NUTRIZIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO Prof. Carlo de Werra

La nutrizione è un aspetto molto importante del trattamento del paziente chirurgico.

Tre aspetti della nutrizione del paziente chirurgico condizionano l’evoluzione del decorso clinico : - Stato di nutrizione e riserve energetiche preesistenti; - Capacità di mobilizzare tali riserve in risposta al trauma chirurgico ed alle eventuali complicanze ; - Possibilità di somministrare e di fare utilizzare al paziente i principi nutritivi essenziali, mediante adeguate tecniche di nutrizione artificiale.

La nutrizione artificiale include tutte quelle metodiche che consentono la somministrazione di substrati calorici, proteici, vitaminici e minerali per via parenterale (NPT) o per via enterale (NE) in pazienti nei quali, per varie ragioni, non sia possibile la normale alimentazione per via orale.

La malnutrizione si riscontra spesso tra i pazienti chirurgici e rappresenta un fattore di rischio importante per la comparsa di complicanze postoperatorie. Essa comporta : diminuzione delle capacità di difesa dell’organismo; diminuzione della capacità di riparazione dei tessuti.

I principali tipi di malnutrizione sono: Denutrizione Obesità patologica

Marasma o cachessia = deplezione delle riserve di tessuto adiposo e I principali tipi di denutrizione sono : Marasma o cachessia = deplezione delle riserve di tessuto adiposo e delle masse muscolari, con relativa conservazione delle proteine viscerali. E’ causata da un deficit di apporto nutritivo sia di calorie che di proteine. E’ frequente nei pazienti affetti da malattie croniche; Kwashiorkor = deplezione massiva delle proteine viscerali con grave ipoalbuminemia , depressione della risposta immunitaria cellulare e marcato grado di edema. E’ causata da un importante deficit dell’apporto proteico nella dieta. E’ frequente nei pazienti che subiscono uno stress altamente catabolico, di solito settico. Forme miste : (marasma –Kwashiorkor ) sono frequenti nei pazienti ipercatabolici con un apporto calorico-proteico inadeguato.

I parametri per la valutazione dello stato di nutrizione sono : - Parametri clinici; - Parametri antropometrici; - Parametri bioumorali; - Parametri immunologici .

Parametri clinici : Anamnesi ( abitudini alimentari, variazione di peso corporeo, calo di peso negli ultimi sei mesi, comparsa di edemi, di anoressia, di vomito, di diarrea, presenza di malattie croniche); Esame obiettivo (comparsa di ittero, di alterazioni mucose a livello faringeo , diminuzione del grasso sottocutaneo, delle masse muscolari, edemi ).

Parametri antropometrici : Peso Altezza Rapporto peso attuale/peso abituale Spessore della plica adiposa cutanea tricipitale Circonferenza del braccio nel suo punto medio Circonferenza muscolare del braccio.

Parametri bioumorali Albuminemia (emivita lunga) : utile per identificare una situazione di denutrizione cronica Albuminemia ( gr/dl ) stato di nutrizione > 3,5 normale 3,2 – 3,5 denutrizione moderata < 3,2 denutrizione grave Transferrina, RBP e prealbumina (emivita breve) utili per identificare una situazione di denutrizione acuta.

Parametri immunologici : - Concentrazioni di linfociti totali nel sangue < 1500/mm3 - Percentuale di linfociti T nel sangue

Utilizzando i parametri per la valutazione dello stato nutrizionale è possibile classificare i pazienti in : Normonutriti Modicamente malnutriti Gravemente denutriti Obesi

Indici prognostici nutrizionali : Consentono di valutare quantitativamente il rischio chirurgico derivante dallo stato di denutrizione. I più usati sono : PINI PNI INDICE DI SELTZER

Tipi di supporto nutrizionale artificiale : Nutrizione parenterale Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale Indicazioni : Pazienti che non possono alimentarsi (ostruzione del I° tratto del tubo gastroenterico, occlusioni intestinali distali in soggetti non immediatamente operabili, malformazioni congenite del tubo gastrointestinale, stati protratti di coma epatico, uremico, diabetico) Pazienti che non devono alimentarsi (malattie infiammatorie dell’intestino e del pancreas, fistole enterocutanee e pancreatiche) - Pazienti che non vogliono alimentarsi (anoressia mentale , anoressia secondaria a radiazioni o chemioterapia) - Pazienti che non si alimentano a sufficienza (sindrome da intestino corto, resezione massiva di ileo e colon dopo infarto intestinale, trauma, sepsi, ustioni).

Tipi di nutrizione parenterale Totale Parziale Vie di infusione Catetere venoso centrale diretto (vena giugulare interna o vena succlavia) - Catetere venoso centrale con accesso periferico - Via venosa periferica

Nutrizione parenterale totale (NPT) : Consiste nella somministrazione parenterale di tutti i principi nutritivi (calorie, aminoacidi, vitamine, oligoelementi) in quantità sufficiente a sopperire ai fabbisogni per periodi prolungati di tempo. Vie di infusione : Catetere venoso centrale diretto Catetere venoso centrale con accesso periferico

Nutrizione parenterale parziale : Si effettua mediante infusione delle miscele Nutritive in una vena superficiale del braccio; Non permette l’impiego di soluzioni fortemente ipertoniche. Viene utilizzata nel periodo perioperatorio per 1-2 settimane.

Complicanze della nutrizione parenterale: Complicanze tecniche Complicanze metaboliche

Complicanze tecniche : - Inerenti alla puntura venosa ed al posizionamento del catetere (pneumotorace, malposizione del catetere,puntura dell’arteria succlavia, emotorace, embolia gassosa, trombosi venosa ) - Inerenti al funzionamento ed alla manutenzione del catetere venoso centrale (sfilamento accidentale , ostruzione, rottura, annodamento intravascolare, sepsi)

Complicanze metaboliche : Dipendono dall’alterata infusione di : - Glucidi (iperglicemia o ipoglicemia ) - Aminoacidi (reazioni di ipersensibilità) - Lipidi (ipertermia, brivido e vomito ) - Elettroliti - Oligoelementi (anemia, dermatiti, leucopenia, alterazioni ossee, dolori muscolari, miocardiopatie, alterazioni neurologiche, sindrome da intolleranza glucidica)

Nutrizione enterale (NE ) Indicazioni : - Pazienti chirurgici che non possono alimentarsi per os - Pazienti chirurgici che non devono alimentarsi per os

Nutrizione enterale : Consente la somministrazione dell’intero fabbisogno di calorie (25-50 Kcal/kg/die) e di principi nutritivi, in un volume di dieta enterale ben tollerato (1500- 2500 ml/die). Requisito fondamentale per l’impiego della NE è che l’intestino sia canalizzato e funzionalmente integro a valle della punta del sondino impiegato per la somministrazione della dieta.

Per effettuare la NE è necessario : - Posizionare il sondino nutrizionale - Disporre di un sistema di infusione della dieta enterale - Disporre di diete enterali di vario tipo - Riconoscere e trattare le eventuali complicanze - Monitorare il decorso della NE

E’ condizionato dal tipo di patologia Posizionamento del sondino : E’ condizionato dal tipo di patologia Sondino nasogastrico (il più usato ) : viene utilizzato quando il tubo digerente a valle dell’esofago è integro dal punto di vista anatomico e funzionale; Gastrostomia (stenosi faringee ed esofagee, intolleranza al NSG , NE per lunghi periodi); - Digiunostomia (malattie che interessano lo stomaco ed il duodeno ); - Sondino nasodigiunale ( pazienti in coma , gastroresecati , gastrodigiunoanastomosi); - Faringostomia ( NE a lungo termine )

Sistemi di infusione : - Sondini nutrizionali (calibro adatto , materiale biocompatibile e soffice come il poliuretano od il silicone, non piegabile, con raccordi sicuri ) - Contenitori per la dieta (materiale idoneo per alimenti , contenuto non superore a 1000 ml ) - Pompe infusionali ( idoneee ad un uso continuo e molto protratto).

Diete enterali : Bisogna considerare nella composizione di una dieta enterale : - Caratteristiche chimico-fisiche (grado di polimerizzazione dei principi nutritivi, osmolarità, fluidità, solubilità) - Concentrazione dei vari principi nutritivi - Rapporto tra calorie non proteiche ed i grammi di azoto - Densità calorica (Kcal/ml dieta) N.B. Si distinguono diete polimeriche o naturali (miscele di alimenti preparati in sospensione, ad elevata fluidità, contenenti molecole polimeriche integre allo stato naturale ) ed elementali (principi nutritivi nella forma molecolare più semplice utilizzabile per l’assorbimento intestinale)

sono indicate per la NE di quasi tutti i pazienti normometabolici; Scelta della dieta enterale : Diete naturali o polimeriche, con densità calorica di circa 1 Kcal/ml , sono indicate per la NE di quasi tutti i pazienti normometabolici; Diete elementali o semielementali sono indicate nei pazienti che presentano deficit dell’assorbimento intestinale o della capacità idrolitica degli enterociti o quando si vuole ridurre al minimo la produzione di scorie intestinali, - Diete polimeriche ad alta densità energetica (1,5-2 Kcal/ml) e con elevata quantità di azoto (8-10 gr di N/l ) , sono indicate nei pazienti ipermetabolici.

Complicanze della NE : Fattori responsabili Eccessiva velocità di somministrazione della dieta ed intolleranza al carico osmolare ; - Ipotrofia della mucosa intestinale; - Contemporanea somministrazione di antibiotici; - Intolleranza al lattosio; - Contaminazione della dieta

Complicanze della NE : Complicanze gastrointestinali (diarrea, dolore addominale, sovradistensione intestinale, nausea, vomito, rigurgito); Complicanze meccaniche ( flogosi o emorragia nasali, faringea o esofagea da decubito del sondino, errato posizionamento del sondino, perforazione nasofaringea, esofagea o gastrica, ostruzione della via di infusone, arresto della pompa infusionale, sfilamento e fuoriuscita del sondino); Complicanze metaboliche (iperglicemia, alterazioni elettrolitiche, iperazotemia, deficit di vitamine, minerali, oligoelementi, acidi grassi essenziali).

Monitoraggio della NE : Ridurre i rischi di complicanze e correggerle in tempo utile; Modificare la composizione delle miscele nutritive a seconda delle esigenze metaboliche; Verificare l’evoluzione dello stato nutrizionale del paziente.

Tipo di dieta impiegata; Volume di dieta e calorie somministrate; Il monitoraggio della NE richiede quotidianamente di registrare : Tipo di dieta impiegata; Volume di dieta e calorie somministrate; Peso corporeo; Eventuale comparsa di sintomatologia da intolleranza intestinale; Carattere e numero delle scariche alvine; Manutenzione del sondino; Esame obiettivo del paziente; Esami di laboratorio (esame emocromocitometrico, azotemia, creatinemia, glicemia, glicosuria, albuminemia, enzimi epatici, bilirubinemia, natriemia, potassiemia, calcemia, sideremia, quadro lipidemico).