“Il CORRETTO INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE ANZIANO CON DELIRIUM IN UN REPARTO DI MEDICINA” Dr. Giuseppe Tavernese (Geriatra) S.O.S. Medicina Interna Ospedale “Serristori” – Figline Valdarno (FI)

L’URLO (E. Munch)

PREMESSA Per un corretto inquadramento ma soprattutto per avere chiara l’importanza e la complessità del Fenomeno “Delirium” è opportuno analizzare le caratteristiche del pz ricoverato in un Reparto di Medicina per acuti, utilizzando dei dati epidemiologici prettamente numerici e completandoli con osservazioni cliniche.

TABELLA RICOVERI Tassi di Ospedalizzazione per fasce di età (per 1000 ab.) Da 1 a 4 anni 65,74 Da 5 a 14 anni 35,75 Da 15 a 24 anni 48,28 Da 25 a 44 anni 75,36 Da 45 a 64 anni 82,63 Da 65 a 74 anni 169,75 75 anni e oltre 275,57 Rapporto Annuale (2014) sull’Attività di Ricovero Ospedaliero Dati del Ministero della Salute

CARATTERISTICHE DEL PZ Dai dati numerici emerge chiaramente che i tassi di ospedalizzazione aumentano in modo quasi esponenziale con l’aumentare dell’età, raggiungendo i valori più alti oltre i 75 anni. La larga maggioranza dei pz ricoverati in reparti di Medicina per acuti è quindi rappresentata da soggetti con età > 65 anni.

CARATTERISTICHE DEL PZ Analizzando gli studi osservazionali ed epidemiologici, in un gran numero di questi soggetti ritroviamo le peculiari caratteristiche dell’Anziano che si possono sintetizzare nel termine “Fragilità”

FRAGILITA’ Definizione di fragilità Minor capacità di conservare la omeostasi, cioè di rispondere in modo quantitativamente e qualitativamente appropriato agli insulti ambientali, con facile perdita della autonomia funzionale. Conseguenze in caso di malattia acuta: Maggiore frequenza di complicanze Scompenso multiorgano Instabilità clinica Ostacolo alla guarigione completa ed alla restitutio ad integrum

FRAGILITA’ Con l'avanzare dell'età aumentano l’incidenza e la prevalenza di patologie croniche. Queste malattie sono frequentemente associate tra loro e creano un quadro clinico complesso da riconoscere e da trattare. Con l’avanzare dell’età aumenta anche l’incidenza dei disturbi cognitivi e dell’umore La polipatologia non è una semplice lista di malattie ma l’effetto di malattie associate sullo stato funzionale del soggetto. La polipatologia richiama il concetto di polifarmacoterapia.

istituzionalizzazione Invecchiamento avanzato Alto rischio di ospedalizzazione istituzionalizzazione morte Comorbidità grave FRAGILITA’ Rischio o presenza di dipendenza funzionale Polifarmacoterapia complessa Stato socio-ambientale critico da U. SENIN, 2001 mod

Il Pz ricoverato nei Reparti di Medicina per acuti è quindi frequentemente: Anziano, talvolta con problemi socio-economico assistenziali. Affetto da Disturbi cognitivi. Affetto da comorbosità più o meno numerose. In terapia con un numero spesso significativo di farmaci. Dipendente o a rischio di perdita di autonomia.

Delirium Incidente: Compare durante la degenza INQUADRAMENTO Delirium Prevalente: Si riscontra all’ammissione in un reparto ospedaliero Delirium Incidente: Compare durante la degenza

INQUADRAMENTO Delirium iperattivo (25%): con aumento dell’attività psicomotoria e prevalente agitazione. Delirium ipoattivo (25%): con diminuzione dell’attività psicomotoria (Maggior rischio di complicanze e prognosi peggiore). Delirium misto (35%): caratteristiche sia di iper che ipo-attività. Nessuna alterazione psicomotoria (15%)

Le statistiche sui diversi tipi di Delirium sono variabili nei numerosi studi epidemiologici. Il Delirium Iperattivo è probabilmente il più riconosciuto e diagnosticato in relazione all’alto grado di disturbo che apporta al Caregiver. Il Delirium Ipoattivo sembra essere il sottotipo che più frequentemente non viene diagnosticato. In questi casi infatti è scarso il richiamo del pz che appare spesso soporoso e scarsamente interagente con l’ambiente circostante.

Occasionalmente il Delirium può avere un esordio sub-acuto (da alcune ore fino a pochi giorni prima di sfociare nel vero e proprio grave quadro psico-patologico) presentandosi con un quadro sindromico sfumato ed aspecifico caratterizzato da: Astenia, Irritabilità, Ipersensibilità a stimoli uditivi e visivi, Sonno interrotto, Incubi, Difficoltà alla concentrazione, Ansietà e Deflessione del tono dell’umore.

Il messaggio fondamentale è: PAROLE CHIAVE I quadri clinici molteplici e talvolta insidiosi portano frequentemente alla mancata diagnosi e ad errori diagnostici. Il messaggio fondamentale è: “Pensa al Delirium” Il corretto inquadramento deve: Stabilire la presenza di delirium Individuare la causa sottostante Porre attenzione alla diagnosi differenziale

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Anamnesi: determinare la frequenza e la durata dell’alterazione psichica; identificare le patologie acute e croniche comorbose; attenta revisione farmacologica; ricostruzione dello stato cognitivo premorboso. Esame Obiettivo: segni vitali ed accurato esame dei singoli apparati. Applicazione di scale specifiche: Confusion Assessment Method, 4AT score, Delirium Rating Scale, Delirium Index, Neecham Confusion Scale. Laboratorio: emocromo, funzionalità renale, elettroliti, esame urine, colturali in caso di sospetta infezione. Esame strumentali: ECG, EGA, RX-torace, TC-encefalo (in base all’anamnesi ed all’E.O.)

CONFUSION ASSESSEMENT METHOD diagnostic algorithm (CAM) Insorgenza acuta e andamento fluttuante. Dato di solito acquisito da un familiare: c’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base ? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica d’intensità ? Perdita dell’attenzione. Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, ad esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ? Disorganizzazione del pensiero. Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all’altro senza un filo logico, in modo imprevedibile ? Alterato livello di coscienza. Il paziente presenta iperallerta, letargia, stupor o coma ? La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1) e 2) e, alternativamente 3) o 4).

4 AT TEST SCREENING [1] ALLERTA Include pz che possono essere considerati soporosi (difficoltà a svegliarsi e/o soporosi durante il Test) oppure agitati/iperattivi. Osservare il pz. Se dorme provare a svegliarlo parlandogli o con un leggero tocco sulla spalla. Chiedere ai pz di dichiarare nome ed indirizzo per collaborare al test. Normale (completamente attento ma non agitato durante il Test 0 Moderata sonnolenza per > 10 secondi dopo il risveglio poi normale 0 Chiaramente anormale 4 [2] AMT4 (Abbreviated Mental Test 4) Età, data di nascita, Luogo (nome dell’ospedale), anno corrente Nessun errore 0 1 errore 1 2 o più errori/non testabile 2 [3] ATTENZIONE Chiedere al pz: mi dica i mesi dell’anno in ordine contrario pertendo da Dicembre. Per aiutare è consentito suggerire: qual è il mese prima di Dicembre? Nomina senza errori 7 mesi o più 0 Inizia ma nomina meno di 7 mesi/rifiuta di iniziare 1 Test non effettuabile (pz indisposto, assonnato o disattento) 2 [4] ACUTO CAMBIAMENTO O DECORSO FLUTTUANTE NO 0 SI 4 Score: ≥ 4 (possibile Delirium +/- Deterioramento cognitivo) ; 1-3 (possibile Deterioramento cognitivo); 0 (Delirium o Deterioramento cognitivo improbabili).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE IL DELIRIUM DEVE ESSERE DISTINTO IN PARTICOLARE: Dalla Demenza; Dalle Sindromi Psicotiche acute e transitorie; Dalle Sindromi affettive.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE La Demenza rappresenta uno dei principali fattori predisponenti del Delirium e, non di rado, un disturbo demenziale si presenta con una sindrome confusionale acuta concomitante. In tali casi, la diagnosi di demenza viene posta solo a seguito della parziale risoluzione della sintomatologia confusionale acuta. Talora accade che nei pz dementi un quadro confusionale, causato dalla somministrazione di farmaci o da patologie internistiche concomitanti, venga attribuito ad un peggioramento del processo neuropatologico alla base della demenza, trascurando l’approfondimento diagnostico necessario per un adeguato intervento terapeutico.

DELIRIUM SUPERIMPOSTO A DEMENZA (DSD) Il Delirium Superimposto a Demenza (DSD) è definito come “un cambiamento acuto dello stato mentale che si verifica in un paziente già affetto da demenza” E’ un problema comune, con serie implicazioni prognostiche; può, infatti, peggiorare la prognosi della demenza. Ciò nonostante il DSD è sovente misconosciuto da clinici e caregivers poichè il corteo sintomatologico del delirium è erroneamente attribuito alla demenza (ad esempio, repentini cambiamenti del comportamento o nello stato mentale possono essere ritenuti variazioni circadiane dei sintomi - “sundowning syndrome” *- oppure ad una progressione della malattia stessa). La somministrazione di farmaci neurolettici tradizionali può, in questi casi, peggiorare la sintomatologia del delirium ed allungarne i tempi per la risoluzione clinica, essendo gli stessi dotati di un potente effetto anticolinergico, potenzialmente nocivo. * Sundowning Syndrome: il termine viene più comunemente usato per descrivere la sindrome, costituita dalla confusione ricorrente e dall'aumento dell'agitazione nei pazienti con demenza, che insorge nel tardo pomeriggio o nelle prime ore della sera. In comunità, il sundowning viene spesso segnalato quando un pz con demenza non riesce ad addormentarsi dopo essersi coricato, ma al contrario vaga, tenta di uscire e grida o diventa aggressivo in risposta ai tentativi di ridirezionamento (Sospettata associazione tra agitazione e riduzione della luce nell'ambiente).

CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI TRA DELIRIUM E DEMENZA Esordio acuto Esordio subdolo Data di esordio precisa Data di esordio incerta Di solito reversibile Lentamente ingravescente Durata breve (di solito da qualche giorno a qualche settimana) Durata lunga (anni) Fluttuazioni (di solito nel corso di periodi che vanno da qualche minuto a diverse ore) Giorni buoni e giorni brutti Livello di coscienza alterato Livello di coscienza normale Tipicamente, associato all’assunzione o all’astinenza da farmaci o a malattia acuta Tipicamente, nessuna associazione con l’uso di farmaci o con una malattia acuta Quasi sempre peggiore di notte (effetto tramonto) Spesso peggiore di notte Disturbi dell’attenzione Attenzione non mantenuta Disorientamento variabile Disorientamento temporo-spaziale Tipicamente linguaggio lento, incoerente e inappropriato Possibile difficoltà a trovare la parola giusta Rievocazione mnesica compromessa ma in maniera variabile Amnesia, in particolare per gli eventi recenti

DIAGNOSI DIFFERENZIALE La presenza di disturbi della percezione e del pensiero può suggerire la presenza di un quadro psicotico acuto. Gli eventuali sintomi disforici, specialmente se associati a perdita di peso e disturbi del sonno, possono orientare verso la diagnosi di sindrome depressiva. La diagnosi differenziale tra delirium e psicosi acute o sindrome affettive richiede un’anamnesi accurata e un’approfondita valutazione del funzionamento cognitivo. La differenziazione rispetto ai quadri depressivi è particolarmente importante perché la somministrazione di antidepressivi triciclici può esacerbare la sintomatologia confusionale.

CONCLUSIONI Il Delirium è un complesso quadro clinico frequente negli Anziani spesso “Fragili”, Istituzionalizzati ed affetti da Demenza. Dovrebbe essere sospettato in ogni paziente ospedalizzato per malattia acuta (o cronica riacutizzata) con pre-esistente diagnosi di demenza. Nel dubbio, è meglio escludere (dapprima) la presenza di Delirium che attribuire lo stato confusionale alla demenza. Le sue manifestazioni multiformi e la sua complessità ne rendono spesso difficile la diagnosi differenziale e provocano una mancata o tardiva identificazione con le conseguenti implicazioni prognostiche negative.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!