Il trattamento del varicocele nel maschio infertile nel 2016 Davide Arcaniolo Unità di Urologia Seconda Università degli Studi di Napoli

Edimburgo, 1952 W. Salby Tulloch, MD Recupero della spermatogenesi in un paziente dopo intervento di correzione di varicocele bilaterale in paziente azoospermico ì Gravidanza nella partner dopo 1 anno dall’intervento 1) Tulloch WS. Consideration of sterility: subfertility in the male. Edin Med J 1952; 59:29

Anni ’80: La correzione del varicocele diventa una delle più comuni operazioni eseguite e numerosi studi osservazionali: evidenza di un miglioramento dei parametri seminali fino al 57% dei casi Anni ’90: Iniziano ad essere pubblicate evidenze che non mostrano differenze nel pregnancy rate nei pazienti sottoposti ad intervento vs i pazienti in cui l’intervento non viene effettuato. ? Mordel N et al. Spermatic vein ligation as treatment for male infertility: justification by postoperative semen improvement and pregnancy rates. J Reprod Med 1990; 35:123-27 Dubin L, Amelar RD. Surgery of male infertility. In: Behrman SJ et al. Progress in Infertility. Boston/Toronto: Little, Brown and Company 1988:689-712

Testata The Lancet Testata The Lancet JLH Evers, JA Collins Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review THE LANCET Vol. 361, May 31, 2003 Nilsson et al. 1979 Breznick et al. 1993 Madgar et al. 1995 Nieschlag et al. 1998 Yamamoto et al. 1996 Grasso et al. 2000 Unal et al. 2001 Review sistematica degli studi pubblicati su riviste peeer reviewed 7 studi tra il 1979 ed il 2002 «…varicocele repair does not seem to be an effective treatment for male or unexplained subfertility». Beneficio Relativo: 1.01 Pregnancy rate (61/281 couples) (50/259 couples)

1998 guidelines 2004 guidelines

Testata The Lancet Beneficio Relativo: 1.47 JLH Evers, JA Collins Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review THE LANCET Vol. 361, May 31, 2003 Due studi includevano anche pazienti normospermici e tre avevano arruolato pazienti con varicocele subclinico Nei due studi rimanenti vi era un trend positivo verso l’intervento di varicocele Nilsson et al. 1979 Breznick et al. 1993 Madgar et al. 1995 Nieschlag et al. 1998 Yamamoto et al. 1996 Grasso et al. 2000 Unal et al. 2001 Beneficio Relativo: 1.47 Pregnancy rate (33/87 coppie) (18/83 coppie)

Ancora il 60% delle coppie non ottenevano una gravidanza Testata The Lancet JLH Evers, JA Collins. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3): Una nuova metanalisi include un nuovo studio pubblicato nel 2002 Nilsson et al. 1979 Breznick et al. 1993 Madgar et al. 1995 Nieschlag et al. 1998 Yamamoto et al. 1996 Grasso et al. 2000 Unal et al. 2001 Krause et al. 2002 Ancora il 60% delle coppie non ottenevano una gravidanza Beneficio Relativo 1.75 Pregnancy rate (39/107 coppie) (24/120 coppie)

EBM Studi clinici randomizzati Selezione del paziente Previsione degli outcomes Selezione del paziente

INCLUSIONE: ESCLUSIONE: Varicocele subclinico Fumatori Uomini 20 – 39 anni con infertilità di coppia da almeno 1 anno di rapporti non protetti Varicocele clinico palpabile (grado 1 – 3) Ipofertilità: Concentrazione < 20 mil/ml e/o Motilità < 50% e/o Forme normali < 30% ESCLUSIONE: Varicocele subclinico Fumatori Esposizione a fonti di calore Partner > 35 aa Azoospermici Parametri seminali nella norma Alterazioni ormonali

Livello di evidenza 1 GR A La terapia chirurgica del varicocele è superiore all’osservazione nel migliorare i parametri seminali ed il pregnancy rate ad 1 anno Livello di evidenza 1 GR A

Pazienti infertilili con varicocele clinico

Il miglioramento dei parametri seminali dopo intervento di varicocele non varia in funzione dell’età del paziente

TRATTAMENTO DEL VARICOCELE EAU Guidelines on Male Infertility, 2016

15 pazienti hanno concepito una seconda volta (gruppo A) 40 pazienti ipofertili con varicocele clinico sottoposti ad intervento chirurgico. In tutti i pazienti miglioramento dei parametri seminali e concepimento dopo chirurgia 15 pazienti hanno concepito una seconda volta (gruppo A) 25 pazienti non sono riusciti ad ottenere una seconda gravidanza dei quali: 13 pazienti hanno presentato riduzione dei parametri seminali (gruppo B) 12 pazienti non hanno mostrato tale riduzione (gruppo C)

QUALI FATTORI PREDITTIVI ?

Un grado di varicocele ≥ 2°, una concentrazione spermatica > 8 ml/ml, una motilità progressiva > 18% sono fattori predittivi di un miglioramento dei parametri seminali nei pazienti sottoposti ad intervento

Bassi valori di FSH, normali valori di testosterone, valori di EDV preoperatori elevati, volume testicolare bilateralmente normale sono fattori predittivi di miglioramento dei parametri seminali.

QUALI ALTRI BENEFICI DETERMINA L’INTERVENTO DI VARICOCELE?

La terapia chirurgica del varicocele aumenta significativamente i livelli di testosterone negli uomini infertili

Volume testicolare (lato varicocele) Volume testicolare (lato sano) La correzione chirurgica del varicocele determina un aumento significativo del volume testicolare bilateralmente nei pazienti adolescenti (9-21 aa)

Nei maschi infertili con varicocele, l’intervento chirurgico può ridurre la frammentazione del DNA e tale riduzione è proporzionale al miglioramento dei parametri seminali.

Intervento di varicocele 58 uomini con varicocele in coppie infertili 24 Intervento di varicocele PMA 34 Non intervento PMA Pregnancy rate per ciclo 11.8% Nati vivi per ciclo Pregnancy rate per ciclo 6.3% Nati vivi per ciclo 1.6%

Il 63% dei pazienti affetti da eiaculazione precoce e varicocele hanno mostrato un aumento significativo dello IELT (> 5 min) dopo intervento di correzione del varicocele Tale miglioramento era maggiore nei pazienti con varicocele di II – III grado

L’INTERVENTO CHIRURGICO HA UN RUOLO NELLE AZOOSPERMIE ?

La terapia chirurgica del varicocele nei pazienti con NOA può determinare un miglioramento di parametri seminali L’unico parametro predittivo di recupero è rappresentato dal pattern istologico alla biopsia (recupero possibile in caso di ipospermatogenesi)

I pazienti azoospermici con quadro di ipospermatogenesi ed arresto maturativo tardivo hanno maggiori probabilità di recupero rispetto ai pazienti con arresto maturativo precoce o “Sertoli Cell-Only Syndrome”

QUALE TECNICA CHIRURGICA ?

TRATTAMENTO DEL VARICOCELE: quale tecnica? Le evidenze attuali indicano che l’intervento di correzione del varicocele con tecnica microchirurgica rappresenta il metodo più efficace e con meno complicanze tra tutte le tecniche disponibili EAU Guidelines on Male Infertility, 2016