Disturbi di Personalità C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche Prof. Felice Iasevoli

Criteri Diagnostici Generali per la Diagnosi di Disturbo di Personalità secondo il DSM-5 A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle seguenti aree: 1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti); 2) affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva); 3)   funzionamento interpersonale; 4)   controllo degli impulsi. 

B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali. C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre importanti aree; D. Il modello è stabile e di lunga durata e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta; E.  Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale; F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es. un trauma cranico).

I Disturbi di Personalità DSM-5 sono raggruppati in tre cluster: Cluster A: Ritiro emozionale e stranezza comportamentale; Cluster B: Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazione delle emozioni Cluster C: Ansia, sottomissione, evitamento. Ci sono poi tre categorie aggiuntive: Disturbo di Personalità dovuto alle conseguenze di condizioni mediche generali Disturbo di Personalità Specificato Disturbo di Personalità non Specificato

Cluster A Include tre quadri diagnostici: Disturbo Paranoide di Personalità; Disturbo Schizoide di Personalità; Disturbo Schizotipico di Personalità.

Criteri DSM-5 per Disturbo Paranoide di Personalità A.   Pervasiva diffidenza e sospettosità nei confronti degli altri le cui motivazioni sono interpretate malevolmente, comparsa entro la prima età adulta e presente in diversi contesti, come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri: 1)  Si aspetta, senza motivi sufficienti, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato dagli altri; 2) Dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici e colleghi; 3) E’ riluttante nel confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano essere usate contro di lui; 4)  Scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in osservazioni o eventi benevoli;

5) Porta sempre rancore e non perdona insulti, offese o affronti; 6) Percepisce degli attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri e reagisce prontamente con rabbia o contrattaccando; 7) Dubita frequentemente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale; B. Non compare esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un disturbo dell’umore con caratteristiche psicotiche o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione generica di interesse internistico. Nota: se i criteri vengono soddisfatti prima dell’esordio della schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturbo premorboso di personalità paranoide”.

Prevalenza E‘stata riportata una prevalenza di questo disturbo nella popolazione generale dello 0,5-2,5%, negli ambienti psichiatrici di ricovero del 10-30% e tra i pazienti esterni delle cliniche per malattie mentali del 2-10%.   Familiarità: Vi è qualche evidenza di un aumento della prevalenza del Disturbo Paranoide di Personalità tra i familiari di pazienti affetti da Schizofrenia Cronica e di una relazione familiare più specifica con il Disturbo Delirante, Tipo Persecutorio.

Disturbo Paranoide di Personalità: Caratteristiche cliniche I criteri diagnostici del Disturbo Paranoide di Personalità, rispecchiano una modalità di pensiero caratterizzata da una costante ricerca di significati oscuri, delle tracce rivelatrici di una “verità” che va oltre il significato apparente della situazione. Questa ricerca senza fine comporta un’iperattivazione dell’attenzione che si evince dalla circospezione legata a questo continuo e attento controllo. Un individuo paranoide analizza continuamente ciò che lo circonda alla ricerca del particolare insolito - uno stile di pensiero molto oneroso per la fatica fisica ed emozionale che comporta. Il paziente paranoide è praticamente incapace di rilassarsi.

Il pensiero paranoide è anche caratterizzato da una mancanza di flessibilità: gli argomenti più convincenti generalmente non hanno alcun impatto sulle convinzioni rigide e salde del sospetto paranoide. Infatti, coloro che tentano di discutere con un soggetto con tale disturbo di personalità, si troveranno facilmente ad essere il bersaglio della sua sospettosità. Il pensiero del paranoide differisce da quello dello schizofrenico paranoide per il fatto di non essere delirante. La realtà in sé non è distorta; i giudizi sulla realtà e sui percetti che dalla realtà derivano sono invece soggetti ad “interpretazioni” che implicano costantemente un “secondo fine”, un che di oscuro e di segreto, generalmente minaccioso per il paziente stesso. Tuttavia, tali giudizi non raggiungono mai (o solo in specifici frangenti) caratteri formali di tipo delirante

Criteri DSM-5 per Disturbo Schizoide di Personalità A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di espressività emotiva nel contesto interpersonale, comparse entro la prima età adulta e presenti in diversi contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri: 1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia; 2)  quasi sempre sceglie attività solitarie; 3)  dimostra poco o nessun desiderio di avere esperienze sessuali con un’altra persona; 4)  trae piacere, ammesso che ciò accada, in poche attività; 5)  non ha amici stretti o confidenti a parte i parenti stretti;

6) appare indifferente nei confronti delle lodi o delle critiche degli altri; 7)  mostra freddezza e distacco emozionale, o un’affettività ristretta; B.  Non compare esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo psicotico, o di un disturbo evolutivo pervasivo, e non è causato dagli effetti fisiologici diretti di una condizione di interesse internistico. Nota: se i criteri vengono incontrati prima dell’esordio della schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturbo premorboso di personalità schizoide”.

Prevalenza: Il Disturbo Schizoide di Personalità non è comune negli ambienti clinici   Familiarità: Il Disturbo Schizoide di Personalità può presentare una prevalenza aumentata tra i familiari di individui con Schizofrenia o Disturbo Schizotipico di Personalità.

Disturbo Schizoide di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger: In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle interazioni sociali e comportamenti ed interessi stereotipati;  Disturbo Schizotipico di Personalità: Assenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni cognitive e percettive;   Disturbo Paranoide: Assenza, nel disturbo Schizoide, di sospettosità e ideazione paranoide;  Disturbo Evitante di Personalità: I soggetti con Disturbo Schizoide presentano un distacco sociale più pervasivo e un desiderio e interesse limitato di interazione sociale (non il timore di essere messi in imbarazzo o giudicati inadeguati); 

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Anche questi individui mostrano un apparente distacco sociale che deriva però dalla dedizione al lavoro e dal disagio riguardante le emozioni, ma possiedono una sottostante capacità di intimità;  N.B. Gli individui “solitari” possono manifestare tratti di personalità che potrebbero essere classificati come schizoidi. Tuttavia, solo quando questi tratti risultano inflessibili e non adattivi e causano una marcata compromissione funzionale o disagio soggettivo, si configura un Disturbo Schizoide di Personalità.

Disturbo di Personalità Schizoide La relazione con il paziente schizoide, risente inevitabilmente del suo totale ritiro emotivo: dall’inizio alla fine del colloquio può non esserci alcun contatto e anche se sarete empatici rimarrà freddo; difficilmente riuscirete a sentire la sua sofferenza. Dal momento che ha una ristretta gamma di espressione delle emozioni, sarà difficile per voi capire se il problema di cui vi sta parlando è importante o meno e sarà altrettanto difficile capire se gli piacete, se ha fiducia in voi, se vi rispetta o se lo avete irritato. Non vi può essere d’aiuto chiedere direttamente a lui queste cose perché nemmeno lui le sa e se anche le sapesse non cambierebbe nulla perché non gli interesserebbero.

Dal momento che il paziente schizoide sembra addirittura non “avere” i sentimenti, molto difficilmente o mai avrete la sensazione di aver instaurato una relazione con lui. Il paziente ha la tendenza a rispondere alle vostre domande con un “sì” o con un “no” oppure con risposte molto brevi e apparentemente senza senso. Nessuna strategia che possiate adottare sembra funzionare (e ciò può comportare un considerevole senso di frustrazione!): il flusso di informazioni rimane molto scarso sia che lo stimoliate a parlare di un argomento di sua scelta sia che lo forziate con domande strutturate molto precise.

Criteri DSM-5 per Disturbo Schizotipico di Personalità A. Una modalità pervasiva di deficitarie relazioni interpersonali e sociali caratterizzata da un disagio acuto e da una ridotta capacità nelle relazioni intime così come da distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità comportamentali, comparse entro la prima età adulta e presenti in una grande varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: 1)   idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento); 2) strane credenze o pensiero magico che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (ad esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel “sesto senso”; nei bambini e negli adolescenti fantasie e pensieri bizzarri); 3)  esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee; 4)  pensiero e linguaggio strani ( ad esempio: bizzarro, circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato);

5) sospettosità o ideazione paranoide; 6)   affettività inappropriata o coartata; 7)   comportamento o aspetto strano, eccentrico o bizzarro; 8)   nessun amico stretto o confidente oltre ai parenti di primo grado; 9)   eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con la familiarità e che tende ad essere associata con paure paranoidi piuttosto che con una autovalutazione negativa; N.B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell’umore con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo evolutivo pervasivo. Nota: se i criteri vengono soddisfatti prima dell’esordio di schizofrenia, aggiungere “premorboso” (ad es. “disturbo premorboso schizotipico di personalità”).  

  Prevalenza: E’ stato riportato che il Disturbo Schizotipico di Personalità si manifesta approssimativamente nel 3% della popolazione generale. Decorso: Il Disturbo Schizotipico di Personalità ha un decorso relativamente stabile e solo una piccola parte degli individui sviluppa Schizofrenia o un altro Disturbo Psicotico. Familiarità: Il Disturbo Schizotipico di Personalità sembra avere una concentrazione familiare ed ha una prevalenza maggiore tra i consanguinei di primo grado degli individui con Schizofrenia che nella popolazione generale. Vi può anche essere un modesto incremento di Schizofrenia e di altri Disturbi Psicotici tra familiari di probandi con Disturbo Schizotipico di Personalità.

Disturbo Schizotipico di Personalità Diagnosi Differenziale   Disturbi della Comunicazione (Disturbo del Linguaggio Espressivo e Disturbo Misto del Linguaggio Ricettivo-Espressivo): Questi disturbi possono essere differenziati dal Disturbo Schizotipico per la rilevanza e la gravità del disturbo del linguaggio accompagnati da sforzi compensatori del soggetto di comunicare con altri mezzi (ad esempio i gesti) e per le caratteristiche specifiche di compromissione del linguaggio evidenziabili attraverso una valutazione specialistica neuropsicologica. Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger: In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle interazioni sociali (mancanza ancora maggiore di consapevolezza sociale e reciprocità emotiva) e comportamenti ed interessi stereotipati; Disturbo Paranoide e Schizoide di Personalità: L’elemento dirimente per la diagnosi di Disturbo Schizotipico di Personalità è la presenza di distorsioni cognitive, di eccentricità e stranezza marcate;

Disturbo Evitante di Personalità: Mentre in questo disturbo il desiderio attivo di stabilire relazioni sociali è coartato dal timore del rifiuto, nel Disturbo Schizotipico manca il desiderio di relazioni sociali e vi è un distacco persistente;   Disturbo Borderline di Personalità: Anche questi pazienti possono presentare episodicamente sintomi simil-psicotici transitori ma questi sono di solito strettamente legati ai viraggi affettivi in risposta allo stress (per es., intensa rabbia, ansia o disappunto) e sono di solito più dissociativi (ad es., depersonalizzazione e derealizzazione); al contrario, gli individui con Disturbo Schizotipico sono più inclini a presentare sintomi simil-psicotici costanti che possono peggiorare in condizioni di stress anche se è più difficile che siano associati con stati affettivi pronunciati. Inoltre, seppure l’isolamento sociale possa essere presente nel Disturbo Borderline di Personalità, esso è di solito secondario ai ripetuti fallimenti interpersonali dovuti agli scoppi di ira e alle frequenti variazioni dell’umore. Infine, gli individui con Disturbo Schizotipico di Personalità, non manifestano comportamenti impulsivi e manipolatori.

Disturbi Schizoide e Schizotipico di Personalità: Caratteristiche Cliniche Gli individui con disturbo schizotipico sono molto simili agli individui schizoidi fatta eccezione per la presenza di sintomi indicativi di una forma “attenuata” di schizofrenia. In realtà, pazienti schizoidi e schizotipici costituiscono un continuum per cui è in un certo senso arbitrario tracciare un confine netto tra le due entità nosografiche. Inoltre, gli stessi pazienti schizotipici costituiscono un continuum che va da quelli che sono molto simili ai pazienti schizoidi (fatta eccezione per una lieve accentuazione delle bizzarie nel comportamento e nella comunicazione) a quelli più vicini alla schizofrenia che vanno facilmente incontro a brevi episodi psicotici transitori.

I pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono ai margini della società. Possono essere ridicolizzati come “strambi” o “disadattati” oppure possono essere semplicemente lasciati da soli a condurre un’esistenza solitaria e riservata. Il loro isolamento e la loro anedonia possono indurre gli altri a rammaricarsi per loro e a ricercarli. Spesso, tuttavia, gli individui che compiono tale gesto finiscono per rinunciarvi dopo essere stati ripetutamente respinti. I familiari possono diventare così esasperati da costringere i loro congiunti a cercare una cura. Altri pazienti schizoidi e schizotipici possono accedere al trattamento psichiatrico per libera scelta, a causa della loro dolorosa solitudine.

Cluster B Al suo interno vengono classificati quattro disturbi: Disturbo Antisociale di Personalità; Disturbo Borderline di Personalità; Disturbo Istrionico di Personalità; Disturbo Narcisistico di Personalità.

CASO CLINICO: “In cerca di una casa” Tony Taylor è un uomo afroamericano di 39 anni, separato, il quale è inserito in un programma psichiatrico diurno nell’istituto dove vive, quando ha aveva cominciato a riferire impulsi improvvisi di accoltellare gli altri ospiti. Il personale dell’istituto lo descrive come “manipolativo” ed “affascinante”. Egli riferisce una lunga storia di abuso di alcol, eroina e cocaina, ma dice di essere “pulito” da 3 settimane. Riferisce diversi arresti per crimini, che comprendono rapina a mano armata e rapimento, per i quali sembra disporre di una spiegazione che minimizza le sue responsabilità.

Il Signor Taylor era entrato nel sistema assistenziale cittadino due anni prima, quando la donna con la quale viveva lo aveva cacciato di casa perché non poteva più tollerare il suo temperamento e l’abuso di sostanze. Durante il matrimonio con un’altra donna, 20 anni prima, era stato capace di lavorare brevemente in attività manuali negli intervalli fra le permanenze in carcere ed in ospedale. Non ha più lavorato negli ultimi 7 anni e non ha mai versato alla moglie i contributi per il figlio.

La vita non aveva avuto un inizio facile per il signor Tayler La vita non aveva avuto un inizio facile per il signor Tayler. Suo padre aveva lasciato la casa prima che lui nascesse, lasciandosi alle spalle uno scandalo familiare, avendo reso gravida la sorella della moglie. Per questo Tony era stato trattato dalla sua famiglia come un escluso. Sua madre aveva nove figli, ognuno nato da un padre diverso, era affetta da depressione cronica ed era stata sottoposta a diversi trattamenti. Tutti i suoi figli avevano problemi psichiatrici o di abuso di sostanze. Quando il Signor Taylor aveva tre anni, sua madre lo aveva consegnato ad una serie di affidatari riluttanti, da entrambi i rami della famiglia. Alcuni dei fidanzati di sua madre abusarono di lui fisicamente, frustrandolo con cinghie e cavi elettrici. Lasciò la scuola al settimo anno perché un’insegnante lo “intralciava”. Cominciò a bere quando entrò nei Job Corps a 16 anni. Alla fine dell’adolescenza e intorno ai 20 anni utilizzava eroina e cocaina per via orale, in seguito eroina endovena per circa un anno. Smise di usare droghe verso i 25 anni, ma continuò ad abusare di alcool quasi tutte le settimane.

A 19 anni, dopo una lite con sua moglie, si tagliò le vene ai polsi e venne ospedalizzato per 6 mesi. Gli venne somministrato un antidepressivo, un tranquillante sconosciuto e, dopo la dimissione, seguì una psicoterapia ma interruppe il trattamento quando si sentì meglio, nei 20 anni che seguirono vi furono diversi ricoveri motivati da gesti suicidiari o impulsi violenti. Una volta si gettò da un ponte riportando diverse ferite. Non manifestò mai sintomi maniacali, né deliri o allucinazioni. La sua storia criminale include accuse di numerose rapine a mano armata, abbandono ed incuria di minore e rapimento di un uomo di 20 anni. In riferimento a quest’ultimo crimine riferisce di aver tenuto l’uomo a bada con un macete mentre gli amici gli rubavano la macchina.

Discussione del caso “in cerca di una casa” Come molti uomini che si trovano in istituti per senzatetto, il Signor Taylor ha una lunga storia di contatti con la giustizia e problemi con l’alcool e con le droghe. È tipica anche la storia di instabilità familiare e di abuso nell’infanzia. Il Signor Taylor, come la maggior parte degli ospiti dell’istituto, non ha mai presentato un disturbo psicotico. Non abbiamo difficoltà a porre le diagnosi pregresse di Abuso di Alcool, di Cocaina e di Eroina; se disponessimo di maggiori informazioni, è probabile che scopriremmo, in qualche momento, una dipendenza da ognuna di queste sostanze. La sua storia di comportamenti violenti, mancanza di rimorso, incapacità di mantenere un lavoro, le azioni illegali e il comportamento irresponsabile nei confronti della moglie e del figlio, suggeriscono una diagnosi provvisoria di Disturbo Antisociale di Personalità.

(Questa diagnosi è provvisoria perché i criteri richiedono una diagnosi di Disturbo della Condotta nell’infanzia, che era probabilmente presente, ma, in questo caso, non potrebbe essere confermata). Questo caso dimostra che alcuni dei comportamenti che indirizzano verso una diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità possono essere interpretati come indicativi di un Disturbo Borderline di Personalità – ad esempio, le sue relazioni interpersonali instabili, l’impulsività e la rabbia incontrollata. Altri sintomi del Disturbo Borderline di Personalità sono rappresentati dalla storia di condotte suicidarie e l’instabilità affettiva. Poiché non tutti i pazienti con Disturbo Antisociale di Personalità presentano anche queste caratteristiche Borderline, potremmo porre entrambe le diagnosi. Il Signor Taylor ha presentato sintomi depressivi, inclusi i tentativi di suicidio, così come spesso accade negli ospiti di istituti, che conducono vite desolate; tuttavia, in questo caso, non è chiaro se sia mai stato presente un Episodio Depressivo Maggiore franco.

Criteri Diagnostici DSM-5 per Disturbo Antisociale di Personalità A.  Una modalità pervasiva di inosservanza e violazione dei diritti altrui comparsa dall’età di 15 anni come indicato da almeno tre dei seguenti criteri: 1)  non riesce a conformarsi alle norme sociali per quel che riguarda il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte passibili di arresto; 2)  non ha rispetto per la verità, come indicato da ripetute menzogne, uso di falsi nomi o truffe a danno di altri per profitto o piacere personale; 3)  è impulsivo o incapace di fare piani; 4) è irritabile e aggressivo come indicato da numerosi scontri fisici o risse;

5)  è negligente per quanto riguarda la sicurezza propria o altrui; 6) è costantemente irresponsabile, come indicato da ripetuti fallimenti nel sostenere un’attività lavorativa continuativa o nel far fronte agli obblighi finanziari; 7)  non prova rimorso, come indicato dall’indifferenza o dalla razionalizzazione nel fare del male, maltrattare o derubare gli altri; B.  Età di almeno 18 anni C.  Presenza di un Disturbo della Condotta con insorgenza prima dei 15 anni D. Il comportamento antisociale non si verifica esclusivamente durante il corso di schizofrenia o di un episodio maniacale.

Prevalenza: La prevalenza complessiva del Disturbo Antisociale di Personalità nei campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e l’1% nelle femmine. Le stime di prevalenza negli ambienti clinici variano dal 3 al 30%. Decorso: Il Disturbo Antisociale di Personalità ha un decorso cronico ma può andare incontro a remissione o diventare meno evidente man mano che l’individuo diventa più adulto, particolarmente dalla quarta decade di vita. Familiarità: Il Disturbo Antisociale di Personalità è più comune fra i consanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttosto che nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei di femmine con il disturbo tende ad essere maggiore che per i consanguinei di maschi. I consanguinei di persone con questo disturbo hanno anche un rischio aumentato per Disturbo di Somatizzazione (specie se sono di sesso femminile) e di Disturbi Correlati a Sostanze (soprattutto se sono di sesso maschile).

Disturbo Antisociale di Personalità Diagnosi Differenziale   Comportamento Antisociale nell’Adulto: In questa condizione, si hanno comportamenti criminali intrapresi per guadagno ma non accompagnati dalle caratteristiche personologiche tipiche del Disturbo Antisociale di Personalità. Questa categoria si riferisce pertanto ad un comportamento criminale aggressivo, o antisociale di altro tipo, che giunge all’attenzione clinica ma che non soddisfa i criteri del Disturbo Antisociale. Comportamento Antisociale in Disturbo Correlato a Sostanze: Non si formula diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità a meno che non siano presenti segni del disturbo nella fanciullezza e siano continuati nell’età adulta. Quando sia l’uso di sostanze che il comportamento antisociale iniziano nella fanciullezza e continuano in età adulta, si dovrebbe diagnosticare sia un Disturbo Correlato a Sostanze che un disturbo Antisociale di Personalità anche se alcuni atti antisociali possono essere una conseguenza del Disturbo Correlato a Sostanze (per es., vendita illegale di droghe o furti per ottenere denaro per l’acquisto della droga).

Disturbo Narcisistico di Personalità: Come i soggetti antisociali, tendono ad essere brutali, disinvolti, superficiali, sfruttatori e non empatici. Tuttavia il Disturbo Narcisistico non include caratteristiche di aggressività o disonestà. Tuttavia, distinguere tra la disonestà e la manipolatività è spesso difficile   Disturbo Istrionico e Disturbo Borderline: Gli individui affetti da tali disturbi sono manipolativi per ottenere considerazione e attenzione da parte degli altri mentre quelli con Disturbo Antisociale sono manipolativi per ottenere profitto, potere o altre gratificazioni materiali;

Criteri DSM-5 per Disturbo Borderline di Personalità Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé, e dell’affettività con impulsività marcata, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: 1) Sforzi disperati di evitare l’abbandono reale o immaginario (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5); 2)  Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate da alternanza fra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione; 3) Disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono marcatamente e persistentemente instabili; 4)    Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5);

5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante; 6)  Instabilità affettiva causata da marcata reattività dell’umore (ad esempio, intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che di solito dura poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni); 7)   Sentimenti cronici di vuoto; 8)   Rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici); 9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti.

Prevalenza: Viene stimata in circa il 2% della popolazione generale, circa il 10% in individui osservati in ambulatori per malattie mentali, e circa il 20% tra pazienti psichiatrici ricoverati. Varia tra il 30 e il 60% tra le popolazioni cliniche con Disturbi di Personalità. Decorso: E’ caratterizzato da una considerevole variabilità. L’andamento più frequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta con episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli di uso di strutture sanitarie. I soggetti che affrontano l’intervento terapeutico spesso mostrano un miglioramento che può anche avere inizio nel primo anno. Durante il terzo e quarto decennio di vita, la maggior parte di questi pazienti raggiunge una maggiore stabilità nelle loro relazioni e nel funzionamento interpersonale. Familiarità: Il Disturbo Borderline di Personalità è risultato cinque volte più frequente tra i consanguinei di primo grado degli individui con il disturbo rispetto alla popolazione generale. Si è registrato anche un aumento di rischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo Antisociale e Disturbi dell’Umore.

Disturbo Borderline di Personalità: Caratteristiche Cliniche   Il tipico paziente con Disturbo Borderline di Personalità mostra resistenze alla relazione che trovano espressione nell’instabilità del tono dell’umore e degli obiettivi che si prefigge e nella modalità di relazionarsi con l’interlocutore. Può mostrare un’emotività intensa e poi, in modo del tutto inaspettato, presentare un improvviso e repentino cambiamento dell’umore. Il suo modo instabile di gestire le relazioni troverà espressione anche nel rapporto con il terapeuta: potrà mostrare fiducia e apprezzamento ma, se dovesse sentirsi incompreso o non sufficientemente accettato, potrà cambiare idea, passando ad un giudizio diametralmente opposto.

A differenza di quello che avviene nel disturbo istrionico in cui le emozioni sembrano essere più intensamente espresse di quanto non siano vissute, il paziente Borderline sperimenta davvero l’intensità di questi affetti ed è assente la sensazione di inautenticità. Dato che il paziente Borderline non è in grado di prendere le distanze dai propri stati emotivi, non sarà capace di insight rispetto alle proprie difficoltà a conciliare aspetti positivi e negativi di sé e degli altri. Questo tipo di pazienti, mostra spesso difficoltà a mantenere l’attenzione su un argomento preciso; bisogna pertanto assumere un atteggiamento direttivo, incoraggiarlo a seguire il filo del discorso con commenti supportivi contrastando lo spostamento del focus attentivo su altri discorsi.

Disturbo Borderline di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbi dell’Umore: Fermo restando che i due disturbi possono apparire in comorbilità, la diagnosi differenziale si basa sulla presenza, nel Disturbo Borderline di una modalità di comportamento ad esordio precoce e decorso persistente (cioè non soggetta alla periodicità e ciclicità tipiche dei Disturbi dell’Umore).   Disturbo Istrionico di Personalità: Seppure anche questo disturbo sia caratterizzato da ricerca di attenzione, comportamento manipolativo ed emotività rapidamente variabile, il Disturbo Borderline si distingue per l’autodistruttività, la rottura con rabbia di relazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto e solitudine.

Disturbo Schizotipico di Personalità: Anche nel Disturbo Borderline possono essere presenti ideazione paranoide o illusioni percettive ma queste tendono ad essere più transitorie, reattive ai rapporti interpersonali e sensibili alla strutturazione esterna. Disturbo Paranoide e Disturbo Narcisistico di Personalità: Anche questi possono essere caratterizzati da reazioni di rabbia in risposta a stimoli minori ma possono essere distinti dal Disturbo Borderline per la relativa stabilità dell’immagine di sé, così come la relativa assenza di autodistruttività, impulsività e timore di abbandono;

Disturbo Antisociale di Personalità: è caratterizzato da comportamenti manipolativi finalizzati all’ottenimento di profitto, potere o altre gratificazioni materiali mentre l’obiettivo del comportamento manipolatorio del paziente Borderline è rivolto verso l’ottenimento dell’attenzione delle persone di riferimento;   Disturbo Dipendente di Personalità: è accomunato al Disturbo Borderline dal timore dell’abbandono; tuttavia, mentre il paziente Borderline reagisce all’abbandono con rabbia, sentimenti di vuoto e richieste, il soggetto Dipendente reagisce aumentando le concessioni e la sottomissione e ricerca urgentemente una relazione sostitutiva per ottenere accudimento e supporto;

Criteri Diagnostici DSM-5 per Disturbo Narcisistico di Personalità Una modalità pervasiva di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), di bisogno di ammirazione, di mancanza di empatia che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: 1) ha un senso grandioso di importanza (ad esempio esagera risultati o talenti, si aspetta di essere notato come superiore senza aver raggiunto risultati adeguati); 2) è costantemente assorbito da fantasie di successo illimitato, potere, fascino, bellezza o amore ideale; 3)   ritiene di essere “speciale” e unico e che soltanto altri individui (o istituzioni) speciali o di alto rango siano in grado di capirlo e di frequentarlo; 4) richiede eccessiva ammirazione;

5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, ad esempio, l’irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di una soddisfazione immediata alle sue aspettative; 6)  sfruttamento interpersonale; ad esempio, si serve degli altri per raggiungere i propri scopi; 7) mancanza di empatia: è incapace di riconoscere e sentire i sentimenti e i bisogni degli altri; 8) è spesso invidioso degli altri o ritiene che gli altri provino invidia nei suoi confronti; 9) ostenta dei comportamenti e degli atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

Prevalenza: Le stime di prevalenza di Disturbo Narcisistico di Personalità oscillano tra il 2 e il 16% nella popolazione clinica a meno dell’1% nella popolazione generale.   Il 50-75% degli individui che ricevono questa diagnosi sono maschi.

Disturbo Narcisistico di Personalità Diagnosi Differenziale   Disturbi Antisociale, Istrionico e Borderline di Personalità: La caratteristica più utile per discriminare il Disturbo Narcisitico da questi disturbi è la grandiosità. Sebbene i pazienti di Cluster B possano, in generale, richiedere molta attenzione dagli altri, quelli con Disturbi Narcisistico richiedono specificatamente di essere ammirati. La relativa stabilità dell’immagine di sé così come anche la mancanza di autodistruttività, impulsività o preoccupazione di abbandono aiutano a distinguere il Disturbo Narcisistico dal Disturbo Borderline. L’eccessivo orgoglio per i successi, una relativa mancanza di manifestazioni emotive e il disprezzo per la sensibilità degli altri aiutano a distinguere invece Disturbo Narcisistico e Disturbo Istrionico.

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Individui affetti da questo disturbo sono perfezionisti e credono che gli altri non siano capaci di fare altrettanto bene. Tuttavia, l’autocritica dei soggetti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è sostituita, in quelli Narcisisti, dalla certezza di aver raggiunto la perfezione.

Criteri Diagnostici DSM-5 per Disturbo Istrionico di Personalità Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi: 1)    è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione; 2) l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da un comportamento sessualmente seduttivo o provocante ma inappropriato; 3) esprime emozioni in modo mutevole e superficiale; 4) utilizza costantemente l’apparenza fisica per attirare l’attenzione su di sè; 5)  lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e carente di dettagli; 6)  presenta drammatizzazione, teatralità e un’esagerata espressione delle emozioni; 7) presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente influenzabile dagli altri o dalle circostanze; 8) considera le relazioni più intime di quanto in realtà non lo siano.

Prevalenza: Dati limitati relativi a studi sulla popolazione generale suggeriscono una prevalenza del 2-3%. Percentuali comprese tra il 10 e il 15% sono state riportate in ambienti relativi alla salute mentale ambulatoriali o di ricovero.   L’espressione comportamentale del Disturbo Istrionico di personalità può essere influenzata dagli stereotipi di ruolo sessuale: ciò può essere responsabile della più alta prevalenza del disturbo in campioni di sesso femminile rispetto a campioni maschili.

Disturbo Istrionico di Personalità: caratteristiche cliniche Nell’instaurare una relazione con una paziente di questo tipo, ci si deve confrontare con un’emotività eccessiva ed una certa superficialità; si avrà l’impressione di scarsa autenticità oltre alla presenza di contraddizioni evidenti nel racconto. La paziente istrionica (la diagnosi è più frequente nelle donne) tende ad essere molto seduttiva con un intervistatore di sesso maschile allo scopo di fare colpo su di lui; in questo caso, si impone la necessità di offrire alla paziente il supporto emotivo di cui ha bisogno ma senza fraintendimenti sulla reale natura della relazione. Con intervistatrici di sesso femminile, invece, si porrà come rivale cercando di ingaggiare una sorta di lotta per la supremazia.  

Poiché la paziente istrionica sembra ricercare più attenzione e ammirazione che non un rapporto professionale, la relazione potrà essere difficile. Per ottenere informazioni attendibili, sarà necessario superare la modalità superficiale e teatrale della paziente di porsi nella relazione; in generale, domande aperte o poco strutturate, con queste pazienti, non raggiungono lo scopo poiché la paziente diventa evasiva e si dilunga in racconti di vicende in cui, inevitabilmente, assume il ruolo della vittima. Quindi, una volta individuato un tema rilevante è necessario mantenere il focus della paziente su questo tema chiedendo chiarimenti ed evitando che cambi discorso. Inoltre, può rivelarsi utile fare interventi di “decentralizzazione”; poiché la paziente tende a riferire relazioni con gli altri conflittuali ed instabili, dovrebbe essere incoraggiata ad assumere il punto di vista altrui.

Disturbo Istrionico di Personalità Diagnosi Differenziale   Disturbo Narcisistico di Personalità: Anche i pazienti narcisisti desiderano l’attenzione degli altri ma essi pretendono lodi per la loro “superiorità”; il paziente istrionico, invece, è disposto ad apparire fragile e dipendente se questo serve ad essere al centro dell’attenzione altrui. I pazienti narcisisti inoltre, possono esagerare l’intimità delle loro relazioni con altre persone ma sono più propensi ad enfatizzare la posizione di “vip” o la ricchezza e il prestigio dei loro amici. Disturbo Dipendente di Personalità: La persona è, anche in questo caso dipendente dagli altri per quanto riguarda le lodi e la funzione di guida ma senza le caratteristiche emotive appariscenti ed esagerate che caratterizzano il Disturbo Istrionico.

Cluster C I quadri diagnostici inclusi in questo Cluster sono i seguenti: Disturbo Dipendente di Personalità; Disturbo Evitante di Personalità; Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità.

Criteri Diagnostici DSM-5 per Disturbo Dipendente di Personalità Un pervasivo ed eccessivo bisogno di accudimento che induce ad un comportamento sottomesso e dipendente e alla paura della separazione, comparso entro la prima età adulta e presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: 1) è incapace di prendere le decisioni quotidiane senza richiedere un’eccessiva quantità di consigli e di rassicurazioni; 2)  ha bisogno che gli altri si assumano le responsabilità negli ambiti più importanti della sua vita; 3)  esprime con difficoltà il dissenso dagli altri per la paura di perderne il supporto e l’approvazione (nota: non comprende la realistica paura di essere punito); 4)  ha difficoltà nell’iniziare progetti o fare cose da solo (per mancanza di fiducia nelle sue valutazioni o nelle sue capacità e non per la mancanza di motivazione o energia);

5)    giunge ad eccessi pur di ottenere attenzione e supporto dagli altri, al punto di offrirsi volontariamente per fare cose spiacevoli; 6)   si sente a disagio o smarrito se si trova da solo, a causa delle eccessive paure di non essere in grado di prendersi cura di sé; 7)  nel momento in cui si conclude una relazione intima, ricerca pressantemente un’altra relazione come fonte di cura e di supporto; 8)  è irrealisticamente preoccupato per la paura di essere lasciato da solo a prendersi cura di sé.

Disturbo Dipendente di Personalità Diagnosi Differenziale   Disturbo Borderline di Personalità: Sono accomunati dal timore dell’abbandono ma il principale elemento discriminante tra le due condizioni è la reazione all’abbandono stesso (rabbia, gesti manipolatori per il Borderline, sottomissione e accondiscendenza per il Dipendente). Disturbo Istrionico di Personalità: Pazienti Istrionici e Dipendenti mostrano un intenso bisogno di approvazione e rassicurazione e possono apparire infantili e dipendenti. Tuttavia, se il paziente Dipendente si caratterizza per un comportamento sottomesso, modesto, docile e accondiscendente, il paziente Istrionico si caratterizza per una sgargiante socievolezza (tale da apparire inappropriata rispetto al contesto) e richieste attive ed esplicite di attenzione. Disturbo Evitante di Personalità: I pazienti evitanti hanno un timore talmente intenso di essere umiliati e messi in ridicolo che si ritirano a meno che non abbiano la certezza di essere accettati; i pazienti dipendenti, invece hanno un comportamento di ricerca e di mantenimento dei legami con le persone importanti.

Criteri Diagnostici DSM-5 per Disturbo Evitante di Personalità Una modalità pervasiva di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità verso i giudizi negativi, comparsa entro la prima età adulta e presente in una varietà di contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri: 1)  evita attività lavorative che implichino un significativo contatto interpersonale per paura delle critiche, della disapprovazione e del rifiuto; 2)  è riluttante ad entrare in relazione con gli altri a meno che non sia certo di piacere; 3)  è riservato nelle relazioni intime per paura di essere umiliato e ridicolizzato;

4) è preoccupato nelle situazioni sociali per la possibilità di essere criticato o rifiutato; 5) dimostra inibizione nelle nuove situazioni interpersonali a causa di sentimenti di inadeguatezza; 6) si vede socialmente incapace, privo di fascino o inferiore rispetto agli altri; 7) è eccessivamente riluttante ad assumere su di sé dei rischi o a intraprendere nuove attività poiché possono rivelarsi imbarazzanti.

Prevalenza: Nella popolazione generale si colloca tra lo 0,5 e l’1%. Sale però al 10% in campioni di pazienti ambulatoriali in cliniche per malattie mentali. Decorso: Il comportamento evitante spesso inizia nell’infanzia e nella fanciullezza con timidezza, isolamento, e timore degli estranei e situazioni nuove. Sebbene la timidezza nella fanciullezza sia spesso un precursore del Disturbo Evitante, nella maggior parte degli individui tende a svanire gradualmente con la crescita. Al contrario, gli individui che sviluppano il Disturbo Evitante di Personalità possono diventare progressivamente più timidi ed evitanti durante l’adolescenza e la prima età adulta quando le relazioni sociali con persone nuove diventano particolarmente importanti. Con l’andare del tempo tuttavia, i tratti di personalità evitanti tendono ad attenuarsi.

Disturbo Evitante di Personalità Diagnosi Differenziale   Fobia Sociale, Tipo Generalizzato: “Sembra esservi una notevole sovrapposizione tra il Disturbo Evitante di Personalità e la Fobia Sociale, tanto che possono essere considerate concettualizzazioni alternative di condizioni uguali o simili” (DSM IV, pag. 724) Condotte di Evitamento in presenza di Disturbo da Attacchi di Panico con Agorafobia: L’evitamento del Disturbo da Attacchi di Panico inizia tipicamente dopo l’esordio degli attacchi di panico e può essere di intensità variabile a seconda della loro frequenza e intensità. Inoltre, il tipo di condotte di evitamento messe in atto e il tipo di situazioni evitate sono strettamente in relazione all’esperienza dell’attacco di panico stesso. Il Disturbo Evitante di Personalità ha invece un esordio precoce e un decorso stabile e manca di chiari fattori precipitanti.

Disturbo Dipendente di Personalità: Anche in questo caso si osservano sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità alla critica e necessità di rassicurazione. Mentre però nel soggetto evitante il principale motivo di preoccupazione è l’evitamento dell’umiliazione e del rifiuto, per il soggetto dipendente è l’essere accudito. Disturbo Schizoide e Schizotipico di Personalità: Anch’essi, come il Disturbo Evitante, si caratterizzano per ritiro sociale. I pazienti evitanti però desiderano ardentemente avere relazioni con gli altri e soffrono della loro solitudine mentre quelli con Disturbo Schizoide e Schizotipico possono accontentarsi e anche preferire il proprio isolamento sociale.

Criteri Diagnostici DSM-5 per Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità Una modalità pervasiva di preoccupazione per l’ordine, la perfezione e il controllo mentale e interpersonale a spese della flessibilità, della larghezza di vedute e dell’efficienza che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti elementi: 1) eccessiva attenzione per i dettagli, le regole, gli elenchi, l’ordine, l’organizzazione, gli schemi, fino al punto che lo scopo principale dell’attività va perduto; 2)  perfezionismo che interferisce con l’espletamento degli impegni (ad esempio, incapacità di portare a termine un progetto perché non sono soddisfatti i propri standard oltremodo rigidi di perfezione); 3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, con esclusione delle attività di svago e delle amicizie (non giustificata da ovvie necessità economiche);

4) esagerata coscienziosità, scrupolosità e inflessibilità in tema di moralità, di etica e di valori (non giustificata dall’appartenenza ad una cultura o ad una religione); 5)   incapacità di gettare oggetti usati o di nessun valore anche quando non hanno nessun significato affettivo; 6)   riluttanza a delegare compiti o lavori agli altri a meno che essi non aderiscano esattamente al proprio modo di fare le cose; 7)   presenta uno stile di vita privo di generosità sia verso sé stesso che verso gli altri; il denaro è considerato qualcosa che è necessario accumulare per fronteggiare catastrofi future; 8)    manifesta rigidità e ostinazione.

  Prevalenza: Studi che si sono avvalsi di metodi standardizzati, suggeriscono stime di prevalenza di circa l’1% in popolazione generale e tra il 3 e il 10% negli individui che si presentano nelle cliniche di salute mentale.

Diagnosi Differenziale Disturbo Anancastico di Personalità: Diagnosi Differenziale   Disturbo Ossessivo-Compulsivo (Asse I): Questa condizione si distingue dal Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità per la presenza di reali fenomeni ossessivi e compulsivi. Disturbo Narcisistico e Disturbo Antisociale di Personalità: Anche questi pazienti mancano di generosità ma sono indulgenti verso se stessi; i pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità adottano invece uno stile di vita improntato sull’avarizia, sia per se che per gli altri. Disturbo Schizoide di Personalità: Entrambe le condizioni si caratterizzano per apparente formalismo e distacco sociale. Nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità, questi nascono tuttavia dall’eccessiva dedizione al lavoro e dal disagio nei confronti delle emozioni mentre nel Disturbo Schizoide vi è una fondamentale incapacità di intimità.

N.B. I tratti di personalità ossessivo-compulsivi, se moderati, possono essere adattivi soprattutto in quei contesti in cui è indispensabile una performance su standard molto elevati. Si parla di Disturbo di Personalità solo quando tali tratti sono inflessibili, maladattivi, persistenti e causano compromissione del funzionamento o sofferenza soggettiva.

Criteri Diagnostici DSM IV per il Disturbo di Personalità Altrimenti Specificato o Non Altrimenti Specificato E’ una categoria a disposizione per due situazioni: 1)  Il quadro personologico dell’individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità e sono presenti tratti di disturbi di personalità diversi ma non risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico Disturbo di Personalità; OPPURE 2)  Il quadro personologico dell’individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità ma l’individuo è affetto da un Disturbo di personalità non incluso nella classificazione (ad es., Disturbo Depressivo di Personalità, Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità).

Categorie Diagnostiche Proposte per Ulteriori Approfondimenti: 1) Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità; 2) Disturbo Depressivo di Personalità.

Criteri Diagnostici per Disturbo Depressivo di Personalità A.   Quadro pervasivo di convinzioni e comportamenti depressivi, che si instaura nella prima età adulta e si manifesta in una varietà di contesti, come indicato dalla presenza di cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) l’umore abituale è dominato da abbattimento, malinconia, mancanza di allegria, di gioia, di felicità; 2) l’idea di sé ruota attorno a convinzioni di inadeguatezza, di scarso valore e di bassa autostima; 3)  il soggetto è critico, accusatorio verso sé stesso, rinunciatario; 4)  è meditabondo e incline a preoccuparsi; 5)  è maldisposto, critico e tende a giudicare negativamente gli altri; 6)  è pessimista; 7)  è incline a sentimenti di colpa e di rimorso. B.    Non si manifesta esclusivamente nel corso di Episodi depressivi maggiori e non risulta meglio attribuibile ad un Disturbo Distimico.

Criteri Diagnostici per Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità   A.    Un quadro pervasivo di attitudini negativistiche e di resistenza passiva verso richieste di prestazioni ragionevoli, che si instaura nella prima età adulta e che si manifesta in una varietà di contesti, come indicato dalla presenza di quattro (o più) dei seguenti: 1) il soggetto fa resistenza ad eseguire compiutamente i propri compiti sociali e lavorativi di routine; 2) si lamenta di essere poco capito e poco apprezzato dagli altri; 3) è maldisposto e litigioso; 4) critica e deride le attività preposte in modo irragionevole; 5)  manifesta invidia e risentimento verso le persone apparentemente più fortunate; 6) esprime lamentele persistenti ed esagerate circa le sue personali sfortune; 7)  oscilla tra atteggiamenti di sfida ostile e di rimorso.