Piano di assistenza per pazienti affetti da malattie reumatiche

provvedere alla propria salute Il massimo beneficio per il paziente corrisponde alla massima autonomia nel provvedere alla propria salute

Le malattie reumatiche sono più di cento tipi diversi e colpiscono principalmente muscoli scheletrici, ossa, legamenti, tendini e articolazioni di maschi e femmine di tutte le età; possono insorgere in forma acuta o leggera e il decorso è caratterizzato da periodi di remissione e da periodi di esacerbazione grave. La malattia può essere classificata come mono articolare o poli articolare o come malattia infiammatoria o non infiammatoria malattie reumatiche

Le articolazioni sinoviali sono le parti più colpite dall’infiammazione e dalla degenerazione nelle patologie reumatiche, l’infiammazione diagnosticata è chiamata sinovite. Nelle patologie reumatiche infiammatorie il processo primario è l’infiammazione derivante dalla risposta immunologica o funzione immunitaria alterata a cui segue la degenerazione ossea mentre nelle patologie reumatiche degenerative l’infiammazione insorge come processo secondario Malattie reumatiche

fisiopatologia l’infiammazione si caratterizza per gonfiore, dolore ed edema dell’articolazione interessata fino ad arrivare alla distruzione della cartilagine ed all’erosione dell’osso; nelle M.R. di natura sistemica come del tessuto connettivo l’infiammazione si estende anche ad organi come cuore, polmoni, reni, capillari. La degenerazione si manifesta con degradazione della cartilagine dovuta a stress meccanico, alterazione della lubrificazione ed immobilità

Quadro clinico

Quadro clinico La malattia reumatoide è caratterizzata dalla presenza di sintomi sistemici, manifestazioni articolari ed extra-articolari. L’esordio può essere di tipo acuto, cronico, palindromico, e monoarticolare. Sintomi sistemici come febbre, astenia, anoressia e dimagramento sono presenti all’esordio, ma più spesso dolore e rigidità articolare costituiscono le prime manifestazioni di malattia.

Sintomi articolari come Il dolore presente a riposo ed accentuato dal movimento condiziona precocemente la riduzione della motilità articolare. La rigidità articolare è particolarmente avvertita al risveglio e la sua durata è consensuale al grado di attività infiammatoria. Il danno articolare evolve in modo continuo o episodico, inducendo, nell’arco di mesi o anni, deformità dovute all’anchilosi e alle articolazioni sublussanti.

Gli organi e gli apparati più spesso coinvolti dalla malattia Interessamento cutaneo La cute è spesso coinvolta: noduli compaiono nel 20-25% dei pazienti. Sono localizzati nel sottocutaneo o in altra struttura connettivale profonda, Altra manifestazione frequente è l’eritema palmare

Interessamento ematologico Una anemia di entità variabile, più spesso ipocromica, è presente di regola in tutti i casi di malattia reumatoide in fase attiva ed è legata ad un’accresciuta fragilità eritroblastica e ad una ridotta disponibilità del ferro per accumulo nei tessuti sede di flogosi.

Interessamento polmonare Il coinvolgimento polmonare è una delle manifestazioni extraarticolari più frequenti della malattia e rappresenta, dopo le infezioni, la seconda causa di morte. Il quadro clinico è caratterizzato da tosse e dispnea. La lesione polmonare più frequente è la interstiziopatia fibrosante, raramente sintomatica e contrassegnata radiologicamente da ispessimento diffuso dell’interstizio, funzionalmente da alto rapporto ventilazione / perfusione e istologicamente da fibrosi discreta del connettivo settale e peribronchiolare

Interessamento neurologico La manifestazione neurologica più comune è una neurite periferica che si verifica dopo 8- 10 anni dall’esordio della malattia; colpisce uno o più nervi, spesso il nervo ischiatico, il popliteo esterno ed l'ulnare, nei quali induce alterazioni della sensibilità. Nell’ambito delle alterazioni neuro funzionali in corso di malattia reumatoide è ampiamente dimostrato lo sviluppo di sindromi ansiosodepressive. Nelle fasi iniziali di malattia prevalgono manifestazioni d’ansia e di irrequietezza.

interessamento cardiaco L’interessamento cardiaco in sé è raro ed è caratterizzato da insufficienza aortica o disturbi di conduzione, dovuti alla presenza di noduli reumatoidi presenti a livello delle valvole o del tessuto di conduzione. Pericardite, cardiomiopatia e lesioni valvolari sono le espressioni della possibile localizzazione cardiaca della malattia.

Interessamento renale .. organi Interessamento renale Il rene è colpito raramente nella malattia reumatoide, tuttavia nelle forme vascolitiche può essere presente una glomerulonefrite.

Manifestazioni cliniche

Manifestazioni cliniche dolore, gonfiore delle articolazioni, limitata mobilità, rigidità, debolezza fisica ed affaticamento Accertamento si basa su di un esame fisico completo, su di una raccolta dati approfondita (sintomi, anamnesi familiare, storia sanitaria) e su di una valutazione funzionale (andatura, postura, struttura muscolo scheletrica, deformità, anomalie movimento, cute e tessuto adiposo ) Esami diagnostici : artrocentesi, radiografia, scintigrafia ossea, biopsia tessutale (sclerodermia e LES), analisi di laboratorio

Presente con l’uso dell’articolazione DOLORE INFIAMMATORIO DOLORE MECCANICO (es. Artrosi) Sede articolare Presente con l’uso dell’articolazione Alleviato dal riposo Rigidità articolare dopo immobilità breve (es. Artriti infiammatorie) Sede articolare Presente con l’uso dell’articolazione presente anche a riposo Rigidità articolare dopo immobilità prolungata > 30 min

ANALISI di LABORATORIO TEORIA La maggior parte delle patologie reumatiche sono autoimmunitarie Siero VES > GB, GR < LES Anticorpi antinucleo > altri esami Anti DNA > LES Complemento C3 C4 < AR - LES PCR > AR – LES Fattore reumatoide Antigene anti HLA-B27 spondilite anchilosante

CRITERI CLASSIFICATIVI DELLA ARTRITE REUMATOIDE score ≥ 6 SCORE A. COINVOLGIMENTO ARTICOLARE 1 grande articolazione 0 2-10 grandi articolazioni 1 1-3 piccole artic. (± grandi artic) 2 4-10 piccole artic (± grandi artic) 3 > 10 artic (almeno 1 piccola) 5 B. SIEROLOGIA (Occorre almeno 1 test) FR e APCA neg 0 FR o APCA pos basso titolo 2 FR o APCA pos alto titolo 3 C. REATTANTI FASE ACUTA (almeno 1 test) VES e PCR normali 0 VES o PCR alterati 1 D. DURATA DEI SINTOMI < 6 settimane 0 ≥ 6 settimane 1

RED FLAGS PER LA DIAGNOSI PRECOCE DELL’ARTRITE REUMATOIDE Tumefazione a carico di 3 o più articolazioni Dolore persistente di polsi, piccole articolazioni di mani, piedi: -metacarpo-falangee -interfalangee prossimali -metatarso-falangee Rigidità al risveglio superiore a 30 min

Approccio globale alla malattia reumatoide Il trattamento della malattia reumatoide, richiede un approccio multidisciplinare. Gli obiettivi includono la riduzione o la soppressione del processo infiammatorio, prevenire la progressione della malattia, l'aumento del benessere, la diminuzione degli effetti secondari, il mantenimento della funzionalità articolare e muscolare, il ritorno ad uno stato di vita desiderabile e produttivo.

Fin dalle fasi iniziali è importante impostare il trattamento con l'istruzione del paziente, consigliandogli di mantenere un equilibrio tra i periodi di riposo e attività e di riferirsi a gruppi di supporto. Il paziente deve acquisire la conoscenza necessaria per una propria autonomia e uno stile di vita soddisfacente. Questo tipo di approccio contribuisce a ridurre la disabilità del paziente e a restituirgli uno stile di vita accettabile.

Approccio multidisciplinare

Trattamento delle malattie reumatiche : gestione medica attraverso una terapia multidisciplinare Soppressione dell’infiammazione e della risposta immunitaria attraverso farmaci anti infiammatori e modificatori della patologia ( antimalarici,i mmunosoppressivi, corticosteroidi ); Trattamento del dolore attraverso terapia del calore e del freddo, protezione delle articolazioni con stecche e tecniche di rilassamento Mantenimento della mobilità e dello stato funzionale attraverso esercizi personalizzati ed apparecchi ausiliari Conoscenza della patologia fornendo istruzioni all’assistito Compliance al regime terapeutico e stile di vita

L’accertamento infermieristico per questa tipologia di pazienti si basa su : intervista ed esame fisico generale sintomi attuali e passati segni di affaticamento, debolezza, dolore, irrigidimento, febbre, anoressia, stato psicologico e mentale L'esame obiettivo include la valutazione dei sistemi cardiovascolari, polmonare, renale e muscolo scheletrico.

L'infermiere mira all'identificazione dei problemi e dei fattori che influenzano la scelta dell'intervento. Nella valutazione delle articolazioni, l'infermiere le ispeziona, le palpa e rivolge domande sull'indolenzimento, il gonfiore e l'arrossamento articolare, accertando la mobilità, l'ampiezza di movimento e la forza muscolare. Qualsiasi visibile limitazione richiede un'indagine ulteriore per valutare le difficoltà funzionali; richiedendo al paziente di compiere specifici movimenti indaga sulla capacità di seguire un regime terapeutico e di autocura, il grado di conoscenza della malattia, la sua motivazione, la capacità di coping, le paure , lo stile di vita da malato cronico e disabile ed immagine pubblica

Diagnosi infermieristiche Dolore acuto o cronico correlato all’infiammazione, al danno tessutale, alla depressione, all’ansia, allo stress, all’affaticamento , all’immobilizzazione , all’attività fisica; Fatigue correlata alla maggiore attività della malattia, al dolore, inadeguato sonno riposo, nutrizione insufficiente e decondizionamento, stress depressione emozionale; Insonnia correlata al dolore, depressione e ai farmaci; Compromissione della mobilità correlata a una minor escursione dei movimenti, dolore, rigidità , progressiva debolezza, scarsa resistenza, uso scorretto dei supporti della deambulazione;

Deficit nella cura di se correlato a contratture, affaticamento, perdita della mobilità; Disturbo dell’immagine corporea correlato a mutamenti fisici e psicologici e alla dipendenza imposta dalla malattia cronica; Coping inefficace correlato a cambiamenti di ruolo o di stile di vita presenti o passati; Effetti collaterali dei farmaci;

Interventi infermieristici D.I. Dolore acuto e cronico correlato a infiammazione, aggravamento della malattia, danno tissutale o abbassamento del livello di tolleranza obiettivo miglioramento del livello di benessere, inserimento delle tecniche di trattamento del dolore nella vita quotidiana Risultati attesi Identifica e usa sistemi di trattamento del dolore Riferisce riduzione del dolore Riferisce eventuali effetti collaterali in modo tempestivo Esprime conoscenza del fatto che il dolore è tipico della malattia Identifica i cambiamenti di qualità e di intensità del dolore Interventi infermieristici Applicazione caldo freddo fase acuta Riduzione peso ponderale Farmaci secondo prescrizione Riposo, massaggio ,materassino antidecubito, tecniche di rilassamento Personalizzare i tempi per la terapia antalgica per soddisfare i bisogni della persona Far Esprimere le preoccupazioni riguardo il dolore e la cronicità della malattia Valutare i mutamenti soggettivi del dolore

D I fatigue correlata a recrudescenza della patologia, al dolore, a riposo inadeguato, a stress emotivo e anemia, a nutrizione insufficiente obiettivo introdurre nelle attività quotidiane le misure necessarie a ridurre la fatigue Interventi infermieristici Sviluppare un piano di routine che induce al sonno ( bagno caldo ) Spiegare l’importanza del riposo ( il riposo riduce il senso di fatigue e di dolore) Identifica i fattori fisici e psichici che possono causare fatigue depressione e solitudine sono fattori che hanno effetto sulla fatigue Consigliare un alimentazione ricca di ferro e integratori vitaminici per recuperare energia Risultati attesi Utilizza misure di benessere in modo appropriato Usa metodi per prevenire e modificare la fatica fisica ed emozionale Consuma una dieta con cibi appropriati

d. i. Compromissione della mobilità correlata ad una diminuzione dell’escursione dei movimenti ,dolore,debolezza muscolare uso inappropriato dei mezzi di supporto obiettivo l assistito raggiunge e mantiene una buona mobilità funzionale Interventi Valutare la necessità di consultare un ortopedico o di ricorrere a fisioterapia Incoraggiare l’indipendenza nella mobilità e assistere dove necessario Prendere contatti con gli enti di assistenza Risultati Utilizza le tecniche e gli strumenti necessari ad assistere la mobilità Identifica le risorse di assistenza disponibili ad aiutarlo nella gestione di una mobilità ridotta

Coping inefficace correlato a cambiamenti effettivi o percepiti nello stile di vita o nei ruoli obiettivo utilizzo di efficaci capacità di coping per affrontare i limiti effettivi o percepiti e i mutamenti di ruolo Interventi Identificare le abilità colpite dalla patologia Sviluppare un programma per trattare i sintomi ed elencare i nomi di persone che possono aiutare nelle attività quotidiane Risultati Riconosce le funzioni che sono state modificate dalla patologia e quelle che non hanno subito variazioni Descrive il regime terapeutico e definisce le azioni da migliorare e cambiare o accetta una particolare situazione, funzione ,ruolo

D I Complicanze secondarie agli effetti dei farmaci obiettivo l assistito non manifesta complicanze o queste sono state risolte Risultati Non presenta effetti collaterali Rispetta le visite di controllo Assume i farmaci secondo prescrizione Riconosce gli effetti collaterali Riferisce che sono diminuiti gli effetti collaterali Interventi Si eseguono controlli periodici Si istruisce riguardo la corretta auto somministrazione dei farmaci ed effetti collaterali Si consiglia riguardo i metodi per ridurre gli effetti secondari

Valutazione - Riconosce i fattori che esasperano o influenzano la risposta del dolore. - Identifica e usa le misure di gestione del dolore. - Esprime il rapporto tra fatica e attività patologica. - Identifica e utilizza misure per prevenire o modificare la fatica. - Descrive e impiega misure per prevenire la perdita di mobilità. - Identifica e utilizza metodi alternativi per soddisfare le sue necessità. - Usa tecniche appropriate e/o mezzi di supporto per aiutare la mobilità articolare. - Identifica e usa tecniche per indurre o mantenere il sonno. Identifica le terapie farmacologiche che aiutano il sonno e le impiega correttamente. - Esprime concetti di auto- stima. - Stabilisce e realizza obiettivi significativi e realistici. - Impiega metodi di comunicazione e di autogestione appropriati

Ulcere ischemiche su zone di pressione del piede in paziente con AR, noduli s.c. e vasculite.

Deformità a collo di cigno: iperestensione delle IF prossimali con flessione delle IF distali

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