Un Modello Organizzativo di Unità Chirurgica per la Frattura di Femore da Fragilità R. Civinini C. Corvino M. Innocenti M. Paoli Centro traumatologico Ortopedico – Dir. Prof. Massimo Innocenti Università degli Studi di Firenze

Le fratture del femore prossimale Il passato: Pazienti con ridotta aspettativa di vita Scarsa autonomia deambulatoria Ridotte esigenze della vita sociale di relazione

Le fratture del femore prossimale Il passato: Austin Moore (1940) Thompson (1954)

Le fratture del femore prossimale Il passato: Chiodi di Ender (1969)

Il passaggio al XXI secolo ha visto molto cambiamenti nella popolazione Demografici Sociali Economici Culturali

Baby boomers Cambiamento demografico In primo luogo il movimento demografico

Cambiamento demografico 1 baby boomer raggiungerà i 70 anni ogni 7 secondi per prossimi 20 anni

Molti dovuti al cambiamento delle abitudini di vita Il passaggio al XXI secolo ha visto molto cambiamenti nella popolazione Molti dovuti al cambiamento delle abitudini di vita

Cambiamento sociale Nella popolazione anziana non è solo aumentata l’aspettativa di vita, ma sono anche aumentate le aspettative per una completa ripresa della vita sociale e di relazione

Le fratture del femore prossimale Quale sarà direzione futura nel trattamento delle fratture del femore prossimale ?? Evoluzione tecnica e tecnologica Evoluzione socio-organizzativa

Le fratture del femore prossimale Evoluzione tecnica e tecnologica: Negli ultimi abbiamo assistitito ad una notevole impulso della ricerca di base e clinica nello sviluppo di di nuove tecniche e nuovi impianti dedicati alla fratture di femore nell’anziano

Le fratture del femore prossimale Evoluzione tecnica e tecnologica: Chiodi di ultima generazione studiati per una perfetta tenuta nell’osso osteoporotico

Le fratture del femore prossimale Evoluzione tecnica e tecnologica: Nuovi accessi chirurgici mini-invasivi che permettono un precoce recupero funzionale

Le fratture del femore prossimale Evoluzione tecnica e tecnologica: Protesi con nuove superfici di scorrimento, minore invasivita e nuovi materiali per l’integrazione con l’osso

Le fratture del femore prossimale Tuttavia la riparazione della frattura è solo uno dei molteplici problemi che investono la complesssità del paziente fratturato nel suo insieme Elevata mortalità a breve termine Frequente sviluppo di delirio e demenza Perdita dell’autonomia deambulatoria Perdita dell’autonomia sociale Frequenti rifratture

Le fratture del femore prossimale Evoluzione socio-organizzativa Il futuro del trattamento delle fratture del femore prossimale nell’anziano richiederà anche uno sviluppo dei modelli di organizzazione

Le fratture del femore prossimale Evoluzione socio-organizzativa L’ortopedico da solo non è sufficiente per la gestione del paziente anziano con frattura di femore “I’m only a humble carpenter and I need a physician to tell me what’s wrong with the patient” Michael Bertrand Devas (Hasting UK)

Modelli Organizzativi

Modelli Organizzativi Ortopedico leader (Consulenza medica a richiesta) Ortopedico leader (Consulenza geriatrica giornaliera) Nessun leader - Approccio multidiscliplinare Geriatria leader (Consulenza ortopedica) Co-managed care (Gestione condivisa fra ortopedico e geriatra ?

Modelli Organizzativi Giusti et al Optimal setting and care organization in the management of older adults with hip fracture J Phys Rehabil Med 2010

Modelli Organizzativi Modello tradizionale- Reparto ortopedico A Orthopaedic Surgeon “Leadership” Consultative Medical Service (on request) Reparto di degenza Ortopedico Medico Ortopedico responsabile della cura del paziente Indagini mediche e complicanze gestite da un medico Internista solo come consulenza al bisogno

Modelli Organizzativi Modello tradizionale- Reparto ortopedico B Orthopaedic Surgeon “Leadership” Geriatrian consultant Reparto di degenza Ortopedico Medico Ortopedico responsabile della cura del paziente Regolare presenza di un geriatra dedicato; coordinazione nel giro visite e nell’impostazione della terapia tra ortopedico e geriatra dedicato

Modelli Organizzativi Randomized Control Trials (RCTs) non hanno dimostrato un reale beneficio in termini di mortalità e recupero funzionale nel breve e lungo periodo rispettto al modello precedente Giusti et al Optimal setting and care organization in the management of older adults with hip fracture J Phys Rehabil Med 2010

Modelli Organizzativi Reparto ortopedico -> Geriatrico C No Leading “Leadership” Healthcare Professionals whit Specific Responsabilities Reparto di degenza ortopedico nel peri-operatorio e Geriatrico per il post-operatorio Approccio interdisciplinare Presenza di diversi professionisti sanitari con specifiche responsabilità

Modelli Organizzativi Molti studi non hanno dimostrato una significativa riduzione della mortalità nel breve e lungo periodo Il cambiamento di reparto e della continuità assistenziale risulta svantaggioso per il paziente geriatrico

Modelli Organizzativi Reparto geriatrico D Geriatric “Leadership” Orthopaedic Surgeon consultant Reparto di degenza geriatrico Medico Geriatra responsabile della cura del paziente. Medico Ortopedico svolge ruolo di consulente

Modelli Organizzativi Il paziente chirurgico è lontano dal chirurgo

Modelli Organizzativi Co-Managed Care - Ortho-Geriatric Unit E Orthopaedic-Geriatric “Leadership” Interdisciplinary team Unico reparto dove Ortopedico e Geriatra condividono la responsabilità della gestione del malato. Team multidisciplinare

Modelli Organizzativi : Rochester Model

Rochester Model: Co-managed care

Modelli Organizzativi Hip fracture unit Co-managed care Giusti et al Optimal setting and care organization in the management of older adults with hip fracture J Phys Rehabil Med 2010

Rochester Model: Co-managed care

Modelli Organizzativi

Modelli Organizzativi Konstantin V. Et al Ortho-Geriatric Care Models and Outcomes in Hip Fracture Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis Orthop Trauma. 2014; 28: 49–55

Modelli Organizzativi Konstantin V. Et al Ortho-Geriatric Care Models and Outcomes in Hip Fracture Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis Orthop Trauma. 2014; 28: 49–55

Modelli Organizzativi Hip Fracture Unit Careggi Una delle prime «Fractur unit Co-managed» in Italia Nasce dalla gestione multidisciplinare integrata dei medici di: Ortopedia Medicina interna e post-chirurgica Anestesia e Rianimazione CTO Riabilitazione Agenzia della Continuità Assistenziale Extraospedaliera Malattie del Metabolismo Minerale e Osseo

Modelli Organizzativi Prevenzione della rifrattura: «Fracture Liaison Service» Attivare una collaborazione con i Medici della SOD Malattie del Metabolismo Minerale ed Osseo Aderenza al progamma Target Unità di frattura del femore prossimale “ Fast Track” nelle fratture di femore prossimale: Arrivo al PS entro 4h dalla frattura Intervento chirugico entro 48h Deambulazione entro 24h post-op Dimissione precoce Modello che si basa sul principio di ottimizzazione del percorso del paziente fratturato di femore: 1) Co-gestione ortopedico-internista 2) Protocollo “Fast track” 3) Prevenzione della rifrattura

Le fratture del femore prossimale Obiettivi primari della «Unit» Tempestivo inquadramento multi-disciplinare del pz Intervento chirurgico entro 48H Mobilizzazione e riabilitazione multidisciplinare precoce Precoce pianificazione del tipo di dimissione Prevenzione secondaria delle rifrattura

T0 Internista FRATTURA FEMORE PROSSIMALE PS Ortopedico Infermiere 0-4 h PS Ortopedico Infermiere Anestesista Valutazione RX ECG. Esami ematici Visita Anestesiologica 4-12 h Reparto Valutazione clinica Impostazione terapia medica Richiesta ev. ulteriori esami ematochimici e/o strumentali. Internista

Infermiere Reparto MEWS (Modified Early Warning Score) DOLORE 4-12 h MEWS (Modified Early Warning Score) DOLORE Indice di Barhel Indice di Brass, Scheda di ReTos, Scala di Braden 4AT test Reparto Infermiere

Tempestivo inquadramento multi-disciplinare 0-12 h Reparto Breifing multidisciplinare per valutare l’operabilità e il timing dell’intervento Ortopedico Internista Anestesista Tempestivo inquadramento multi-disciplinare 12-48 h Sala Op. Ortopedico Anestesista Tempestivo inquadramento multi-disciplinare Intervento chirurgico entro 48H Osteosintesi della frattura Sostituzione protesica.

Percorso POST OPERATORIO 0-24 h Reparto •Analgesia post-operatoria: •Sanguinamento ed anemia. •Medicazione della ferita Infermiere Anestesista Internista Tempestivo inquadramento multi-disciplinare Intervento chirurgico entro 48H Mobilizzazione e riabilitazione multidisciplinare precoce 24-48 h Reparto Precoce mobilizzazione Precoce verticalizzazione del paziente. Fisiatra Infermiere Fisioterapista

Tempestivo inquadramento multi-disciplinare 0-24 h Reparto Invio scheda di segnalazione del progetto diretta all’Agenzia della Continuità Assistenziale Internista Tempestivo inquadramento multi-disciplinare Intervento chirurgico entro 48H Mobilizzazione e riabilitazione multidisciplinare precoce Precoce pianificazione del tipo di dimissione Medico continuità assistenziale Internista Fisiatra Fisioterapista Ortopedico Briefing trisettimanale per discutere le problematiche del paziente e l’indicazione al percorso post-dimissione del singolo paziente

Alla DIMISSIONE Endocrinologo Tempestivo inquadramento multi-disciplinare Intervento chirurgico entro 48H Mobilizzazione e riabilitazione multidisciplinare precoce Precoce pianificazione del tipo di dimissione Prevenzione secondaria delle rifrattura

Hip Fracture Unit Trattamento chirurgico entro le 24 H in oltre l’80% dei pazienti fratturati Riduzione delle complicanze maggiori (delirium, piaghe da decubito, TVP, complicazioni respiratorie o cardiocircolatori) compresa tra il 21 % ed il e il 45 %. Riduzione delle riammissioni in ospedale a sei mesi del 20 %

Hip Fracture Unit Pazienti con terapia antifratturativa secondo il programma Target: > 65%. Riduzione della mortalità ad 1 anno del 10%

Grazie per l’attenzione