Malattie infiammatorie croniche intestinali Rettocolite ulcerosa (RCU) M.di Crohn Coliti indeterminate Colite collagenosica, Colite linfocitaria

Malattia di Crohn EPIDEMIOLOGIA E’ più comune nei paesi industrializzati In Italia: prevalenza 50 - 55 casi per 100.000 abitanti (CU 60 - 70 x 100.000) Incidenza 3.7 – 4.2 casi per 100.000 abitanti (CU 5 – 5.5 x 100.000) L’incidenza della malattia di Crohn è aumentata progressivamente negli ultimi 50 anni stabilizzandosi negli anni ’80. Età di più frequente presentazione < 20 anni (tra i 15 e 25 anni è la più frequente causa organica di dolore addominale ricorrente) Lievemente più frequente nei maschi

Colite Ulcerosa Diffusione in tutti i paesi In Italia: prevalenza 60 - 70 casi x 100.000 abitanti Incidenza 5 – 5.5 casi x 100.000 abitanti L’incidenza tende a rimanere stabile nei decenni a differenza della Malattia di Crohn Maggiore frequenza di presentazione tra i 20 ed i 40 anni con un secondo picco di frequenza nella sesta – settima decade Uguale prevalenza nei due sessi

Rischio per le Malattie infiammatorie intestinali CU MC Fumo   Appendicectomia Contraccettivi orali

Malattia di Crohn GENETICA L’influenza dei fattori genetici è maggiore rispetto alla colite ulcerosa; tuttavia è probabilmente una malattia poligenica con penetranza < 100% Il rischio stimato della malattia in chi ha un parente affetto da M. di Crohn è x 17 –35 volte quello della popolazione generale Il rischio stimato per i figli di pazienti affetti da M. di Crohn è del 10 % nei gemelli omozigoti vi è una concordanza del 50 % Possibili cromosomi coinvolti: braccio corto CR 16, CR 11 e CR 5

Malattia di Crohn EZIOLOGIA Infettiva E’ stata proposta l’associazione con alcuni agenti infettivi in particolare: - Un Micobatterio para-tubercolare (responsabile di una malattia granulomatosa intestinale nei ruminanti) potrebbe avere un ruolo potenziale in cross reazioni immunologiche - Il virus del morbillo (i nati durante epidemie di morbillo presentano una maggiore incidenza di Crohn - rapporto con infezione intrauterina ? - maggiore incidenza nei vaccinati ? - maggiore incidenza di Crohn da quando è stato diffuso il vaccino per il morbillo ?) Mancano dimostrazioni dirette (es. isolamento costante del batterio o presenza del genoma virale)

Malattia di Crohn EZIOLOGIA Allergia alimentare Sono stati determinati molti anticorpi contro antigeni alimentari. Fattore primario o solo espressione secondaria della aumentata permeabilità dovuta alla malattia ? Gli antigeni subiscono tuttavia una selezione. Es. Elevato titolo di ASCA (ab anti saccaromyces cerevisiae, un lievito); si trovano comunemente nella MC ma non nella CU. Altri possibili fattori di patogenesi: riscontro di microelementi esogeni nelle zone infiltrate e nei granulomi (titanio, abrasivi della pasta dentifricia, etc)

Malattia di Crohn - Eziologia Fattori immunologici L’intestino è in grado fisiologicamente di autoregolare la risposta immunitaria al costante contatto con antigeni alimentari, batterici, ecc. Questo non avviene nella MC. E’ probabile che un fattore estrinseco inneschi una risposta infiammatoria che normalmente autolimitante, nella MC si automantiene determinando le modificazioni tissutali tipiche della malattia. Fattori psicologici Ruolo dei fattori di stress nelle fasi di riacutizzazione (dati contrastanti)

Colite Ulcerosa - eziologia INFETTIVA Manca l’individuazione di un agente specifico Ipotesi: selezione di ceppi di E. Coli produttori di necrolisine ed endotossine patogene o che esprimono adesine Nei modelli animali la condizione germ-free previene la malattia ALLERGIE ALIMENTARI Osservazione di una frequente associazione con la intolleranza al lattosio. 20 % dei pazienti beneficiano dell’esclusione del latte dalla dieta

IBD – Aspetti macroscopici

IBD – Aspetti microscopici

Malattia di Crohn

Colite Ulcerosa

IBD - Terminologia Premiti: contrazioni o spasmi dolorosi della muscolatura intestinale Tenesmo: contrazione involontaria, spesso dolorosa, dello sfintere anale, associata al continuo bisogno di evacuare

Diarrea Nelle localizzazioni ileali Nelle localizzazioni coliche overgrowth batterico osmotica da Sali biliari steatorrea da deficit di Sali biliari effetto cartartico dei Sali biliari essudazione di muco e pus nella colite distale Nelle localizzazioni coliche Alterazione della pompa Na , K ATP dipendente della mucosa con ridotto assorbimento dell’acqua Aumentata permeabilità intestinale per alterazione dei fosfolipidi di membrana Mediatori infiammatori stimolano la secrezione Alterazioni della motilità intestinale con aumento della velocità di transito

La presenza di sangue nelle feci è un segno fortemente suggestivo di IBD. Manca frequentemente nella MC a localizzazione ileale Può verniciare le feci nella localizzazione rettale della CU E’ frammisto alle feci nella CU con localizzazione più prossimale Nella fase acuta le evacuazioni possono essere solo ematiche o muco-ematiche

Obiettivi diagnostici nella gestione del paziente con IBD Certezza della diagnosi Diagnosi della sede della lesione Estensione della lesione Presenza di complicanze Presenza di manifestazioni extraintestinali Valutazione della attività della malattia

IBD – Esami di Laboratorio Elevazione degli indici infiammatori: VES, PCR (manca nelle forme rettali), mucoproteine, piastrine. Ipoalbuminemia Anemia con iposideremia e ferritinemia variabili Leucocitosi neutrofila Elevazione delle gammaglobuline P-ANCA, ASCA Esame delle feci per esclusione sempre delle cause infettive (Salmonella Yersinia Shigella, Clostridium Difficile) sia alla presentazione che nelle riacutizzazioni

Morbo di Crohn - Esami strumentali Ecografia Esame di primo livello in paziente con sospetto di M. di Crohn. Radiologia Tradizionale Essenziale per valutare la localizzazione e la estensione della malattia, soprattutto in caso di localizzazione a livello della ultima ansa ileale. TAC Endoscopia E’ complementare alla radiologia, consente la diagnosi istologica della malattia e la valutazione delle zone di stenosi nell’ultima ansa ileale. La ripetizione dell’esame non è indicata per seguire il quadro clinico in quanto c’è scarsa correlazione tra quadro clinico ed endoscopico.

Morbo di Crohn

Fistole entero-enteriche Fistola entero-cutanea

Colite Ulcerosa - Esami strumentali Ecografia Esame di primo livello, consente di orientare rapidamente la diagnosi Radiologia Tradizionale Esame diretto dell’addome: dilatazione del colon in fase acuta, presenza di livelli idro-aerei, ispessimento della parete del colon Endoscopia E’ essenziale per porre la diagnosi. mucosa normale perdita pattern vascolare mucosa granulare non friabile mucosa facilmente sanguinante Sanguinamento spontaneo e lesioni ulcerative

Fase acuta Remissione clinica

Colite Ulcerosa - Radiologia

MORBO DI CROHN - PROBLEMI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE Patologie infiammatorie adiacenti appendicite acuta manca storia pregressa di sintomi intestinali, maggiore frequenza di stipsi associata Ascesso appendicolare  disturbi pregressi nella anamnesi ma in genere con un inizio identificabile, diarrea assente Diverticolite cecale (nei pazienti anziani) Patologie tubo-ovariche, infiammazioni ginecologiche, gravidanza ectopica, endometriosi, neoplasie  nelle donne devono essere escluse da una accurata valutazione ginecologica

MORBO DI CROHN - PROBLEMI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE Patologie con interessamento ileale carcinoma del cieco con interessamento ileale Carcinoide non secernente dell’ileo Linfoma intestinale Patologie vascolari : ileite ischemica da anticoncezionali interessamento ileale in corso di vasculiti sistemiche (panarterite nodosa, LES, etc..) enterite post terapia radiante (per interessamento microvascolare)

Diagnosi differenziale tra MC e CU La presenza di sangue nelle feci si riscontra solo nel 25 - 30% dei pazienti con colite di Crohn La presenza di lesioni perianali o fistolose è in favore della malattia di Crohn La presenza di lesioni segmentarie è in favore della malattia di Crohn La presenza di granulomi è in favore della malattia di Crohn La positività degli p-ANCA è più significativa per la CU e degli ASCA per la malattia di Crohn

www.ibdjohn.com/cdai/

Valutazione della gravità della CU

Malattia di Crohn – Decorso Acuta nel 10 % dei casi Subdola senza sintomi caratteristici nella maggioranza Esordio 1-4 anni Diagnosi Remissioni 1-25 anni Riaccensioni Complicanze 2 anni 1 intervento chirurgico Recidiva Remissioni Malattia non complicata Malattia complicata Recidiva post-chirurgica

Nel 75 % dei casi ha un decorso intermittente Colite Ulcerosa – Decorso Nel 75 % dei casi ha un decorso intermittente Nel 20 % dei casi ha un decorso cronico continuo Nelle fasi di remissione le lesioni infiammatorie floride si estinguono

IBD - Complicanze MC Stenosi Fistole Ascessi Colelitiasi Urolitiasi UC Megacolon Perforazione Spondilite anchilosante Colangite sclerosante Cancro

Colite ulcerosa – prevenzione del cancro Il rischio di cancerizzazione diviene consistente dopo 8 – 10 anni di malattia ed è maggiore nei pazienti con malattia più estesa Pertanto i pazienti dovrebbero iniziare un programma di sorveglianza endoscopica Colonscopia ogni 3 anni fino a 20 anni di malattia Colonscopia ogni 2 anni da 20 a 30 anni di malattia

IBD - Terapia Medica Di prima scelta, nel trattamento dell’attacco acuto Salazopirina Mesalazina (5-ASA) Cortisonici (Prednisone, Budesonide) Antibiotici (ciprofloxacina, Metronidazolo) Immunosoppressori (Azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexate, ciclosporina) Infliximab (anticorpi monoclonali anti TNF - ) Vie di somministrazione Orale, clisma, endovenosa Chirurgica Nel trattamento delle complicanze Nel trattamento delle malattie refrattarie alla terapia medica

IBD – Terapia medica Obiettivi del trattamento Indurre la remissione della malattia Mantenere la remissione Prevenire la ricorrenza dei sintomi e della flogosi Prevenire le complicanze