SOCIETA’ ITALIANA DI CHIRURGIA 116° CONGRESSO Roma 12-15 Ottobre 2014 TIMING DELLA CHIRURGIA NELLE IBD R Fornaro Clinica Chirurgica II Direttore Prof E Gianetta Università degli Studi di Genova Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostiche Integrate IRCCS Azioenda Ospedaliera Universitaria San Martino IST Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro - Genova

COLITE ACUTA SEVERA Come vi comportate nella colite acuta severa ? Quale tipo di intervento e come lo eseguite ?

COLITE ACUTA SEVERA Terapia steroidea ev Terapia biologica Trattamento 12-25% dei casi Terapia steroidea ev Terapia biologica Chirurgia precoce Trattamento piu’ aggressivo < della mortalità dal 30% di 20-30 aa fa al 2% circa (nei pz operati nello stesso ricovero) Il tasso di colectomie sembra essere cambiato (non significativamente) negli ultimi 30-40 anni (sino al 20-30% nello stesso ricovero e sino al 50-60% a 10 aa) Nella CU (non acuta severa) si : dal 10-15% al 5-7% a 5 aa

COME VI COMPORTATE NELLA COLITE ACUTA SEVERA?

Terapia 1°linea Terapia medica di salvataggio Colecotmia in urgenza Idrocortisone 100 mg x 4/die o metilprednisolone 60 mg/die x 3 gg (stop sempre dopo 5 gg) Monitoraggio (EO, segni vitali, alvo, laboratorio, Rx) 2/3 risponde se dopo 3 gg > 8 scariche/die o > 3 scariche + PCR>45mg/l Oxford Criteria (Trevis) Manten: salicilati AZA 1/3 dei pz non risponde Rischio/beneficio -Preferenza pz - MDT Terapia medica di salvataggio Colecotmia in urgenza (sino al 30%)

Terapia di 2°linea (di salvataggio) se dopo 4-7 gg non vi è risposta CsA 2-4mg/Kg/die IFX 5mg/Kg (0-2-6 settim) nei paz in cui è controindicato IFX nei paz già in terapia con AZA o MP Remissione 73% (43% a lungo termine) paz in remissione /paz che evitano la chirurgia Tasso di colectomie a 3 mesi : IFX v/s placebo 29/67 %, IFX v/s ciclosporina 17/21% T mantenim CsA x os x 3-6 mesi T mantenim tiopurrine dimissione steroidi x os x 8 settim se dopo 4-7 gg non vi è risposta risponde colectomia Mantenimento

Terapia medica v/s chirurgia La colectomia subtotale con ileostomia Paz con colite acuta che non rispondono alla terapia steroidea ad alte dosi Ter medica di 2° linea v/s chirurgia entro 7 gg evitare (o rinviare) la chirurgia 25% NO RISPOSTA La colectomia subtotale con ileostomia è alternativa valida remissioni frequenti ma rischio di mortalità > Osservazione prolungata Megacolon tossico Perforazione Mortalità 27-57% Chirurgia emergenza

colectomia subtotale / ileostomia Procedura di scelta colectomia subtotale / ileostomia - Risparmiare retto (moncone lungo) - Rispettare vascolarizz retto e ileo moncone distale Harmann Facilita successiva oconfez pouch Ancorato alla fascia Chiuso nel sottocut Fistola mucosa Una colectomia con ricostruzione immediata (IPAA) andrebbe evitata anche nei paz in cui la colite acuta sembra virare verso una forma moderata < complicanze settiche pelviche più agevole l’eventuale successiva dissezione pelvica

> Complicanze postoperatorie Colectomia subtotale Morbilità 20-30% > Complicanze postoperatorie Severità della malattia Ritardo intervento (tempo intercorso tra inizio terapia 1/2 linea e chirurgia) Steroidi ! (terapia steroidea >6 sett) Immunomodulatori Biologici > Mortalità 0-4%

CONCLUSIONI Indicazioni Tipo di intervento Colectomia con ileostomia Complicanze gravi colite tossica perforazione emorragia massiva Fallim terapia medica in paz acuto Colectomia con ileostomia 1/4 dei pz sfuggono alla sorveglianza del moncone e/o non completano l’intervento (IPAA)

FINE