IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NELL’ANZIANO TUMORI NEL PAZIENTE ANZIANO ASPETTI CLINICI E GESTIONALI VERSO UN APPROCCIO PERSONALIZZATO

DOLORE IN UN PAZIENTE NON VERBALIZZANTE CASO CLINICO

un «caso geriatrico» maschio, ricoverato in ospedale per polmonite disorientamento spaziale-temporale-biografico; talvolta sembra riconoscere il suo nome e i volti familiari… amnesia: deficit globali della memoria a breve/lungo termine sindrome alogica: aprassia e grave deficit funzioni esecutive: completa incoordinazione motoria… afasia = non comprende ordini semplici, non parla, confabula, mormora incoerentemente per ore… agnosia (integrativa e associativa) = non riconosce gli oggetti, nonostante l’integrità delle funzioni sensoriali; prosopagnosia? (ho lavorato con lui negli ultimi mesi, ma spesso non mi riconosce…) 4/5i sindromi geriatriche: Immobility Instability Incontinence Intellectual impairment

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE MMSE non somministrabile CDR = 4/5 ADL = 0/6 = dipendenza totale IADL = 0/6 = dipendenza totale Barthel Index = 10/100 = dipendenza severa MNA = 12.5/30 = «cattivo» stato nutrizionale CIRS-G = 3/13 = scarsa comorbilità Tinetti = 3/28 = elevatissimo rischio di caduta NPI = 54/144 = agitazione, insonnia, irritabilità, iperattività, disturbi comportamento alimentare

UN DOLORE DIFFICILE… DOLORE PAINAD = 7 TOPOGRAFIA = addominale, non mappabile… TIPOLOGIA = nocicettivo? viscerale? rilievi semeiologici non attendibili… CARATTERI = qualitativi non definibili, quantitativi/temporali: non-incident CRONOLOGIA = durata: 2 settimane, continuità: intermittente/colico, periodicità: esordio improvviso e remissioni spontanee INTENSITA’ = poco definibile; FPS = 10 PAINAD = 7 RESPIRO = 0 = normale VOCALIZZAZIONE = 2 = pianto, ripetuti lamenti ESPRESSIONE FACCIALE = 2 = smorfie LINGUAGGIO DEL CORPO = 1 = tensione, nervosismo, irrequietezza CONSOLABILITA’ = 2 = inconsolabile

LA DISPERAZIONE DEL CAREGIVER Rilevabili effetti su: psiche, salute, vita di relazione, attività lavorative. CAREGIVER BURDEN INVENTORY = (T 20 + S 10 + F 8 + D 14 + E 2) 54/100 = burden medio/grave per paziente ad elevato carico assistenziale. RELATIVES STRESS SCALE = 36/75 = stress lieve/moderato. E’ contraria all’uso di farmaci per il dolore, preferisce approccio non farmacologico. Pretende che i medici facciano la diagnosi prima della terapia! Approccio empatico: quando il paziente si mostra sofferente, riesce spesso a consolarlo. La caregiver utilizza spesso termini come: «frustrata», «esaurita», «incompresa»… Tuttavia riferisce di trovare grande soddisfazione nel prendersi cura del paziente.

NICCOLO’

«TERAPIA DEL DOLORE»

DOLORE NELLA DEMENZA

D&D >50% > 35.000.000 <20.000.000 W.H.O., 2010

IL MALATO DI ALZHEIMER PROVA DOLORE COME GLI ALTRI? “Pain thresholds (sensory discriminative aspect) of AD patients did not differ from those without AD; whereas pain tolerance (motivational affective aspect) was increased in AD patients” Pain 1999;80:377-82 - Pain threshold and tolarance in Alzheimers Disease - Benedetti “Pain perception and processing are not diminished in Alzheimer's disease” Brain 2006;129:2957-65. Pain sensitivity and fMRI pain-related brain activity in Alzheimer's disease - Cole

AGS panel, 2012 THE LITERATURE SUGGEST THAT PAIN REPORTS ARE DIMINISHED IN FREQUENCY AND INTENSITY IN SUBJECTS WITH DEMENTIA

IL DOLORE COME SEGNO «Quando il soggetto non è più in grado di comunicare, il dolore da sintomo (ri-) diventa segno» Trabucchi, 2004 «L’espressione facciale associata all’esperienza del dolore è considerata l’indice comportamentale non verbale dolore-correlato preminente, in considerazione della sua natura preriflessiva e della sua unicità che la rende immediatamente distinguibile dagli altri stati affettivi» Kunz, 2007

QUALI SONO LE Modificazioni comportamentali CARATTERISTICHE DEL demenTE SOFFERENTE? Espressione facciale: fronte corrugata, sguardo atterrito, smorfie, aggrottare le ciglia, serrare gli occhi, sbattere le palpebre, qualsiasi espressione distorta… Verbalizzazione, vocalizzazione: sospiri, gemiti, lamenti, grugniti, cantilena, grida, respiro rumoroso, richiesta di aiuto, insulti… Movimenti corporei: irrigidimento, atteggiamento guardingo, inquietudine, aumento dell’andatura, dondolarsi, riduzione dei movimenti, modificazione della mobilità… Modificazioni nelle interazioni interpersonali: aggressività, resistenza alle manovre di nursing, diminuzione dei contatti sociali, atteggiamenti inappropriati, distruttivi, isolamento… Modificazioni della vita quotidiana: rifiuto del cibo, modificazioni dell’appetito, aumento del tempo trascorso a letto, modificazioni del sonno, aumento del vagabondaggio… Modificazioni dello stato cognitivo: aumento della confusione, dell’irritabilità, della sofferenza…

ASSESSMENT DEL DOLORE CRONICO nel paziente affetto da demenza è doveroso valutare il dolore anche nel paziente affetto da deterioramento cognitivo il deterioramento cognitivo non vieta, ma limita la misurazione del dolore le scale verbali sono più adatte nei pazienti con deterioramento cognitivo lieve-moderato sono necessari strumenti ad hoc nel deterioramento grave nel paziente demente diventa indispensabile oltre alla valutazione clinica tradizionale, l’osservazione diretta del paziente e l’ascolto del caregiver Caraceni, 2003

QUALI STRUMENTI DELL’ASSESMENT ALGOLOGICO NELLA DEMENZA? Nei soggetti con decadimento cognitivo lieve-moderato il gold standard per la valutazione del dolore è il dolore riferito (self-report pain) dal paziente (Wheeler, 2006). Nei pazienti con decadimento cognitivo più grave la valutazione della presenza e delle possibili cause di dolore è affidata all’osservazione degli operatori (Pautex, 2006). Monitorare il dolore in modo sistematico e ad intervalli regolari. I comportamenti associati a dolore dovrebbero essere osservati sia a riposo sia durante l’attività (trasferimenti, mobilizzazione, cambi di postura…) e con la palpazione delle zone sospettate doloranti (Brugnolli, 2007). E’ necessario un approccio multidimensionale che integri le informazioni fornite dallo strumento di self report o osservazionale con le informazioni fornite dal caregiver e le modificazioni funzionali o del comportamento (Stolee, 2005).

COME MISURARE IL DOLORE NELLA DEMENZA? Level of Cognitive Impairment Pain Tools None Mild Moderate Severe Visual Analogue Scales Thermometer, Colour   Numerical Rating Scales 1-10 Rating Faces Scale Behaviour Observation Assessment and treatment of pain in people with dementia. Nat Rev Neurol, 2012;8(5):264-74.

PAINAD Pain Assesment in advanced dementia The italian version of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. Archives of Gerontology and Geriatrics, 2004 - 44: 175-180.

Observational rating: QUALI SONO LE SCALE DI MISURAZIONE DEL DOLORE UTILIZZABILI NEL MALATO DI DEMENZA? Self-report rating: Observational rating: PPI NOPPAIN PAINAD DS-DAT Interactive: DOLOPLUS-2 MOBID ADD PACI Caregiver or informat rating: CNPI FACS PADE PAINE Abbey Pain Scale Assessment and treatment of pain in people with dementia. Nat Rev Neurol, 2012;8(5):264-74.

ALTERAZIONI NEUROFISIOPATOLOGICHE? “Registration of pain related somato-sensory evoked potentials in patients with severe dementia showed that the processing of pain that involves areas of the medial pain system (such as the anterior cingulate gyrus) was impaired, although the pain stimulus itself was perceived adequately (lateral pain system)” J Neurol Sci 1996;137:117-9 - Pain-related somatosensory evoked potentials in dementia. - Yamamoto “…Alzheimer's disease involves a higher threshold for autonomic activation. These findings have two important clinical implications: autonomic responses in non-communicative patients may indicate a high level of pain intensity and low autonomic responses to pain do not reflect the absence of pain” Pain 2004;111:22-9 - Pain reactivity in Alzheimer patients with different degrees of cognitive impairment and brain electrical activity deterioration. - Rainero «La misurazione delle variazioni delle risposte autonomiche (frequenza cardiaca, variabilità HR, pressione arteriosa) come biomarkers del dolore si sono dimostrate non sufficientemente specifiche come indicatori di dolore in quanto difficili da distinguere da altre forme di distress» The Clinical Journal of Pain 2012;28,226-37 - Comparative investigation of observational pain assessment tools for older adults with dementia. - Hadjistavropolus

BMJ 2005; 330(7489): 461–464 - Recent developments in pain in dementia - Scherder, Benedetti

HANDBOOK OF CLINICAL NEUROLOGY: PAIN IN DEMENTIA, 2006; pag HANDBOOK OF CLINICAL NEUROLOGY: PAIN IN DEMENTIA, 2006; pag. 820 – Scherder, Swaab

NEURODEGENERAZIONE HANDBOOK OF CLINICAL NEUROLOGY: PAIN IN DEMENTIA, 2006; pag. 821 - Scherder, Swaab

DISCONNESSIONI HANDBOOK OF CLINICAL NEUROLOGY: PAIN IN DEMENTIA, 2006; pag. 822 - Scherder, Swaab

PER SAPERNE DI PIU’? Clin Interv Aging. 2013;8:1471-82. Pain management in patients with dementia. Achterberg WP, Pieper MJ, van Dalen-Kok AH, de Waal MW, Husebo BS, Lautenbacher S, Kunz M, Scherder EJ, Corbett A.

NEL PROSSIMO FUTURO? dal 2010 per 4 anni; pubblicazioni a partire dal 2015 the major aim is the development of a comprehensive and internationally agreed-on assessment toolkit for older adults targeting the various subtypes of dementia and various aspects of pain, including pain diagnostics, cognitive examination and guidelines for proper assessment. 36 mln euro

DOLORE nell’anziano

pain BIOCHIMICA E FISIOLOGIA DEL DOLORE NELL’ANZIANO OPIOIDS

ALGONEUROFISIOLOGIA Dati sul dolore sperimentale (fisiologico acuto) nell’anziano sano definiscono:  tolleranza  soglia del dolore  recupero di iperalgesia post-traumatica Nell’aging: demielinizzazione (fibre C!) danno del microcircolo vascolare cerebrale (paleocervello resistente!) depauperamento neuronale, soprattutto corticale (somatosensoriale ultima ad essere colpita!) American Geriatric Society (2002) = PANEL ON PERSISTENT PAIN IN OLDER ADULT: «gli studi sperimentali delle alterazioni della sensibilità dolorifica e della tolleranza al dolore nell’invecchiamento hanno dato risultati contraddittori; nell’analisi finale le modificazioni età-correlate nella trasmissione/percezione del dolore sono clinicamente non significative»

Irene Tracey - OXFORD. The dorsal posterior insula subserves a fundamental role in human pain. Nature Neuroscience, 2015

E’ALTAMENTE RAPPRESENTATO NELLA POPOLAZIONE GERIATRICA. «IL DOLORE CRONICO E’ALTAMENTE RAPPRESENTATO NELLA POPOLAZIONE GERIATRICA. SOPRATTUTTO NEI PAZIENTI CHE MANIFESTANO DECADIMENTO COGNITIVO E’UN SINTOMO SOTTOVALUTATO, SOTTODIAGNOSTICATO, SOTTOTRATTATO.»

QUALE APPROCCIO? x MECCANISMO PATOGENETICO x INTENSITA’

QUALE FARMACO?

CRITERI DI BEERS

DIVIETO ALL’USO DEI FANS?

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA FENTANIL > BUPRENORFINA > METADONE > IDROMORFONE > OSSICODONE > MORFINA

INSUFFICIENZA EPATICA METADONE > IDROMORFONE > FENTANIL > TAPENTADOLO GLICURONIDAZIONE: reazioni metaboliche di fase 1 La maggior parte degli oppiacei sono biotrasformati in reazioni metaboliche di fase 2 per ossidazione CYP-mediata e pertanto sono potenzialmente soggetti a significative interazioni farmacologiche. In caso di riduzione delle capacità cataboliche del fegato sono preferibili farmaci biotrasformati in reazioni di fase 1, che sono preservati nelle epatopatie piu’avanzate.

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE IN PAZIENTI IN POLIFARMACOTERAPIA

QUALE DOSAGGIO?

QUALE VIA DI SOMMINISTRAZIONE? Nel rispetto del principio di equianalgesia la più idonea formulazione dipende da alcune variabili: TIPO DI DOLORE ONCOLOGICO o NON ONCOLOGICO ACUTO o CRONICO CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE VIA TRANSDERMICA preferibile in caso di decadimento cognitivo, isolamento relazionale, non autosufficienza, deficit sensoriali TIPO DI SETTING NOSOCOMIALE, RESIDENZIALE: FORMULAZIONI SHORT-ACTING VIA PARENTERALE SWITCH DOMICILIARE FORMULAZIONI LONG-ACTING

ALGORTIMO 1 ALGORTIMO 2 SI NO DOLORE NOCICCETTIVO DOLORE NEUROPATICO PARACETAMOLO DOLORE LOCALIZZATO: TERAPIA TOPICA (FANS/LIDOCAINA) DOLORE DIFFUSO: TRAMADOLO/TAPENTADOLO SNRI: (VENLAFAXINA, DULOXETINA) OPPIACEI CONSULENZA DI ALGOLOGO SNRI O LIGANDI CANALE Ca (GABAPENTINA, PREGABALIN) DOLORE CONTROLLATO? PROSEGUIRE TERAPIA DI MANTENIMENTO E SORVEGLIARE IL PZ PER EFFETTI COLLATERALI SI NO TERAPIA CON ANALGESICI/ADIUVANTI ADERENZA TERAPEUTICA? EVIDENZA DI SOVRADOSAGGIO? USO IMPROPRIO? RAGGIUNGIMENTO DI OBIETTIVO TERAPEUTICO? AGGIUSTAMENTI TERAPEUTICI. INOLTRE, CONSIDERA: 1 – NUOVO FARMACO CHE AGISCE CON DIFFERENTE MECCANISMO 2 – AUMENTO DEL DOSAGGIO DEL 50% 3 – RIDUZIONE DELL’ANALGESICO PIU’ SEDATIVO DEL 50% DOPO AVER ESEGUITO I PUNTI 1 E 2 4 – RACCOMANDARE L’USO DI ANALGESICI IN DOSE DI SALVATAGGIO PER DOLORE EPISODICO INTENSO 5 – RACCOMANDARE L’USO DI STRATEGIE NON FARMACOLOGICHE INDAGARE LE CAUSE DI NON ADERENZA SOTTOLINEARE L’IMPORTANZA DI UNA CORRETTA ASSUNZIONE DEGLI ANALGESICI SE IL PROBLEMA PERSISTE, STABILIRE UNA GESTIONE CONTROLLATA DELLA TERAPIA (SUPERVISIONE DEL CAREGIVER AD ESEMPIO) SE SOVRADOSAGGIO, RIDURRE LA DOSE DEL 50% SE USO IMPROPRIO: CONSELLING, INVIO A SPECIALISTA, IMPIEGO DI FORMULAZIONI PIU’SICURE ALGORTIMO 1 ALGORTIMO 2