Prescrizione ausili: esperienze a confronto “L’AUSILIO PER L’AUTONOMIA: MOMENTO IMPORTANTE DEL PROGETTO RIABILITATIVO: come prescriverlo, consegnarlo, collaudarlo e controllarlo” Prescrizione ausili: esperienze a confronto PIACENZA R. Antenucci, G. Buonanno, G. Sacco, F. Fichera, G.L. Peveri, A. Cassio, S. Sverzellati

Regione Emilia Romagna Prima Conferenza Regionale sulle Cure Primarie, 20 giugno 2008 Percorsi Clinico-Organizzativi e Strumenti Contrattuali per la gestione delle cronicità Tiziana Lavalle, Filippo Celaschi, Gaetana Marchi, Antonio Brambilla “L’azienda USL di Piacenza, nell’anno 2006, ha speso per fornitura di materiale protesico, ausili e integrativa 36,60 euro per abitante, contro un media nazionale di 18,7 euro (fonte FIASO) e una media regionale inferiore del 33%...”

LA SPESA DI PIACENZA Dipartimento della Non Autosufficienza e Riabilitazione 2004: 468.869,35 euro 2005: 515.482,08 euro 2006: 511.859,06 euro 2007: 472.186,68 euro A fronte di una spesa complessiva di circa 10,5 milioni di euro (36,6 X 286.000 abitanti), il nostro Dipartimento nel 2007 si attestava sul 4,5% del totale di spesa (2,4% per Piacenza-Borgonovo e 2,1% per Villanova) con un trend progressivamente decrescente negli ultimi 3 anni

I dati quindi potevano sembrare confortanti considerato l’incremento “fisiologico” della spesa protesica dovuto all’aumentata domanda causata dalla disabilità acquisita, come testimoniato da alcuni studi (Buonanno G. et al., 2009) E nonostante anche l’incremento numerico dei pz. visitati in ambulatorio nonchè la complessità dei casi trattati

Nell’ottobre 2007 fu presentata la prima versione della procedura aziendale per la prescrizione degli ausili, che divenne poi operativa l’1/6/2008

A far data dall’8 novembre 2007 sono state effettuate alcune revisioni del documento iniziale; in ognuna di queste venivano riportate in modo costante alcune “anomalie”: La prescrizione dello specialista non é mai nominata con tale termine, ma sempre come “proposta” “…per gli ausili maggiori, che richiedono istruzioni all’uso e training del pz. o dei caregivers, il medico prescrittore o il Case Manager verificano presso il domicilio che l’ausilio sia/no conforme/i all’ordine ed effettuano il training e il collaudo di funzionamento…” (nell’ultima versione il collaudo resta al medico per l’Allegato 1; lo stesso potrà avvalersi anche del Ft/Logop./altro professionista che ha formulato la proposta di fornitura) “…per i pz. degenti in UO ospedaliere o strutture senza medico prescrittore individuato…Il CM attiverà la valutazione clinica avvalendosi dei prescrittori territoriali. Per la fornitura di letti e materassi per la prevenzione delle lesioni cutanee, la prescrizione può essere effettuata direttamente dal case manager

“…pz. in dimissione protetta verso ADI di 3° livello o già in ADI di 3° livello: per gi ausili legati alle attività assistenziali e per la prevenzione delle lesioni cutanee, quali letto, materasso, sedia-comoda, sedia WC-doccia, carrozzina a telaio rigido le richieste possono essere inoltrate direttamente da coordinatori dell’ADI alla ditta…” (nell’ultima versione: possono essere forniti direttamente da infermieri/Ft territoriali se previsti nel PAI concordato con il MMG o predisposto dall’UVM) Nell’ultima versione l’Autorizzatore verifica: “forniture precedenti, coerenza nomenclatore, completezza prescrizione (soprattutto motivazione all’ausilio…), termini di rinnovo” Nell’ultima versione per i pz. con Gravissime Disabilità (ex DGR 2068): possono prescrivere i medici specialisti/équipe che hanno in carico il pz. (ciò in realtà non avviene)

CHI PRESCRIVE E CHI CONTROLLA? Nel giugno 2008 furono individuati alcuni medici ospedalieri (1 per ogni U.O.) e del territorio quali prescrittori unici riconosciuti dall’Azienda Nonostante reiterate richieste agli organi competenti non abbiamo mai ricevuto un documento ufficiale (né ufficioso) che attestasse chi ha effettuato la scelta dei prescrittori e quali le modalità utilizzate: curriculum, selezione per titoli ed esami, esperienza acquisita, competenze in atto… Furono inoltre individuati diversi Case Manager (fisioterapisti e massoterapisti) adibiti a valutazioni domiciliari e dei pazienti

Nel 2008 fu emanato anche il: “Protocollo per l’erogazione e la appropriata prescrizione delle ortesi, apparecchi ortopedici, protesi d’arto e calzature ortopediche e ausili riabilitativi” nelle Linee Guida per la prescrizione compariva, e compare tutt’ora, la seguente dicitura: “Per patologie ortopediche, esiti di frattura, patologia artrosica o artritica, patologia dolorosa del dorso e degli arti, piattismo, il pz. deve essere orientato agli ambulatori ortopedici. Può prescrivere il fisiatra quando lo stesso formula il progetto riabilitativo definendo l’outcome funzionale, cioè quale livello di autonomia il pz. deve riacquisire e supporta tale progetto individuale con la prescrizione di ausili ed ortesi”

LE CRITICITA’ RISCONTRATE DOPO ALCUNI MESI Il prescrittore unico nelle UU.OO. è gravato da un’altissima domanda È possibile arrivare al consensus su un’autoregolamentazione della materia? L’ipotesi del superamento del prescrittore unico delle UU.OO. Riabilitative, in quanto rappresenta una strozzatura delle attività La non presenza dei case manager nell’équipe determina disfunzionalità nei percorsi prescrittivi Il ruolo del case manager è estremamente importante, ma deve essere agito prima della prescrizione Il tempo di consegna dei presidi è estremamente lungo con ricadute negative sui tempi del ricovero e sull’esito della riabilitazione Il follow up del terapista territoriale dovrebbe fornire feedback al prescrittore (tratto dal verbale del Consiglio di Dipartimento della Non Autosufficienza e Riabilitazione 17/12/2008)

Il 20/3/2009 incontrammo la Direzione Aziendale ed Assistenziale che ci proposero quanto segue: proseguire col percorso in atto presenza del CM prima della prescrizione possibile “allargamento” della facoltà di prescrivere ad altri medici per “patologie specifiche” La 1 si è consolidata La 2 comincia ad avvenire adesso La 3 non si è mai verificata

Il protocollo fu pubblicato sul BUR n. 83 del 5/5/2009, pagg. 27-28: DGR 6/4/2009 n. 427 Linee di indirizzo regionale di attuazione del PSSR 2008-2010 per l’ulteriore qualificazione delle cure primarie attraverso lo sviluppo delle professioni sanitarie assistenziali Il 3/8/2009 l’AUSL inviava ai prescrittori individuati una nuova versione del protocollo prescrittivo “in attesa di Linee Guida regionali e dell’emanazione dei nuovi LEA, i protocolli allegati sono da considerarsi operativi e vincolanti per la fornitura di ausili e materiale protesico nel territorio provinciale”

NONOSTANTE NON SIANO PERVENUTE LINEE GUIDA REGIONALI O NAZIONALI NE’ EMANATI I NUOVI LEA Il 4/2/2010 l’Azienda USL, dopo revisione dei precedenti documenti, ha emanato le “Linee Guida aziendali per la fornitura di ausili, protesi e materiale di supporto per la riduzione della dipendenza fisica” Tale documento è stato in realtà inviato solo ai “medici prescrittori di ausili e materiale protesico e ai case manager del percorso ausili e protesica” e p.c. al Direttore di Dipartimento di Presidio Unico e ai Direttori di Dipartimento NON È NOTA LA PRESENZA DI ALCUN MEDICO FISIATRA NELLA REALIZZAZIONE DI QUESTE “LINEE GUIDA”

PROCEDURA OSPEDALIERA Attivazione del case manager Invio FAX ufficio protesica Proposta di prescrizione Valutazione domiciliare del CM e decisione sugli ausili Collaudo? Valutazione per prescrizione Autorizzatore Solo per All. 1? Verifica magazzino dal CM / altrimenti Ditte convenzionate Medico prescrittore autorizzato ospedaliero Consegna ausilio

PROCEDURA TERRITORIALE Verifica magazzino dal CM/ altrimenti Ditte convenzionate Invio FAX o in originale con fotocopia domanda/verbale di invalidità ufficio protesica Proposta di Prescrizione (CM o fisiatra) e firma del fisiatra Autorizzatore Valutazione ambulatoriale (per le ortesi) o domiciliare per Prescrizione da parte del fisiatra o del CM o di entrambi Collaudo? Solo per All. 1? Consegna ausilio Richiesta di “visita per valutazione per fornitura ausili” da parte del MMG Prenotazione visita da parte del pz.

COSA AVEVAMO PROPOSTO Già da anni e in “tempi non sospetti”, tra cui riunioni di Dipartimento a partire dal 2005 avevamo proposto l’organizzazione di corsi di aggiornamento e di gruppi di lavoro per l’elaborazione di Linee Guida prescrittive aziendali condivise e in accodo con la legislazione vigente

COSA ABBIAMO FATTO Per doverosa segnalazione di tale demansionamento professionale e dei conseguenti disagi vissuti dai pazienti, abbiamo interessato: Dipartimento della Non Autosufficienza e Riabilitazione Direzione Generale, Sanitaria e Assistenziale ospedaliera Sindacati medici ospedalieri Ordine dei Medici di Piacenza Delegato Regionale SIMFIR Segretario Nazionale SIMFIR Delegato Regionale SIMFER Coordinatore Sezione Nazionale “Protesi ed ausili” SIMFER

(progetto AUSL di Piacenza, cod. dell’evento 65544) COSA STIAMO FACENDO Da circa un anno è in atto un gruppo di lavoro composto da fisiatri ospedalieri sul tema: Appropriatezza della prescrizione degli ausili (progetto AUSL di Piacenza, cod. dell’evento 65544) Tale progetto è finalizzato ad “aggiornare le conoscenza di specifico professionale per la elaborazione di un documento condiviso per la prescrizione, la verifica, il collaudo ausili” anche attraverso una ricerca bibliografica sui database, siti di pertinenza (Regioni, AUSL), letteratura EBM Manca una sola riunione al termine dei lavori e alla emanazione del documento finale

Monitoraggio e segnalazione disservizi da giugno ‘09 a maggio ‘10, richiesto dalla “Scheda annuale di programmazione e valutazione individuale per responsabili di Struttura” Circa 60 disservizi, tra le U.O. di Borgonovo e Piacenza tra cui: Prolungamento degenza di pazienti, fino a un mese, per assenza di ausili indispensabili ed indifferibili (es.: letto con materasso antidecubito) Prescrizioni di ausili non autorizzate ad aventi diritto senza specifica giustificazione clinica Ripetuti episodi di reinvio precrizioni perché risultate “perse” Il CM “visita” il pz. a domicilio dopo la dimissione (anche 15 gg. dopo) Talvolta il CM “visita” la casa prima della dimissione senza aver mai visto il pz.

Sostituzioni/modifiche accertate degli ausili prescritti senza confronto case manager-prescrittore (es.: carrozzina pieghevole con comoda) Autorizzazione e tempi di consegna degli ausili fino a 2-3 mesi dopo la prescrizione e, soprattutto, dopo la dimissione In occasione di alcune consegne i CM ritiravano gli ausili già in possesso del pz. “…perché la normativa prevede questo…” (es.: consegna carrozzina previa ritiro letto e comoda; consegna montascale previa ritiro girello, comoda e sponde del letto…) Esasperazione di alcuni pz. a tal punto da essere costretti ad acquistare loro stessi gli ausili Nel caso di pz. sul territorio tempi molto spesso lunghi (verificati fino a 3-4 mesi) per la “visita fisiatrica per valutazione ausili” Da parte del prescrittore della nostra U.O. in poche occasioni è stato effettuato un collaudo degli ausili prescritti (compreso l’Allegato 1)

Noi ci sforziamo di cercare sempre una luce!