Le Tachicardie Ventricolari Fascicolari. Forum ANMCO GIOVANI “FORME PRIMITIVE DI TACHICARDIA VENTRICOLARE” Le Tachicardie Ventricolari Fascicolari. Ennio C. L. Pisanò Direttore, U.O.S. Cardio-Elettrofisiologia U.O.C. Cardiologia – UTIC; P.O. “V. Fazzi” ASL LECCE Direttore: Dr. Francesco Magliari

Disclosures… Consulente per : Boston Scientific Medtronic Italia St. Jude Italia ep_lab@lecce.it

FOREVER YOUNG… ep_lab@lecce.it

Tachicardie Ventricolari “Primitive” Tachicardia Ventricolare in assenza di cardiopatia strutturale. 10% circa di tutte le TV viste nei centri aritmologici. La Tachicardia Ventricolare Fascicolare è la forma più comune di TV idiopatica del ventricolo sinistro, rappresentando dal 10 al 15% di tutte le TV idiopatiche. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, et al. European Heart Rhythm Association / Heart Rhythm Society Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias. Europace 2009; 11: 771-817. Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM. Mechanisms of idiopathic left ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 571-583. Zipes D, Douglas PR, Troup PJ, et al. Atrial induction of ventricular tachycardia: reentry versus triggered automaticity. Am J Cardiol 1979; 44: 1-8. ep_lab@lecce.it

Tachicardia… … Fascicoli Sn … Branca Dx … ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Presentazione Clinica Più comune in giovani adulti (da 15 a 40 anni), per lo più maschi (60-80%). Episodi ricorrenti di cardiopalmo parossistico, talora associati a vertigini, raramente a lipotimia e/o sincope. Si presenta per lo più a riposo, ma anche dopo stress fisico e/o psichico. Raramente descritta Tachicardiomiopatia per forme incessanti, in genere reversibile dopo soppressione farmacologica e/o ablazione transcatetere. Gaita F, et al. Idiopathic verapamil-responsive left ventricular tachycardia: clinical characteristics and long-term follow-up of 33 patients. Eur Heart J 1994;15:1252-1260. Ohe T, et al. Long-term outcome of verapamil-sensitive sustained left ventricular tachycardia in patients without structural heart disease. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 54. Nakagawa M, et al. Gender differences in various types of idiopathic ventricular tachycardia. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002; 13: 633-638. ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Quadro ECGrafico L’ECG di base è normale; alcuni pazienti presentano inversione delle onde T post-crisi (memoria elettrica). L’ECG durante tachicardia mostra QRS a BBDX, relativamente stretto (< 140 msec), con forze iniziali rapide (intervallo RS 60-80 ms); ciò può generare confusione con TPSV aberrante. Il quadro ECG varia in base alle sede di origine della tachicardia: Settale Posteriore: BBDx + EASn (90-95% dei casi) Settale Anteriore: BBDx + EPSn (5-10% dei casi) Settale Superiore: BBDx (BBSn) con asse normale ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Settale Posteriore ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Settale Anteriore ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Settale Superiore ep_lab@lecce.it

L’Evoluzione… …delle conoscenze! ep_lab@lecce.it

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Tachicardia Ventricolare Fascicolare Meccanismo Inizialmente ipotizzato un meccanismo di esaltato automatismo legato ad attività “triggerata”. Successivamente documentato comportamento compatibile con una aritmia da rientro. Nella forma più comune – settale posteriore – il circuito si estende dalla porzione basale a quella medio-apicale del setto. Braccio anterogrado composto da fibre del Purkinje anomale (decrementali, sensibili al verapamil); costituisce la zona “lenta” del circuito. il fronte di attivazione ritorna indietro tramite il fascicolo posteriore, che costituisce il braccio retrogrado (forma “comune” a BBDx + EASn) ; più rararmente il braccio retrogrado può essere il fascicolo anteriore (forma “non comune” a BBDx + EPSn). Nakagawa H,et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje potential. Circulation 1993; 88: 2607-2617. Okumura K,et al. Characteristics of slow conduction zone demonstrated during entrainment of idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin. Am J Cardiol 1996; 77: 379-83. Tsuchiya T, et al. Significance of late diastolic potential preceding Purkinje potential in verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1999; 99:2408-2413. Nogami A, et al. Demonstration of diastolic and presystolic Purkinje potentials as critical potentials in a macroreentry circuit of verapamilsensitive idiopathic left ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 811-23. Aiba T, et al. The role of Purkinje and pre-Purkinje potentials in the reentrant circuit of verapamil-sensitive idiopathic LV tachycardia. PACE 2001; 24: 333-344. Tsuchiya T, et al. Effects of verapamil and lidocaine on two components of the reentry circuit of verapamil-senstive idiopathic left ventricular tachycardia. Am J Cardiol 2001; 37: 1415-1421. ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Localizzazione del Circuito di Rientro ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Ouyang F, et Al. Circulation 2002;105;462-469 ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Substrato Anatomico: Dubbi Circuito composto solo da tessuto conduttivo specializzato o anche da miocardio comune? Istologia del braccio anterogrado: ipotizzata correlazione con uno pseudotendine esteso dalla parete posteriore al setto basale; struttura comune nei soggetti affetti da TV fascicolare, che mostra abbondanti fibre di Purkinje all’interno; descritta la scomparsa dell’aritmia dopo resezione chirurgica del falso tendine. Una elevata prevalenza di pseudotendini è stata documentata anche nella popolazione nomale, ma un ruolo di tali strutture nella genesi dell’aritmia non può essere del tutto escluso. Ipotizzato infine che il circuito possa essere costituito dalla dissociazione longitudinale del fascicolo interessato. Thakur RK, et al. Anatomic substrate for idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1996; 93: 497–501. Lin FC, et al. Left ventricular fibromuscular band is not a specific substrate for idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1996; 93: 525-528. ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Substrato Anatomico Thakur RK, et al. Anatomic substrate for idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1996; 93: 497–1. ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Diagnosi Differenziale TPSV con aberranza a BBDx ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Diagnosi Differenziale TRAV “antidromica” ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Diagnosi Differenziale Dissociazione Ventricolo-Atriale

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Forme “ischemiche” (Heart Rhythm 2006;3:908 –918 Heart Rhythm 2006;3:908 –918

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Terapia Acuta Se emodinamica instabile, Cadioversione Elettrica. Se emodinamica stabile, di prima scelta Verapamil e.v. bolo (10 mg/1 min.) Manovre Vagali, Adenosina e Beta-Bloccanti solitamente inefficaci. La TV Fascicolare sarebbe sostenuta dall’ingresso lento di calcio nelle fibre di Purkinje parzialmente depolarizzate e non da un meccanismo AMP ciclico dipendente (attività triggerata). Adenosina occasionalmente efficace nelle forme adrenodipendenti (aumento di AMP ciclico intracellulare legato all’afflusso di Calcio). Talora efficaci anche farmaci IA e IC. Lerman BB: Response of nonreentrant catecholamine mediated ventricular tachycardia to endogenous adenosine and acetylcholine: evidence for myocardial receptor-mediated effects: Circulation 1993, 87:382– 390. Arya A, et al. Comparison of presystolic Purkinje and late diastolic potentials for selection of ablation site in idiopathic verapamil sensitive left ventricular tachycardia. J. Interv Card Electrophysiol 2004; 11: 135-141 ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Terapia a lungo termine Aritmia sostanzialmente benigna; la terapia va quindi commisurata all’entità della sintomatologia! Verapamil per os può essere utile nelle forme più lievi. Se sintomatologia severa e terapia farmacologica inefficace e/o non tollerata, Ablazione Transcatetere. Efficacia della ablazione dall’ 85 al 95% nelle diverse serie; recidive dal 5 al 12,5%; descritte efficacia maggiore e minori recidive nelle forme posteriori. Complicanze molto rare: BBSn completo e/o BAV totale, in genere transitori; descritti inoltre danno alla valvola aortica o mitralica a seconda dell’accesso usato. Lerman BB: Response of nonreentrant catecholamine mediated ventricular tachycardia to endogenous adenosine and acetylcholine: evidence for myocardial receptor-mediated effects: Circulation 1993, 87:382– 390. Arya A, et al. Comparison of presystolic Purkinje and late diastolic potentials for selection of ablation site in idiopathic verapamil sensitive left ventricular tachycardia. J. Interv Card Electrophysiol 2004; 11: 135-141 ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Tecniche di Ablazione ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Mappaggio: peculiarità Concealed Entrainment poco utilizzabile per frequente interruzione meccanica della tachicardia. Pace-Mapping concordante in più sedi limitrofe, relativamente distanti tra loro. Sede di più precoce attivazione al mappaggio non fluoroscopico talora non coincidente con sito di ablazione efficace. ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Nagra B, et Al. J Interv Card Electrophysiol (2008) 21:59–63 ep_lab@lecce.it

Potenziale di Purkinje Nakagawa H, et Al. Circulation 1993, 88:2607-2617 ep_lab@lecce.it

Potenziali Mesodiastolico e Presistolico Nogami A, et Al. J Am Coll Cardiol 2000;36:811–23 ep_lab@lecce.it

Potenziali Mesodiastolico e Presistolico Nogami A, et Al. J Am Coll Cardiol 2000;36:811–23) ep_lab@lecce.it

Sito ottimale di Ablazione Nagra B, et Al. J Interv Card Electrophysiol (2008) 21:59–63 ep_lab@lecce.it

T.V. Fascicolare non inducibile Lin D, et Al. Heart Rhythm 2005;2:934 –939 ep_lab@lecce.it

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Tachicardia Ventricolare Fascicolare Forma più comune di T.V. “idiopatica” del Ventricolo Sinistro. Più frequente nei giovani adulti di sesso maschile. La diagnosi richiede l’esclusione di cardiopatia strutturale (T.V. Fascicolari “ischemiche”). ECG: BBDx + EASn (90-95%), BBDx + EPSn (5-10%). Aritmia da Rientro. Nella forma comune – Fascicolare “Posteriore” – il circuito di rientro coinvolge il SIV dalla porzione basale a quella medio-apicale ed il Fascicolo Posteriore costituisce il braccio retrogrado. ep_lab@lecce.it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Il braccio anterogrado è costituito da Fibre di Purkinje anomale, decrementali e calcio-dipendenti. Ciò giustifica l’efficacia del verapamil e.v. nella interruzione acuta della tachicardia. Prognosi sostanzialmente benigna; il trattamento dipende dalla severità dei sintomi e dalla frequenza degli episodi. L’ablazione T.C. è efficace e sicura ed indicata in caso di sintomi severi e/o inefficacia della terapia medica. ep_lab@lecce.it

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