Luigi Tarani L’Obesita’ in Età Pediatrica Genetica Clinica OBESITÁ INFANTILE RIETI 21 Marzo 2014 AUDITORIUM VARRONE L’Obesita’ in Età Pediatrica Luigi Tarani Genetica Clinica Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile

Definizione Accumulo eccessivo di grasso nel sottocutaneo ed in altri tessuti  sovrappeso: BMI 25-30 Kg/mq o plica 85°-90°pc  obeso: BMI >30 Kg/mq o plica tricipitale >90°percentile Obesità ginoide ed androide Entità nosologica unica  forme diverse per sedi, patogenesi e rischi correlati che comportano un approccio assistenziale individuale

Funzioni Endocrine del Tessuto Adiposo funzioni neuroendocrine insulino-resistenza diabete tipo 2 assunzione di cibo spesa energetica Leptina Resistina IL-6 pubertà TGFß TNFα Adiponectina Tessuto Adiposo ruolo antiinfiammatorio modulazione dell’adesione endoteliale PAI-1 regulatore della fibrinolisi Angiotensinogeno Regolatore della pressione arteriosa Proteina Agouti Antagonista della melanocortina IL-8 Metallotionina Proteina stimolante l’acilazione Funzione antiossidante clearence dei triacilgliceroli

Tessuto adiposo Riserva energetica, isolante, riserva di ormoni steroidei, regolatore dell’appetito (adipochine) 1-12: mesi massimo incremento di numero degli adipociti (iperplasia) 1-6: progressiva riduzione del tessuto > 6a: progressiva crescita > nelle femmine (A.R.) Obesità: aumento del volume degli adipociti Eccesso di cibo Ridotti consumi Metabolismo poco attivo

Binkin N et al, Obesity Reviews 2009 Obesità Infantile Italia Normopeso Sovrappeso Obesi 64.1% 23.6% 12.3% Nord Centro Sud Prevalenza (%) Binkin N et al, Obesity Reviews 2009

Sovrappeso e obesità: la situazione dei bambini italiani fotografata da “OKkio alla SALUTE” 2008 È sempre più preoccupante la situazione dell’obesità in Italia: Il 23,6% dei bambini è sovrappeso, il 12,3% obeso Più di 1 bambino su 3 ha un peso superiore a quello che dovrebbe avere per l’età.

Sovrappeso e obesità: la situazione dei bambini italiani fotografata da “OKkio alla SALUTE” 2008 Riportando questi valori a tutta la popolazione di bambini di età 6-11 anni si arriva a una stima di più di 1 milione di bambini in sovrappeso o obesi in Italia Le differenze regionali sono risultate notevoli, dal 23% della valle d’Aosta al 49% della Campania!

Obesità Infantile Essenziale Monogenica Secondaria Essenziale Fattori Genetici Polimorfismi (INS-VNTR; PPAR-gamma; INSIG-2; IRS-2; PYY; UCP- 2/UCP-3; CRF-R1/R2; C825T in G protein beta 3; TNF-alfa) FTO Frayling T, Science 2007 + Fattori Ambientali (abitudini alimentari scorrette, stile di vita sedentario) 95-98% Monogenica Leptina (LEP) Recettore della leptina (LEPR) Proormone convertasi (PC-1) Propiomelanocortina (POMC) Recettore della melanocortina-4 (MC4R) CART Secondaria Endocrinopatie Ipotiroidismo, S. di Cushing Pseudoipoparatiroidismo, Deficit di GH Lesioni Ipotalamiche Trauma Cranico, Craniofaringioma, Infezioni, Malformazioni vascolari Sindromi genetiche Acondroplasia, S. di Prader Willi S. di Bardet-Bield, S di Down S di Cohen, S di Alstrom Farmaci (Glucocorticoidi, antiepilettici, antitiroidei, insulina) Immobilità (spina bifida, paralisi cerebrale) 2-5% Essenziale Monogenica Secondaria

Fattori di Rischio Storia familiare di obesità Basso livello socio-economico Dieta ad alto contenuto di grassi e fruttosio Figlio unico Unico genitore Sedentarietà Troppo tempo davanti agli schermi (> 4ore) Poche ore di sonno

Sintomi dell’obesità In genere statura maggiore (E.O. avanzata) Addome pendulo Manubri adiposi ai fianchi Falso micro-pene Strie rubrae Intertrigini Ginocchio valgo e piede piatto Dolori muscolo-scheletrici Problemi psicologici (depressione-rifiuto sociale) > PA, > VLDL, RI, > ALT, AST, PCR, GB

DIAGNOSI DIFFERENZIALE --> Obesità primaria o idiopatica, in genere accompagnata da statura normale o alta --> Obesità secondaria, usualmente associate a ritardi, dismorfie, bassa statura. - disordini genetici - endocrinologici - lesioni del sistema nervoso centrale - cause iatrogene

Sindrome di Prader-Willi Criteri maggiori ipotonia centrale nei primi mesi di vita difficoltà all’alimentazione e scarsa crescita nei primi 6 mesi rapida crescita di peso fra 1 e 6 anni (iperfagia) tratti somatici caratteristici ipogonadismo ritardo dello sviluppo psichico

Valutazione clinica obesità Anamnesi Familiare (fattori di rischio) Peso-altezza-BMI Circonferenza addome/altezza Plicometria Esame Obbietivo (cercare eventuali complicanze) 16

Circonferenza addome/altezza (The Journal of Pediatrics Aprile 2005) <0.490 nella norma 0.490-0.538 a rischio metabolico ≥ 0.539 rischio elevato 20

Valori di cut-off (95° percentile) della plica tricipitale nei maschi e nelle femmine per la valutazione dell’obesità (Barlow, Dietz et al).

Complicanze e patologie associate

Sindrome metabolica pediatrica definizione Circonferenza vita >75°P. per sesso età Pressione sistolica o diastolica >90°P. Trigliceridi>100 mg/dl Colesterolo HDL<45mg/dl (età15/19 AA) e <50 le altre età Glicemia a digiuno >110 mg/100 ml 3 o più dei criteri 25

STILI di VITA ALIMENTAZIONE aumento di conoscenze sulla patogenesi delle mal. croniche degenerative aumenta la consapevolezza dell’importanza della prevenzione STILI di VITA reali possibilità di prevenire le malattie croniche (degenerative) ALIMENTAZIONE

Innanzitutto il periodo dell’allattamento Tamara de Lempicka - maternité (1928) - Londra, coll. priv.

La lotta all’obesità infantile inizia con l’allattamento al seno… Si accumulano prove: l’allattamento al seno protegge dallo sviluppo di obesità L’opinione più condivisa: In un allattamento al seno corretto avviene una giusta sincronizzazione tra bisogno di alimentarsi e ritmi di alimentazione Questo può influenzare positivamente i futuri stili alimentari Questa azione favorente sul programming consente di prevedere almeno due tipi di azione: Promozione tout court dell’allattamento al seno Guida e controllo di una corretta pratica di allattamento

L’ipotesi del “tracking”… da Forsdhal, 1977, modificato Il metabolismo, non solo energetico, durante i primissimi anni di vita (e probabilmente già prima della nascita), si va orientando con l’instaurarsi di condizionamenti biochimici e psicologici, che possono in seguito tradursi in vie metaboliche e abitudini alimentari e comportamentali, i cui significati e durata possono essere di diversa entità. da Forsdhal, 1977, modificato

(Rolland-Cachera - Acta Paediatr 1999) La prevenzione attraverso il divezzamento passa probabilmente dalla riduzione dei carichi di nutrienti, soprattutto del carico proteico (Rolland-Cachera - Acta Paediatr 1999)

(Rolland-Cachera - Acta Paediatr 1999) La prevenzione attraverso il divezzamento passa probabilmente dalla riduzione dei carichi di nutrienti, soprattutto del carico proteico (Rolland-Cachera - Acta Paediatr 1999) obesità

La maggior parte degli obesi ha una storia di A.R. precoce

Le abitudini alimentari che dai a tuo figlio possono durare tutta la vita

Ruolo del pediatra Prevenire il sovrappeso e l’obesità Impedire che il bambino obeso diventi un adulto obeso (peso alla nascita, familiarità, esordio adolescenza, bno BMI 85% adol. obeso) PER EVITARE LA COMUNE FRUSTRAZIONE Chiedere ai genitori se concordano sulla diagnosi Se sono consapevoli dei rischi connessi E del fatto che lo sforzo deve essere comune

Grazie per l’ attenzione! luigi.tarani@uniroma1.it

Quantificare nelle complicanze Glicemia digiuno - carico Insulinemia Profilo lipidico Transaminasi Cardiologia Urine-microalbuminuria Creatinina Potassiemia Gamma-GT Ecografia Epatica ORL Pneumologo Psicologo 36

Valutare Organizzazione e risorse della famiglia Abitudini alimentari Diario della attività fisica Determinanti cognitive emotive 37

Valutare Organizzazione e risorse della famiglia Abitudini alimentari Diario della attività fisica Determinanti cognitive emotive 38

Con quale frequenza settimanale mangi: Abitudini alimentari - Cosa mangi e bevi abitualmente a: Colazione............................................................................. Spuntino............................................................................... Merenda............................................................................... - Cosa hai mangiato e bevuto ieri a: Pranzo................................................................................. Cena................................................................................... Con quale frequenza settimanale mangi: PASTA RISO CARNI ROSSE CARNI BIANCHE PESCE LEGUMI come piatto unico LEGUMI come contorno GRANA/PARMIGIANO FORMAGGIO fresco FORMAGGIO stagionato UOVA PROSCIUTTO ALTRI SALUMI VERDURA FRUTTA PATATE PANE CRACKERS DOLCI CIOCCOLATA SUCCHI DI FRUTTA TÉ CONFEZIONATO BEVANDA GASSATA VINO BIRRA 39

Valutare Organizzazione e risorse della famiglia Abitudini alimentari Diario della attività fisica Determinanti cognitive emotive 40

Abitudini motorie -Come vai e torni da scuola abitualmente ? -Fai le scale di casa a piedi? Quanti piani ? -Aiuti in casa per i lavori domestici? ...Quali?..... -Abitualmente quanto tempo dedichi ai tuoi compiti scolastici? -Abitualmente quanto tempo dedichi ai videogiochi? -Abitualmente quanto tempo guardi la TV? Ti capita di mangiare mentre guardi la TV? -Fai una attività sportiva programmata? Quale? Quanto tempo dedichi? Ti piace? -Giochi con i tuoi amici nei giardini sotto casa? Che gioco vi piace di più? -I tuoi genitori/fratelli fanno attività sportiva? 41

Abitudini motorie Eventuale utilizzo di un contapassi 8000 passi = attività moderata di 60 minuti 13000 passi = attività vigorosa di 60 minuti

Valutare Organizzazione e risorse della famiglia Abitudini alimentari Diario della attività fisica Determinanti cognitive emotive 43

Disfunzioni psicologiche del sistema-Famiglia Invischiamento Rigidità Iperprotettività Evitamento dei conflitti Eventi traumatici Eventuale consulenza psicologica 44

Restituire Illustrare i risultati Programmare insieme il cambiamento 45

Iperandrogenismo funzionale - Nel tessuto adiposo sono espressi ormoni sessuali e circa il 50% del testosterone circolante deriva, nelle giovani donne, dal tessuto adiposo. - L’insulinoresistenza stimola l’ovaio e il surrene alla produzione di androgeni. - Le donne obese presentano inoltre bassi livelli di Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) con conseguente incremento della frazione biologicamente attiva degli ormoni sessuali. Queste alterazioni ormonali espongono le bambine obese a un elevato rischio di disordini mestruali e a un precoce esordio di sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), quadro reversibile con il calo ponderale.

RISCHIO DI OBESITA’ --> L’avere uno od entrambi i genitori obesi è il fattore di rischio più importante per la comparsa dell’obesità in un bambino. Un altro aspetto recentemente studiato, collegato allo sviluppo di obesità infantile, è l’adiposity rebound. In età pediatrica, dopo l’età di un anno, i valori di BMI diminuiscono per poi stabilizzarsi e riprendere ad aumentare mediamente solamente dopo l’età di 5-6 anni. --> Un incremento dei valori di BMI prima dei 5 anni (adiposity rebound precoce) viene riconosciuto come un indicatore precoce di rischio di sviluppo di obesità.

RISCHIO DI OBESITA’ --> Il rischio relativo per un bambino obeso di diventare un adulto obeso è di 2 e 6,5 volte rispetto ai bambini non obesi; aumenta con l’età ed è direttamente proporzionale alla gravità dell’eccesso ponderale. - bambini obesi in età prescolare  dal 26 al 41% sarà obeso da adulto - bambini in età scolare  il 69% sarà obeso da adulto - adolescenti obesi  l’83% sarà obeso da adulto

diabete obesità: il più importante fattore di rischio per il diabete legato allo stile di vita cellula adiposa eccesso di nutrienti rispetto al fabbisognono infiammazione insulino resistenza intolleranza al glucosio diabete

Cause dell’obesità Malattia multifattoriale (2% non alimentare) + genetica (64-94%) e – ambiente Gemelli identici separati hanno il BMI vicino a quello dei genitori naturali vs adottivi Concordanza nei monozigoti 80% dizigoti 40% Fattori di rischio: obesità genitori, basso livello sociale, scarsa attività fisica in famiglia, < 4 ore/die davanti ai media, vita in città

Alimentazione normocalorica per età e sesso Terapia dell’obesità Modificazione dello stile di vita Alimentazione normocalorica per età e sesso Attività fisica

Eccesso proteico a 2 anni = A.R. precoce

Allineamento fisiologico dell’arto inferiore durante l’accrescimento Ginocchio valgo Allineamento fisiologico dell’arto inferiore durante l’accrescimento E. D. Taylor et al - Orthopedic Complications of Overweight in Children and Adolescents - Pediatrics June 2006;117;2167-2174

Epifisiolisi della testa del femore Malattia di Osgood-Schlatter Ulteriori complicanze ortopediche che gravano su bambini e adolescenti obesi sono: Piede piatto Epifisiolisi della testa del femore Malattia di Osgood-Schlatter tibia vara dell'adolescente (Morbo di Blount)

(Rolland-Cachera - Acta Paediatr 1999) Intake di nutrienti in alcuni Paesi Europei, nel periodo del divezzamento (Rolland-Cachera - Acta Paediatr 1999)