“La GESTIONE INTEGRATA del PAZIENTE con DIABETE PROGETTO “La GESTIONE INTEGRATA del PAZIENTE con DIABETE Un modello di assistenza per l’appropriatezza delle cure e dell’utilizzo delle risorse del SSR” Responsabile Scientifico: dott. Roberto Trevisan Durata del progetto per i Medici di Assistenza Primaria: 1 gennaio 2009 - 31 dicembre 2009 Dipartimento Cure Primarie e Continuità Assistenziale Direttore d.ssa Laura Perego d.ssa Clelia Fontanini – Dirigente Medico di Distretto

OBIETTIVI del PROGETTO (1) Progetto “Diabete” OBIETTIVI del PROGETTO (1) Garantire livelli di cura appropriati ai Pazienti con diabete Sotto-obiettivi: estendere il modello di gestione integrata a tutti i MAP e le Unità Operative Diabetologiche (UOD) della provincia di Bergamo; portare gradualmente in gestione integrata Territorio- Ospedale tutti i Pazienti diabetici di tipo 2 in buon compenso metabolico e senza complicanze d’organo evolutive; liberare risorse delle UOD a favore di soggetti che abbisognino di un livello più complesso di cure; Laura Perego – Clelia Fontanini

OBIETTIVI del PROGETTO (2) Progetto “Diabete” OBIETTIVI del PROGETTO (2) 4. ridurre le liste di attesa alle UOD; 5. valutare la ricaduta in termini di risultati di salute nella coorte di Pazienti seguiti in gestione integrata; valutare la ricaduta in termini di consumo di risorse del SSR; disporre di dati aggiornati sulla patologia e impostare una BDA per i Pazienti con diabete. Laura Perego – Clelia Fontanini

QUALI PAZIENTI per la GESTIONE INTEGRATA (1) Progetto “Diabete” QUALI PAZIENTI per la GESTIONE INTEGRATA (1) Pazienti in Gestione Integrata: definizione e tipologia A) Diabetici di tipo 2 stabili e non complicati B) Diabetici non autosufficienti/allettati, indipendentemente dal grado di controllo metabolico e dalla terapia in atto, in carico al MAP che necessitano di periodiche valutazioni diabetologiche Pazienti diabetici tipo 2 stabili e non complicati: definizione emoglobina glicata ≤ 7% e con le seguenti caratteristiche: - assenza di microalbuminuria e/o insufficienza renale - assenza di retinopatia - assenza di cardiopatia ischemica (IMA o angina), vasculopatia cerebrale (TIA, ictus o stenosi carotidee) e vasculopatia periferica (claudicatio documentata strumentalmente) assenza di neuropatia (sintomatica o strumentale) NB: I diabetici di tipo 2 cronicamente insulinotrattati e con buon compenso glicemico stabilizzato possono rientrare nella tipologia dei pazienti in gestione integrata. Laura Perego – Clelia Fontanini

ATTIVITA’ RICHIESTE ai MAP e MODALITA’ di VALUTAZIONE (1) Progetto “Diabete” ATTIVITA’ RICHIESTE ai MAP e MODALITA’ di VALUTAZIONE (1) Il progetto si sviluppa in parallelo e valorizza le azioni già poste in essere dai MAP della provincia di Bergamo nell’ambito dei progetti di governo clinico 2007-2008 1. adesione al PDT “Gestione integrata del Paziente con Diabete”, che si svilupperà secondo la procedura concordata con gli Specialisti di tutte le Strutture Accreditate Laura Perego – Clelia Fontanini

“La gestione integrata del paziente con diabete – SCHEDA DI ADESIONE al PROGETTO “La gestione integrata del paziente con diabete – un modello di assistenza per l’appropriatezza delle cure e dell’utilizzo delle risorse del SSR” Il/La sottoscritto/a ___________________________________________ cod.reg. ______________ Medico convenzionato per la Medicina Generale per l’ambito territoriale afferente al Distretto di ___________________________________ Preso atto di quanto previsto dall’Accordo trasmesso con la comunicazione del 7/1/2009 prot. U0000868/III.4 relativo al progetto “La gestione integrata del paziente con diabete – un modello di assistenza per l’appropriatezza delle cure e dell’utilizzo delle risorse del SSR” che ha decorrenza dal 1/1/2009 e conclusione al 31/12/2009. DICHIARA  di non aderire a nessuna opzione  di aderire alle seguenti opzioni (che prevedono diversi livelli di incentivi): possono essere scelte 1 o più opzioni  1. Adesione al Percorso Diagnostico Terapeutico (PDT) “La gestione integrata del paziente con diabete” che si svilupperà secondo la procedura concordata con gli Specialisti di tutte le Strutture Accreditate Pubbliche e Private della provincia di Bergamo - già in uso dal 2007 - così come revisionato nel 2008 – che prevede: - la presa in carico effettiva, secondo quanto definito nel PDT, di tutti i Pazienti con diabete tipo 2 in buon compenso metabolico segnalati dal Diabetologo come idonei alla “gestione integrata”; - la gestione del Paziente secondo quanto previsto nel PDT “Gestione integrata del Paziente con diabete”; - la prevenzione ed educazione del paziente con diabete mediante la consegna del materiale educazionale su “autogestione della malattia”, “attività fisica” e “dieta”, previsto dal PDT; - la trasmissione delle “schede indicatori” (complete di tutte le voci con l’indicazione di “obbligatorio” ai tempi previsti e dei campi contenenti i codici fiscali e sanitari e l’UO Diabetologia di riferimento degli assistiti in gestione integrata). N.B.: L’adesione a questa opzione ed il raggiungimento degli obiettivi previsti dal progetto assicura il riconoscimento degli incentivi aggiuntivi previsti dal Progetto; L’adesione a questa opzione – anche senza raggiungimento di tutti gli obiettivi – ma rispettando l’impegno ad adottare il PDT ed a trasmettere le “schede indicatori” consente di ottenere la quota di “governo clinico”  2. l’attivazione del processo di valorizzazione dell’Infermiere di Studio nella gestione del Paziente con diabete. A tale scopo gli Infermieri di studio dei MAP dovranno partecipare ai momenti formativi che l’ASL – o altre Strutture Accreditate – organizzeranno. N.B. L’adesione a questa opzione prevede per gli Infermieri il riconoscimento dei crediti formativi. 3. a far parte del Gruppo-pilota (riservato a 20 medici) per testare un metodo di estrazione automatica dei dati dalla cartella clinica da trasmettere all’ASL via SISS, alle condizioni previste dal Progetto, per i quali è previsto un incentivo specifico.  4. aderire al PDT “Epatopatia cronica” trasmettendo la relativa “scheda indicatori” ai tempi previsti. N.B.: L’adesione a questa opzione, unitamente a quella del punto 1, prevede il riconoscimento dei crediti formativi come audit clinico (20 crediti/anno) In fede …………………………, ……………………… timbro e firma del Medico N.B. Il presente modello deve essere consegnato al Distretto di afferenza inderogabilmente entro il 20/1/2009

ATTIVITA’ RICHIESTE ai MAP e MODALITA’ di VALUTAZIONE (2) Progetto “Diabete” ATTIVITA’ RICHIESTE ai MAP e MODALITA’ di VALUTAZIONE (2) presa in carico effettiva, secondo quanto definito nel PDT, di tutti i Pazienti con diabete tipo 2 in buon compenso metabolico segnalati dal Diabetologo come idonei alla “gestione integrata” e che hanno dato il consenso al MAP 3. gestione del Paziente secondo quanto previsto nel PDT Il Dipartimento Cure Primarie invierà al MAP l’elenco dei suoi pazienti che le UOD hanno segnalato all’ASL come idonei a tale modalità di gestione; Laura Perego – Clelia Fontanini

ATTIVITA’ RICHIESTE ai MAP e MODALITA’ di VALUTAZIONE (3) Progetto “Diabete” ATTIVITA’ RICHIESTE ai MAP e MODALITA’ di VALUTAZIONE (3) il MAP potrà verificare se tutti i propri pazienti passati dalle UOD alla gestione integrata sono stati effettivamente da lui presi in carico. L’eventuale mancato consenso del paziente ad essere seguito in gestione integrata andrà tempestivamente segnalato dal Curante all’UOD; potrà essere registrato dal MAP sull’elenco assistiti consegnato dall’ASL e a questa riconsegnato con la scheda indicatori annuale Laura Perego – Clelia Fontanini

ATTIVITA’ RICHIESTE ai MAP e MODALITA’ di VALUTAZIONE (4) Progetto “Diabete” ATTIVITA’ RICHIESTE ai MAP e MODALITA’ di VALUTAZIONE (4) Sarà valutata: la compliance del paziente agli step previsti dal PDT; la corrispondenza tra il Codice Fiscale del Paziente segnalato dal Diabetologo e quello segnalato dal MAP; la trasmissione delle “schede indicatori” tramite SISS: complete di tutte le voci con l’indicazione di “obbligatorio”, ai tempi previsti; complete dei campi contenenti i codici fiscali e sanitari degli assistiti in gestione integrata e l’indicazione dell’UOD; Laura Perego – Clelia Fontanini

ATTIVITA’ RICHIESTE ai MAP e MODALITA’ di VALUTAZIONE (5) Progetto “Diabete” ATTIVITA’ RICHIESTE ai MAP e MODALITA’ di VALUTAZIONE (5) valorizzazione dell’Infermiere di Studio: - partecipazione ai momenti formativi che l’ASL – o altre Strutture Accreditate – organizzeranno; - trasmissione “Scheda Indicatori” specifica; prevenzione ed educazione del paziente (consegna del materiale educazionale su “autogestione della malattia”, “attività fisica” e “dieta”). Laura Perego – Clelia Fontanini

al RAGGIUNGIMENTO degli OBIETTIVI (1) Progetto “Diabete” INCENTIVI al RAGGIUNGIMENTO degli OBIETTIVI (1) Incentivi previsti: Indennità di “governo clinico” pari ad € 3,08/assistito; Concorre ad ottenere l’indennità “conferimento dati” del Sistema SISS; oltre all’indennità di “governo clinico” viene stanziata un’ulteriore quota di € 80.000,00 ripartita tra i MAP aderenti al progetto che avranno preso in carico in gestione integrata almeno l’80% dei loro assistiti idonei. Quota ripartita in base al numero di assistiti la cui gestione integrata sarà “validata” dall’incrocio dei dati dei MAP con quelli delle UOD (effettiva presa in carico); Laura Perego – Clelia Fontanini

INCENTIVI al RAGGIUNGIMENTO degli OBIETTIVI (2) Progetto “Diabete” INCENTIVI al RAGGIUNGIMENTO degli OBIETTIVI (2) concorre anche ad ottemperare all’obbligo previsto per le Forme Associative di aderire al Linee-Guida/PDT. Per il 2009 i PDT proposti sono: - “Gestione Integrata del Paziente con Diabete” - “Diagnosi e Gestione dei Pazienti affetti da Epatopatia Cronica”. Gli altri LG/PDT continuano ad essere di riferimento per la buona pratica clinica, ma non richiedono trasmissione di dati

al RAGGIUNGIMENTO degli OBIETTIVI (3) Progetto “Diabete” INCENTIVI al RAGGIUNGIMENTO degli OBIETTIVI (3) Inoltre, vengono assegnati: 20 crediti formativi/anno per i MAP se: - partecipano all’evento di presentazione - trasmettono all’ASL le “schede indicatori” previste dai PDT “Diabete” ed “Epatopatia cronica” 20 crediti formativi/anno per gli Infermieri di Studio se: - trasmettono la “scheda indicatori” prevista dal PDT “Diabete”

INTERPRETAZIONE degli INDICATORI (1) Progetto “Diabete” INTERPRETAZIONE degli INDICATORI (1) 1. elenco dei pazienti in gestione integrata che si sono presentati almeno una volta in studio per valutazione clinica nel periodo indicato - obbligatorio - Il MAP riceve dall’ASL l’elenco dei pazienti considerati idonei alla gestione integrata dal Diabetologo; - sulla base di questo elenco, il MAP trasmette semestralmente all’ASL l’elenco dei pazienti in gestione integrata che si sono presentati almeno una volta nel suo studio per valutazione clinica; - il MAP indica per ogni paziente: Codice Fiscale, Codice Regionale e Unità Operativa Diabetologica di riferimento 2. n° diabetici di tipo 2 in cura esclusivamente presso il MAP nel periodo di riferimento - obbligatorio Il termine “esclusivamente” si riferisce a tutti quei pazienti diabetici che non vogliono recarsi all’UO Diabetologica, per varie ragioni personali, e che vengono visti e valutati solo dal MAP nel periodo di riferimento Laura Perego – Clelia Fontanini

INTERPRETAZIONE degli INDICATORI (2) Progetto “Diabete” INTERPRETAZIONE degli INDICATORI (2) 3. n° pazienti diabetici di tipo 1 di nuova diagnosi diagnosticati dal MAP nel periodo di riferimento - obbligatorio Definizione di diabete tipo 1: il diabete di tipo 1 è caratterizzato da distruzione cellulare, su base autoimmune o idiopatica, che conduce a deficit insulinico assoluto. Per tale motivo il diabete di tipo 1 è certo in presenza di autoimmunità beta-cellulare e comunque, in generale, è diabetico di tipo 1 non tanto il diabetico insulino-trattato, ma il soggetto diabetico (in genere con insorgenza prima dei 30 anni) che ha iniziato terapia insulinica entro sei mesi dalla diagnosi Laura Perego – Clelia Fontanini

INTERPRETAZIONE degli INDICATORI (3) Progetto “Diabete” INTERPRETAZIONE degli INDICATORI (3) 4. n° pazienti diabetici di tipo 2 di nuova diagnosi diagnosticati dal MAP nel periodo di riferimento - obbligatorio 5. n° assistiti diabetici in carico al MAP con valore di emoglobina glicata ≤7 in almeno una delle due determinazioni previste dal PDTA nel periodo di riferimento - obbligatorio Per “assistiti diabetici in carico al MAP” si intendono tutti gli assistiti in carico al MAP affetti da diabete (tipo 1 e tipo 2; in gestione integrata e non) Laura Perego – Clelia Fontanini

INTERPRETAZIONE degli INDICATORI (4) Progetto “Diabete” INTERPRETAZIONE degli INDICATORI (4) 6. n° assistiti diabetici con pressione arteriosa < 130/80 in almeno una delle due determinazione previste dal PDTA nel periodo di riferimento - obbligatorio Per “assistiti diabetici” stessa definizione del punto 5 7. n° pazienti diabetici con due o > di due rilevazioni di BMI/aa previste dal PDTA effettuate dal MAP - facoltativo 8. n° assistiti diabetici con valore LDL < 100 in almeno una determinazione prevista dal PDTA nel periodo di riferimento - facoltativo Laura Perego – Clelia Fontanini

INTERPRETAZIONE degli INDICATORI (5) Progetto “Diabete” INTERPRETAZIONE degli INDICATORI (5) 9. n° assistiti diabetici che hanno smesso di fumare su assistiti diabetici fumatori in carico al MAP nel periodo di riferimento - facoltativo Per “assistiti diabetici” stessa definizione del punto n. 5 NB: Il rapporto tra numeratore (a) (n° assistiti diabetici che hanno smesso di fumare) e denominatore (b) (n° assistiti diabetici fumatori in carico al MAP nel periodo di riferimento) va espresso come valore percentuale: a/b x 100 = numero da indicare intero, senza decimali Per la trasmissione all’ASL dell’elenco dei pazienti in gestione integrata e degli indicatori clinici previsti dalla scheda seguire le indicazioni contenute nell’applicativo “Guida Indicatori MAP” Laura Perego – Clelia Fontanini

con inoltro entro e non oltre il 18 luglio 2009: Progetto “Diabete” PERIODI di RILEVAZIONE dei DATI e RELATIVE DATE di TRASMISSIONE all’ASL (1) 1 gennaio 2009 – 30 giugno 2009, con inoltro entro e non oltre il 18 luglio 2009: elenco semestrale dei pazienti in gestione integrata che si sono presentati almeno una volta in studio per valutazione clinica nel periodo indicato (indicare il Codice Fiscale e Regionale* e l’UO Diabetologica di riferimento) (All. D.1); - obbligatorio (*) Per i pazienti non esenti si dovrà acquisire il Consenso Informato e la Dichiarazione al trattamento dei dati personali Laura Perego – Clelia Fontanini

con inoltro entro e non oltre il 18 gennaio 2010: Progetto “Diabete” PERIODI di RILEVAZIONE dei DATI e RELATIVE DATE di TRASMISSIONE all’ASL (2) 1 luglio 2009 – 31 dicembre 2009 con inoltro entro e non oltre il 18 gennaio 2010: elenco semestrale dei pazienti in gestione integrata che si sono presentati almeno una volta in studio per valutazione clinica nel periodo indicato (indicare il Codice Fiscale e Regionale* e l’UO Diabetologica di riferimento) (All. D.2); - obbligatorio - Trasmissione annuale degli indicatori da 2) a 9) della scheda indicatori di cui all’All.D.2 - obbligatorio 1 gennaio 2009 – 31 dicembre 2009 (*) Per i pazienti non esenti si dovrà acquisire il Consenso Informato e la Dichiarazione al trattamento dei dati personali Laura Perego – Clelia Fontanini

INDICATORI PER GLI INFERMIERI Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale per la Gestione Integrata del Paziente con Diabete INDICATORI VALIDI PER IL 2009 (da compilare e trasmettere entro il 18/1/2010 in posta elettronica all’indirizzo gsilvetti@asl.bergamo.it) DISTRETTO DI ……………………………………………. ASL PROVINCIA DI BERGAMO MAP: Dott./D.ssa ………………………………… INFERMIERE: ………………………………………. INFERMIERE DI STUDIO: AUDIT CLINICO PER FORMAZIONE SUL CAMPO DATI RIFERITI AI PAZIENTI IN CARICO AL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA INDICATORI: periodo di riferimento della rilevazione: dall’1/1/2009 al 31/12/2009 A) Indicatori riferiti ai Pazienti diabetici in Gestione Integrata 1. n° pazienti diabetici richiamati perché non si sono presentati ai controlli previsti dal PDTA/ totale pazienti diabetici in gestione integrata (obbligatorio) = n°…../…. 2. n° pazienti diabetici addestrati all’autogestione della malattia/totale pazienti diabetici in gestione integrata (obbligatorio) = n°…../…. B) Indicatori riferiti a tutti i Pazienti con diabete mellito 1. n° pazienti diabetici coinvolti in programmi per la promozione degli stili di vita/totale pazienti diabetici (obbligatorio) = n° …../…. 2. n° pazienti diabetici a cui si è misurata la circonferenza addominale/totale pazienti diabetici (obbligatorio) = n°…../…. 3. n° pazienti con valore LDL < 100 in almeno una determinazione nel periodo di riferimento/totale pazienti diabetici (facoltativo) = n°…../…. Firma dell’Infermiere di Studio Visto: …………………………. Firma e timbro del Medico Data………………………… …………………………………………… (*) Per i pazienti non esenti si dovrà acquisire il Consenso Informato e la Dichiarazione al trattamento dei dati personali N.B. La scheda debitamente compilata e la partecipazione all’incontro distrettuale sulla presentazione dei Progetti Aziendali consentono di ottenere 20 crediti ECM