienti e consentire nel 18% dei casi un cambiamento del piano terapeutico. Position of nuclear medicine modalities in the diagnostic workup of cancer patients: lung cancer. Baum RP, Q J Nucl Med Mol Imaging. 2004

Caso clinico 1: PET/CT «focalità intensamente ipermetabolica localizzata nel lobo polmonare superiore sinistro, a sede mantellare, compatibile con il reperto descritto nella CT di confronto».

Caso clinico 1: PET/CT osso «…attività metabolica in corrispondenza della lamina sinistra di L3..

CONCLUSIONI L’uso della PET è appropiato nei noduli solidi > 8 mm oppure nel sub-solidi quando la componente solida > 10 mm I buoni valori di accuratezza e l’elevato VPN permette, in associazione con la TC, di ridurre ulteriori esami invasi e/o toracotomie inutili L’uso della PET allo staging permette di aggiungere informazioni diagnostiche nello studio del N2/N3 e nell’evidenziare metastasi extratoraciche nel 12% dei pazienti consentendo nel 18% dei casi un cambiamento del piano terapeutico.

Grazie dell’attenzione…. Contatti: Luca Vaggelli SOD Medicina Nucleare AOUC Telefono 055-7949305; E-mail: vaggellil@aou-careggi.toscana.it …. Grazie dell’attenzione….

Lo Standard uptake volume (SUV) Analisi semiquantitativa Standardized uptake value= SUV Permette di calcolare la concentrazione del tracciante e quindi di glucosio espressa mg/dL a livello della lesione in rapporto alla dose di RF somministrata e al peso del paziente. Si definisce come cut-off il valore 2.5 di SUV Lavori recenti riportano come il SUV non possa essere utilizzato in maniera assoluta,ma può essere utile come dato aggiuntivo alla valutazione qualiitativa quando questa risulta più dubbia

Design, recruitment and baseline results of the ITALUNG trial for lung cancer screening with low-dose CT Lung Cancer. 2009 Apr;64(1):34-40. ITALUNG Study Research Group Procedura (N. test) Sensibilità Specificità VPP VPN Accuratezza FNA (39) 0.90 0.88 0.97 0.70 FBS (30) 0.53 1.00 0.62 0.73 FDG-PET (92) 0.93 0.92 0.84

PGGN : FP Addensamento ground glass Lobo superiore polmone dx

11C / 18 F- Colina PET-TC Indice di proliferazione neoplastica a lenta crescita

CT [18F]Colina PET [18F]Colina PET Pure Bronchioloalveolar Carcinoma SUV = 1.73 B. A. 65 aa HSR Milano

[18F]Colina PET Adenoocarcinoma misto EI : «di adenocarcinoma polmonare «, nessuna proliferazione neoplastica nel margine chirurgico e nei linfonodi in esame (stadio pT2a, pNo).