LE LACERAZIONI

Le lacerazioni vaginali (Kristeller, ventosa, forcipe, ecc.) La pressione esercitata dalla parte presentata durante il parto può determinare traumi e lacerazioni dei tessuti molli materni (strati muscolari e vasi sanguigni) Il traumatismo può essere particolarmente marcato se è stato necessario eseguire manovre di estrazione fetale (Kristeller, ventosa, forcipe, ecc.)

Le lacerazioni vaginali Traumi perineali posteriori: lacerazioni spontanee del perineo che vengono classificate per gradi relativamente alle strutture anatomiche traumatizzate Tale classificazione ha solo un valore indicativo, in quanto spesso è difficile identificare con precisione le strutture interessate

Le lacerazioni vaginali Classificazione Lacerazioni di I grado: coinvolgono la mucosa vaginale e la cute perineale Lacerazioni di II grado: coinvolgono la muscolatura perineale Lacerazioni di III grado: coinvolgono lo sfintere anale Lacerazioni di III grado allargato o di IV grado : coinvolgono, oltre lo sfintere anale, anche la mucosa rettale

Le lacerazioni vaginali Lacerazione di I grado Lacerazione di II grado

Le lacerazioni vaginali Lacerazione di III grado complicata Lacerazione di III grado

Le lacerazioni vaginali Sutura di lacerazione di I e II grado Sutura dalla mucosa vaginale Accostamento dei muscoli perineali Avvicinamento e sutura dei bordi cutanei

Le lacerazioni vaginali Sutura di lacerazione di III grado Completamento della sutura dei muscoli dello sfintere Estremità retratte dello sfintere anale avvicinate con le pinze e suturate Ricostruzione della parete anteriore del retto

Le lacerazioni vaginali Lacerazioni labiali anteriori: Interessano la zona parauretrale destra, sinistra o entrambe, le piccole labbra, pareti laterali della vagina e l’area clitoridea E’ discutibile se devono essere suturate, a volte è necessario porre alcuni punti per assicurare l’emostasi

Le lacerazioni vaginali Sutura di lacerazione labiale anteriore Sutura di lacerazione parauretrale anteriore Si noti il catetere nell’uretra

Le lacerazioni vaginali Sutura di lacerazione labiale anteriore

Le lacerazioni cervicali Lacerazioni superficiali della cervice si producono in ogni parto, come effetto della dilatazione Guariscono spontaneamente e non richiedono sutura Le lacerazioni profonde possono provocare emorragie in particolare se la lacerazione si estende sino ad interessare il SUI La sede più comune in questo tipo di lacerazione è la zona laterale del collo. Possono essere monolaterali o bilaterali

Le lacerazioni cervicali Sutura di lacerazione monolaterale del collo Dopo aver evidenziato la cervice con il posizionamento di valve, si pongono due pinze ad anelli da ciascun lato della lacerazione e si procede con la sutura

L’EPISIOTOMIA

L’episiotomia Definizione L’episiotomia è un ampliamento chirurgico dell’orifizio vaginale ottenuto attraverso una incisione del perineo durante l’ultima fase del secondo stadio del travaglio Questa procedura viene eseguita abitualmente con forbici e richiede riparazione attraverso sutura (Thacker 1983)

Indicazioni giustificabili L’episiotomia Consiste nell’incisione dei tessuti perineali ed è destinata ad allargare l’egresso pelvico durante il parto Indicazioni giustificabili Accelerare il parto in caso di sofferenza fetale Associata a parto operativo (Kristeller ventosa, forcipe) Parto pretermine Presentazione podalica Distocia di spalla Non sono indicazioni Prevenire l’iperdistensione del perineo Ridurre un trauma spontaneo esplosivo “intuizioni “ dell’ostetrica su possibili lacerazioni

Momento dell’incisione L’episiotomia Momento dell’incisione Quando la parte presentata distende i tessuti perineali; se eseguita troppo presto può provocare un’emorragia inutile Prima dell’incoronamento altrimenti può mancare il tempo per eseguire l’anestesia locoregionale Non è giustificabile quando si sta già verificando una lacerazione spontanea

L’episiotomia Sede dell’incisione Episiotomia medio-laterale : Dal punto mediano della forchetta, con angolazione di 45°, verso un punto a metà strada tra tuberosità ischiatica e ano Episiotomia mediana : Lungo la linea naturale di inserimento dei muscoli perineali. Comporta una minore perdita ematica ma una più alta incidenza di danni allo sfintere anale; la ricostruzione è più semplice; meno dolore e dispareunia nel post partum

Anestesia locoregionale del perineo L’episiotomia Anestesia locoregionale del perineo Detergere e disinfettare i tessuti Si utilizza generalmente lidocaina al 5% È bene attendere alcuni minuti affinché l’anestetico faccia effetto È preferibile infiltrare la zona perineale inutilmente piuttosto che eseguire l’episiotomia senza aver infiltrato i tessuti

Blocco del nervo pudendo transperineale L’episiotomia Blocco del nervo pudendo transperineale Deve essere eseguita precocemente perché richiede più tempo per fare effetto Si utilizza un apposito ago (L. 12.5 cm) Si inietta una piccola dose di anestetico nella cute tra ano e tuberosità ischiatica ad effetto locale Si pone come guida un dito in vagina poi si introduce l’ago in direzione della spina ischiatica e lo si dirige posteriormente Si iniettano 10 cc di anestetico curando di aspirare prima per accertarsi di non essere all’interno di un vaso

Infiltrazione loco regionale L’episiotomia Infiltrazione loco regionale Inserire due dita in vagina lungo la linea di incisione (protezione della PP) Lungo la linea di incisione introdurre l’ago per la lunghezza di 4 - 5 cm Aspirare prima di procedere ad iniettare. Se si aspira sangue riposizionare l’ago Iniettare l’anestetico mano a mano che l’ago viene ritirato Eseguire altre due infiltrazioni ai lati della prima

Come effettuare l’incisione L’episiotomia Come effettuare l’incisione Si utilizzano forbici curve o dritte a punte smusse È necessario che le forbici siano ben affilate Si posizionano due dita in vagina lungo la linea di incisione a protezione della PP Si esegue l’incisione durante la contrazione quando i tessuti sono ben distesi e visibili Si esegue un’incisione di 4 – 5 cm con la giusta angolazione Tamponare l’incisione tra una contrazione e l’atra per evitare una perdita ematica eccessiva

L’incisione medio laterale L’episiotomia L’incisione medio laterale

L’episiotomia Sutura di episiotomia mediolaterale Ricostruzione della mucosa vaginale Riunione dei muscoli perineali Sutura della cute

L’episiotomia Sutura di episiotomia mediana Ricostruzione della mucosa vaginale Riunione dei muscoli perineali Sutura della cute

“Coloro che usano l’episiotomia in modo routinario e proclamano un vantaggio ad essa correlato dovrebbero avere l’obbligo di provare le loro affermazioni attraverso la ricerca clinica progettata adeguatamente. Fino ad ora, nessuno studio pubblicato prova adeguatamente i pretesi benefici dell’episiotomia” (Wagner: “La macchina del parto”)