Disturbo bipolare e disturbo di personalità borderline in comorbilità: approcci di trattamento integrati Massimo Biondi Professore Ordinario di Psichiatria Direttore del Dipartimento di Neuroscienze e Salute Mentale Policlinico Umberto I - Sapienza Università di Roma

Disturbo bipolare (DB) e disturbo di personalità borderline (BRDL) Sebbene vi sia talora controversia tra i clinici nell’attribuire un caso all’uno o all’altro disturbo, la maggior parte delle revisioni conclude che i due disturbi sono separati e differenti I casi di comorbilità sono 1 su 5 (Fornaro et al, 2016) e sono molto impegnativi In letteratura non vi sono studi controllati specifici di trattamento ed esito Il clinico adotta principi derivati dalle rispettive linee guida di terapia per DB e BRDL, secondo esperienza In linea di massima, punto d’attacco è trattare il DB, quindi il BRDL, tranne i casi in cui la gravità del BRDL sia maggiore del DB Un nuovo utile approccio può essere la psicofarmacoterapia secondo dimensioni psicopatologiche Essenziale il coordinamento tra strutture del DSM e di degenza (SPDC e CSM) Preferibile terapia di équipe nel DSM e coordinamento tra strutture private (Centri, professionista privato) e strutture territoriali

Fasi di terapia del DB e scelta di ricovero Di emergenza e attacco: ricovero (10-15 giorni), atipici, litio, anticonvulsivanti Di continuazione e mantenimento (mesi/anni): idem con riduzione dosi, psicoeducazione ed eventuale psicoterapia Trattamento profilattico delle ricadute: litio, stabilizzatori dell’umore, antipsicotici (anni) Rischio di atti autolesivi (suicidio)/eterolesivi Agitazione psicomotoria Marcata compromissione psicosociale Marcata compromissione somatica Mancanza di coscienza di malattia (può richiedere Trattamento Sanitario Obbligatorio) Contesto ambientale/familiare difficile Abuso o dipendenza da sostanze

Gli interventi psicoterapici sono efficaci nel DB, specie la psicoeducazione Interventi psicoterapeutici di vario tipo (come la Social Rhythm Therapy di Ellen Frank) sono stati vagliati e consigliati nel trattamento del DB dopo stabilizzazione L’orientamento attuale è verso interventi di psicoeducazione per pazienti e familiari, empowerment, stress management per diminuire il rischio di ricadute, riconoscimento precoce dei sintomi, favorire la compliance A lato, un recente testo sulla psicoeducazione per il disturbo bipolare, adattato alla cultura italiana, per pazienti e familiari, in base a cui vengono effettuati interventi di gruppo presso la Clinica Psichiatrica di Sapienza – Policlinico Umberto I - Università di Roma

Trattamento integrato del BRDL Trattamento del BRDL È essenzialmente intensivo, di medio-lungo termine, di tipo psicoterapeutico-integrato Solo la farmacoterapia consente in vari casi una psicoterapia stabile Solo la farmacoterapia controlla rapidamente alcuni quadri di sintomi ma da sola può poco nel lungo termine È preferibile psicoterapia di gruppo per BRDL, anche a “episodi di trattamento” in Centri selezionati Essenziale è l’esperienza dello psicoterapeuta con questa patologia L’abuso/dipendenza grave da sostanze può richiedere trattamento in comunità Principali psicoterapie per BRDL Terapia dialettico comportamentale (Linehan) CBT integrata: psicoterapia individuale, skills training, mindfulness Schema focused therapy (Young), comportamentale a orientamento gestaltico Psicoterapia cognitiva per BRDL di Beck Terapia centrata sul transfert (Clarkin), approccio psicodinamico Psicoterapia dinamica (Gunderson) Trattamento basato su mentalizzazione (Bateman e Fonagy), in regime di Day Hospital Terapia cognitivo-analitica di Ryle Psicoterapia interpersonale (Markowitz)

Trattamento dimensionale di DB e BRDL Nel DB è documentata efficacia di litio (profilassi ricadute, riduzione rischio suicidio, depressione), stabilizzanti, antipsicotici insieme a interventi psicoterapici specifici per DB Gli stabilizzanti sono utili per aggressività e impulsività (Huband et al, 2010) Il 20-30% dei BRDL riporta sintomi psicotici, sono utili gli antipsicotici atipici (Schroeder et al, 2013) Antidepressivi, stabilizzanti e antipsicotici sono efficaci su rabbia e depressione (Mercer et al, 2009) Nuove revisioni sono incerte per stabilizzanti, positive per gli atipici, dubbie per antidepressivi nel BRDL (Hancock et al, 2017) L’uso fuori scheda tecnica di antipsicotici nel BRDL ha discreta evidenza per sintomi psicotico-simili, rabbia, aggressività, impulsività (Rosenbluth e Sinyor, 2012); per autolesività anche la clozapina (Beri e Boydel 2014)

Alcune scelte di farmacoterapia dimensionale Vari clinici convergono sull’idea che la farmacoterapia possa avere indicazioni non la categoria diagnostica ma le dimensioni psicopatologiche di un quadro clinico Il litio è certamente ideale per la profilassi bipolare, non per il paziente con BRDL Gli anticonvulsivanti sono utili nel ridurre impulsività, aggressività, reattività emozionale, anormali nel paziente bipolare così come nel BRDL (obiettivo farmacologico comune) Alcuni anticonvulsivanti (ad es. lamotrigina) hanno modesta ma significativa azione antidepressiva e possono essere usati validamente sia nel paziente bipolare sia in quello borderline (obiettivo farmacologico comune) Antidepressivi, a bassa dose, utili nella dimensione depressiva Antipsicotici atipici mediante il blocco D1-D2 riducono attivazione, agitazione, salienza degli stimoli, fino ad azione anti-delirante per dosi maggiori e sono utili nel disturbo bipolare psicotico, sia nel BDRL con ansia/agitazione, aspetti psicotici Antipsicotici atipici, con azione D2/5HT2, in particolare LAI, hanno migliore tollerabilità (quindi maggiore compliance) e migliore azione su componenti “negative” della sintomatologia Altri antipsicotici atipici con meccanismo di blocco parziale e agonisti/antagonisti (ad es. aripiprazolo) hanno indicazioni utili ulteriori

Valproato Efficace per trattamento acuto episodio maniacale e profilassi di episodi maniacali Efficace per stati misti e cicli rapidi, ciclotimia Utile per rabbia e impulsività nei quadri borderline Efficacia nel trattamento della comorbilità con uso di sostanze e sintomi astinenza Efficace e spesso usato in associazione con antipsicotici atipici Modesta efficacia profilassi bipolare (depressione) Spesso viene associato ad antidepressivi (rischio di viraggio, depressione agitata ecc.) Effetti collaterali (rari): nausea, diarrea, vomito, sedazione, tremore, perdita di capelli, aumento dell’appetito e incremento ponderale Controllare aumento eventuale di ammoniemia Utile ma non indispensabile in psichiatria il controllo dei valori plasmatici Non va interrotto bruscamente

Trattamento articolato secondo le dimensioni psicopatologiche prevalenti Apprensione/paura Attivazione, disforia Rabbia, impulsività Demoralizzazione/Tristezza Distorsione di realtà, interpretatività Disturbo dell’identità e della relazione (BRDL) BDZ, stabilizzatori (BDZ) Atipici, stabilizzatori Stabilizzatori, antidepressivi, atipici Antidepressivi 5HT Bloccanti D2, 5HT2/D2 Psicoterapia specifica Psicoterapia per BRDL