IL DOLORE DEL RACHIDE: LA LOMBALGIA (Low Back Pain) Linee Guida di Diagnosi e Terapia Piacenza 26 gennaio 2013

La Lombalgia Lombalgia Disturbo muscolo – scheletrico più frequente Low Back Pain - LBP Disturbo muscolo – scheletrico più frequente La prima causa di disabilità al di sotto dei 45 aa L’ incidenza di questa condizione aumenta con l’età, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 aa.

J Am Board Fam Med, 2009

Eziopatogenesi Patologia dei tessuti molli vertebrali e paravertebrali Lombalgia Eziopatogenesi Patologia dei tessuti molli vertebrali e paravertebrali Patologia delle strutture ossee Patologia degli organi interni extravertebrali ( dolore riferito )

Dolore Lombare Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito Lombalgia Dolore Lombare Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito

Dolore Lombare Locale Lombalgia Contrattura Muscolare Radicolare Riferito Provocato dalla irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo –scheletriche rachidee

Dolore Lombare Contrattura Muscolare Difensiva/Reattiva Lombalgia Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito Difensiva/Reattiva

Dolore Lombare Lombalgia Stiramento Locale Compressione Irritazione Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito

Dolore Lombare Lombalgia Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito Patologie di Organi Extravertebrali

Esame Obiettivo Lombalgia Deambulazione Postura Esame Addome Esame Fisico Dismetrie Motilità Vertebrale

Lombalgia Manovra di Laségue

Lombalgia Manovra SLR

Lombalgia Manovra di Wassermann O Laségue Inversa

Lombalgia Validità TA

Lombalgia Validità ELA

Lombalgia Riflesso Rotuleo

Lombalgia Riflesso Achilleo

ESAMI RADIOLOGICI Lombalgia Rx Standard RMN TAC

EMG Lombalgia Esami Strumentali EMG

Esami Ematochimici Lombalgia Esami Strumentali Fosfatemia Fosfatasi Acida Emocromo Elettroforesi Idrossiprolinemia/uria VES Reuma - Test Clearance Renale Calcemia

FORME CLINICHE Lombalgia Lombalgia S. Miofasciale Osteoartrosi Discopatia – Ernia Discale S. Faccette Articolari Spondilolisi – Spondilolistesi Spondilite Anchilosante Stenosi del Canale Vertebrale Esiti Chirurgia Vertebrale Dolore Riferito Altre Cause

Spesso idiopatica, molto frequente a livello lombare Lombalgia Sindrome Miofasciale Spesso idiopatica, molto frequente a livello lombare Particolari distretti muscolari e fasciali, divengono iperreattivi e producono dolori locali ed irradiati La compressione di un determinato punto algogeno ( trigger point ) evoca dolore riferito: cosa non sempre facile, in quanto esso non è necessariamente situato dove il paziente indica di avere dolore.

Osteoartrosi ( Spondylosis ) Lombalgia Osteoartrosi ( Spondylosis ) La spondilodiscoartrosi lombare inizia precocemente, intorno alla terza decade di vita Difficilmente provoca dolore prima della quinta decade di vita Le modificazioni osteoartrosiche sono il risultato di processi degenerativi dei dischi, dei corpi vertebrali e delle articolazioni apofisarie.

Ernia del Disco ( HD ) Lombalgia compressione sulle radici nervose Multifattorialità compressione sulle radici nervose compressione di vasi stimolazione del LLP contrattura muscolare flogosi perierniaria reazione periostiale osteofiti protrusione discale aderenze peridurali ( ernie non recenti )

S. della Faccetta Articolare Lombalgia S. della Faccetta Articolare Dolenzia localizzata in sede paravertebrale Dolore irradiato alle natiche e , a volte, alla faccia posteriore della coscia aumento del dolore dopo prolungata stazione eretta diminuzione o appiattimento della lordosi lombare aumento del dolore con l'iperestensione della colonna vertebrale

Spondilolisi Spondilolistesi Lombalgia Spondilolisi Spondilolistesi Instabilità vertebrale, con scivolamento di una vertebra sull'altra. Le vertebre comunemente interessate sono L5 ed S1 ( 95% dei casi ), più raramente i livelli superiori.

Stenosi del Canale Spinale Lombalgia Stenosi del Canale Spinale ....claudicatio neurogena, simile a quella prodotta dall'arteriopatia. Si differenzia da questa per il fatto che si allevia con la flessione della colonna vertebrale che allenta il restringimento del canale spinale. Si allevia in posizione seduta;

Stenosi del Canale Spinale Lombalgia Stenosi del Canale Spinale Esame Obiettivo TC Ecodoppler EMG

Esiti di chirurgia discale FBSS Lombalgia Esiti di chirurgia discale Nell'intervento chirurgico per l'ernia del disco si deve tener presente la percentuale del 15 -20% di insuccessi: i pazienti accusano lombalgia come prima dell'intervento o anche più forte.

Esiti di chirurgia discale FBSS Lombalgia Esiti di chirurgia discale L'espulsione del nucleo polposo è una delle tappe finali di un processo degenerativo ed involutivo: l'intervento chirurgico viene eseguito su una unità funzionale già compromessa ed, in taluni casi, può ulteriormente e drasticamente indebolire la stabilità vertebrale

Esiti di chirurgia discale Lombalgia Esiti di chirurgia discale Segmental Instability

Lombalgia Il dolore riferito

DOLORE RIFERITO

CORRISPONDENZA CLINICA-RADIOLOGIA! FRATTURE VERTEBRALI RX RM SCINT. CORRISPONDENZA CLINICA-RADIOLOGIA!

Perché procedere velocemente VCF T-12 Gennaio 2003 Febbraio 2003 Per gentile concessione di M. Hisey, MD Texas Back Institute Maggio 2003 35

RIPOSO FKT TERAPIA FISICA FARMACOTERAPIA TERAPIA BLOCCO ANTALGICO Lombalgia TERAPIA RIPOSO FKT TERAPIA FISICA FARMACOTERAPIA BLOCCO ANTALGICO CHEMIONUCLEOLISI CHIRURGIA DISCALE

Lombalgia RIPOSO Riposo a letto con le articolazioni delle anche e delle ginocchia flesse ( riduzione della pressione intradiscale e detensione del muscolo ileo-psoas ed appiattimento della lordosi )

FKT Lombalgia Migliorare il tono ed il trofismo muscolare vertebrale 5 Lombalgia FKT Migliorare il tono ed il trofismo muscolare vertebrale Rieducazione funzionale e comportamentale che permetta di ridurre le sollecitazioni meccaniche rachidee Rieducazione posturale Tecniche di rilassamento e di bio - feedback Massoterapia Applicazione locale di calore (bagni caldi, ultrasuoni, ecc) o di freddo.

TERAPIA FISICA Elettroagopuntura Stimolazione Elettrica Lombalgia TERAPIA FISICA Elettroagopuntura Stimolazione Elettrica Transcutanea (TENS) Laserterapia Magnetoterapia

FARMACOTERAPIA Paracetamolo Analgesici FANS Inibitori selettivi COX-2 Lombalgia FARMACOTERAPIA Paracetamolo Analgesici FANS Inibitori selettivi COX-2 Oppioidi Minori e Maggiori Cortisonici Miorilassanti Benzodiazepine

BLOCCO ANTALGICO Analgesia peridurale Blocco nervoso Selettivo Lombalgia BLOCCO ANTALGICO Analgesia peridurale Blocco nervoso Selettivo Blocco anestetico delle faccette articolari Infiltrazione del plesso lombare Infiltrazione dei punti trigger

CHEMIONUCLEOLISI Lombalgia Digestione mediante enzimi proteolitici (chimopapaina), del nucleo polposo o sua aspirazione.

La Discolisi con ozono

CHIRURGIA DISCALE Lombalgia laminectomia laminotomia emilamino-artrectomia nucleotomia microdiscectomia

CHIRURGIA DISCALE Lombalgia L'intervento chirurgico per le sciatalgie da compressione discale resta l'ultima scelta terapeutica per i pazienti refrattari ai provvedimenti conservativi (almeno due mesi)

riconoscere precocemente le forme non meccaniche PROBLEMA DIAGNOSTICO Lombalgia riconoscere precocemente le forme non meccaniche evitare costosi esami strumentali nelle forme meccaniche non complicate

PAZIENTE CON LOMBALGIA Anamnesi Esame obiett. Attenzione a: Febbre Dolore notturno Dolore incident Patologie extraspinali Precedenti interventi sul rachide Osservazione posturale Test di flessione del rachide Test di estensione Inclinazione laterale Rotazione Pressione sugli spinosi Ricerca trigger points Somministrazione scale di valutazione specifiche Rx tradizionale Rx in dinamica * Esami ematochimici TAC RMN *da correlare alla clinica Indagini diagnostiche

Diagnosi Strumentale Lombalgia EMG non è esame appropriato se la radicolopatia è manifesta TC e RM non raccomandate in assenza di sciatica iperalgica o deficit motorio improvviso o progressivo nelle prime 4-6 settimane TC e RM raccomandate, dopo 4-6 settimane, in presenza di sintomi e segni di impegno radicolare tali da prospettare l'intervento chirurgico RM è l'esame di prima scelta per ricercare un conflitto disco-radicolare, in alternativa la TC

LO STUDIO DEI PAZIENTI Maggiori costi terapeutici per i pz valutati precocemente con RMN vs valutati con Rx ( Jarvik JG, et al. JAMA 2003; 289: 2810-8) Nessun miglior outcome in termini di dolore, ripresa funzionale, ritorno all’attività lavorativa nei pz valutati precocemente con RMN (Gilbert FJ, et al., Radiology 2004; 231: 343-51. Modic MT, et al. Radiology 2005; 237: 597-604) Review sistematiche e linee guida internazionali indirizzano verso una prescrizione di imaging solo in presenza di specifici segni di patologia (deficit neurologici o evidenza di possibili serie patologie sottostanti) (Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, Owens DK. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147: 478-91.

CONCLUSIONI Lombalgia fornire al paziente informazioni e rassicurazioni sulla possibile genesi del suo mal di schiena, la verosimile causa scatenante, gli eventuali fattori di rischio connessi all'attività lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali comunicare l'alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna del disturbo, ma anche la elevata possibilità di recidive, non indicative di peggioramento, ma con uguale prognosi favorevole, salvo limitate possibilità di cronicizzazione raccomandare di rimanere attivi e, se possibile, non lasciare il lavoro sconsigliare il riposo a letto La lombalgia è una sindrome dolorosa che guarisce da sola entro 4-6 settimane in quasi tutti i pazienti, quale che sia la terapia seguita (Deyo,1996)

CONCLUSIONI Terapia Fisica Farmaci Lombalgia steroidi per via sistemica possono essere utili per brevi periodi paracetamolo, FANS, miorilassanti, tramadolo sono utili per ridurre la sintomatologia dolorosa paracetamolo con oppioidi deboli può essere efficace alternativa quando FANS o paracetamolo da soli non controllano il dolore se non vi sono risultati con trattamento farmacologico, le infiltrazioni di steroidi epidurali possono ridurre a breve termine il dolore Terapia Fisica trazioni e corsetti non sono utili TENS e terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, diatermia a onde corte) non sono utili manipolazioni dopo 2-3 settimane e prima di 6 dall'esordio possono avere indicazione per i pazienti che non migliorano

TERAPIA ANTALGICA SPECIALISTICA Le infiltrazioni epidurali sono utili nel trattamento del dolore , specie di intensità elevata. NON GUARISCONO L’ERNIA Le tecniche di trattamento mini-invasivo, in particolare l’ozono intradiscale, sono tecniche di secondo livello, sicure e con un buon risultato Le radiofrequenze sui gangli spinali possono fornire buoni risultati in pazienti con alto rischio operatorio o che rifiutano l’intervento a cielo aperto

CONCLUSIONI Lombalgia Al fallimento della terapia conservativa e di trattamento mini-invasivo, è raccomandato l'invio al chirurgo, in particolare se ci sono prove cliniche di un interessamento radicolare