diagnosi e principi di gestione delle infezioni correlate ai cateteri intravascolari

Definizioni di infezione correlate alla presenza di cateteri intravascolari INFEZIONE DEL PUNTO DI INSERIMENTO Clinica : Eritema,indurimento,e/o dolore alla pressione entro 2 cm dal punto di uscita del catetere spesso associata a fuoriuscita di pus; possono essere presenti altri segni o sintomi di infezione come febbre; con o senza BSI Microbiologica : L’essudato a livello del punto di uscita del catetere contiene microorganismi con o senza BSI Infezione del Tunnel : Dolore alla pressione,eritema e/o indurimento > 2cm dal punto di uscita lungo il tratto sottocutaneo del catetere tunellizzato,con o senza BSI Infezione della tasca : Presenza di liquido infetto nella tasca sottocutanea di un catetere intravascolare totalmente impiantato; spesso associata a dolore alla pressione,eritema,e/o area di indurimento al di sopra della tasca ; può essere presente una rottura spontanea con drenaggio del liquido o necrosi della cute sovrastante,con o senza BSI Mermel LA et al CID 2009;49:1-45

Definizioni di infezione correlata alla presenza di cateteri intravascolari BLOODSTREAM INFECTIONS Correlate al liquido di infusione Catheter-related BSI Mermel LA et al CID 2009;49:1-45

Rischio di BSI in adulti con differenti dispositivi intravascolari Tipo di catetere % x1000 gg- catetere Venosi periferici 0.4 0.2 midline CVC non cuffiati nonmedicati 4.4 2.7 PICC in pz.ospedalizza ti 2.4 2.1 Arteriosi per monitoraggio emodin. 0.8 1.7 Tunellizzati 22.5 1.6 Ports 3.6 0.1 200 studi pubblicati tra il 1995-2006 con diagnosi microbiologicamente confermata Ogni tipo di dispositivo intravascolare è soggetto ad un rischio di infezione I dispositivi di lunga durata inseriti chirurgicamente appaiono gravati di un maggior rischio di infezione quando valutato in %, mentre il rischio è molto basso quando espresso x 1000 gg-catetere. Quest’ultima modalità appare quella più significativa per la stima del rischio I programmi di sorveglianza e di controllo devono comprendere ogni tipo di dispositivo intravascolare e non solo i CVC utilizzati in terapia intensiva Maki DG et al.Mayo Clin Proc 2006;81(9):1151-71

Definizione di CR-BSI infezione ematogena correlata al catetere intravascolare ( Catheter-related BSI ) Batteriemia o fungemia in paziente portatore di catetere vascolare con almeno una emocoltura positiva ottenuta da vena periferica. Manifestazioni cliniche di infezione ( febbre,brivido e/o ipotensione) Nessuna altra apparente fonte di infezione se non il catetere vascolare Mermel LA et al CID 2009;49:1-45

Diagnosi di infezione ematogena correlata al catetere intravascolare ( Catheter-related BSI ) Diagnosi clinica Diagnosi con metodiche colturali che comportano la rimozione del catetere Diagnosi con metodiche colturali che non comportano la rimozione del catetere

Diagnosi clinica di infezione ematogena correlata al catetere intravascolare I segni clinici di infezione ( febbre,brivido….. ) hanno scarsissima specificità I segni locali di infezione hanno grande specificità ma scarsissima sensibilità Segni più specifici come tromboflebite settica, endocardite o embolizzazione settica sono specifici ma tardivi Sostanzialmente inapplicabile: scarsa specificità e sensibilità o comparsa tardiva

Infezioni ematogene Catetere-correlate Raccomandazioni generali La diagnosi necessita di tecniche colturali che dovrebbero essere attivate solo in caso di fondato sospetto clinico di infezione catetere-correlata. Una valutazione inadeguata ( non ottenere campionamenti corretti per le colture ) può generare risultati falsi negativi o falsi positivi

Infezioni ematogene Catetere-correlate principi generali Metodiche che comportano la rimozione del catetere Metodiche che non richiedono la rimozione del catetere Il principio che guida ogni metodica basata su tecniche colturali è quello di dimostrare in maniera diretta o indiretta una colonizzazione del catetere al di sopra di un valore soglia predeterminato che si ammette essere necessario per originare una batteriemia o una fungemia

Metodi diagnostici colturali che comportano la rimozione del catetere COLTURE QUANTITATIVE IN BRODO ( vortex o sonicazione ) > 102 cfu COLTURE SEMIQUANTITATIVE SU AGAR > 15 cfu Mermel LA et al CID 2009;49:1-45

Definizione di CR-BSI Batteriemia o fungemia in paziente portatore di catetere vascolare con almeno una emocoltura positiva ottenuta da vena periferica. Manifestazioni cliniche di infezione ( febbre,brivido e/o ipotensione) Nessuna altra apparente fonte di infezione se non il catetere vascolare Positività delle colture semiquantitative o quantitative su catetere con presenza dello stesso microorganismo ( specie ed abg ) isolato dalla coltura della punta del catetere e da emocoltura Mermel LA et al CID 2009;49:1-45

Metodi diagnostici colturali che non comportano la rimozione del catetere Tipo di tecnica Descrizione del metodo Criteri per la positività Colture di tamponi cutanei al sito di inserzione e del lume Colture semiquantitative su agar ≥ 15 cfu Acridine-orange leukocyte citospin su sangue ottenuto dal catetere Colorazione con acridina-orange e osservazione a luce ultravioletta Presenza di ogni microrganismo ≥ 100 per campo Emocoltura quantitative di sangue proveniente dal catetere ≥ 100 cfu/ml Coppia di emocolture quantitative Emocolture prelevate contemporaneamente da catetere e vena periferica Presenza dello stesso microrganismo con un numero di colonie 3-5 volte maggiore nell’emocoltura da catetere Differente tempo di positivizzazione Positivizzazione dell’emocoltura da periferica ≥ 2h dopo quella da catetere Modificata da Safdar N et al Ann Inter Med 2005;142:451-66

Definizione di CR-BSI Positività delle colture semiquantitative o quantitative su catetere con presenza dello stesso microorganismo ( specie ed abg ) isolato da catetere e da emocoltura Batteriemia o fungemia in paziente portatore di catetere vascolare con almeno una emocoltura positiva ottenuta da vena periferica. Manifestazioni cliniche di infezione ( febbre,brivido e/o ipotensione) Nessuna altra apparente fonte di infezione se non il catetere vascolare Rapporto 3:1 tra emocoltura prelevata da catetere e da vena periferica Positivizzazione ≥ 2h della emocoltura prelevata da catetere rispetto a quella proveniente da vena periferica Mermel LA et al CID 2009;49:1-45

Elementi da considerare nella diagnosi di CR-BSI basata sul risultato di emocolture I campioni di sangue vanno prelevati prima dell’inizio della terapia antibiotica A-II (il valore degli esami colturali in corso di terapia non è noto) La preparazione della cute dove verrà eseguito il prelievo deve essere attuata con molta cura (alcol o tintura di iodio o clorexidina in soluzione alcolica >0.5% sono preferibili allo iodio-povidone) rispettando i tempi di contatto dei disinfettanti A-I Nel caso in cui il prelievo venga effettuato dal catetere devono essere rispettate le stesse norme A-I (AVR gen.set.2010) Mermel LA et al CID 2009;49:1-45

Elementi da considerare nella diagnosi di CR-BSI basata sul risultato di emocolture I campioni di sangue vanno prelevati prima dell’inizio della terapia antibiotica A-II (il valore degli esami colturali in corso di terapia non è noto) La preparazione della cute dove verrà eseguito il prelievo deve essere attuata con molta cura (alcol o tintura di iodio o clorexidina in soluzione alcolica >0.5% sono preferibili allo iodio-povidone) rispettando i tempi di contatto dei disinfettanti A-I Nel caso in cui il prelievo venga effettuato dal catetere devono essere rispettate le stesse norme A-I Se non è possibile il prelievo dalla vena periferica si consiglia il prelievo ≥ 2 campioni di sangue da un altro lume del catetere B-III Non è chiaro se in queste circostanze i prelievi debbano essere effettuati da tutti i lumi C-III grosse differenze nelle aliquote di sangue prelevate devono fare interpretare i risultati con cautela Aditya H Gaur et. al. CID 2003;37 Mermel LA et al CID 2009;49:1-45

Quando rimuovere un catetere intravascolare potenzialmente infetto Non tutti i pazienti con sospetta infezione di un CVC short-term necessitano di una rimozione del CVC In 37 mesi sono stati randomizzati 204 episodi di sospetta CR-BSI relativi a 138 pz non neutropenici con CVC in sede > 48h accolti in TI. Ad ognuno e stato fatto un tampone di cute dopo accurata detersione, e una coppia di emocolture per la valutazione quantitative e il differente tempo di positivizzazione, quindi è stato rimosso il CVC per le colture 27 (13.2%) erano BSI non CV correlate 36 (17.6%) erano colonizzazioni con emocolture negative Rimanenti non erano nemmeno colonizzati

Quando rimuovere un catetere intravascolare short-term potenzialmente infetto Infezione ematogena Sospettata in portatori di Short-term CVC Rimozione del CVC Presenza di complicazioni Endocardite, osteomielite, Tromboflebite …….. Pazienti critici o a Alto rischio Sepsi severa, immunodepressione,corpi estranei Intravascolari,presenza di segni di infezione del punto di uscita Lasciare il CVC in sede in attesa degli esami colturali Pazienti non critici a Basso rischio e non complicati Eseguire un set di emocolture Iniziare una terapia empirica Consultare uno specialista in Malattie infettive Adattata da informazioni assunte da IDSA guidelines CID 2009

Quando rimuovere un catetere intravascolare short-term potenzialmente infetto Pazienti NON CRITICI BASSO RISCHIO NON COMPLICATI CONS (Stafilococchi coagulasi neg) Enterococcus Bacilli Gram negativi Rimuovere CVC e Trattare x 5-7 gg Mantenere il CVC e Lock therapy + Terapia sistemica x 10-14gg Staphylococcus aureus Candida spp Rimuovere il CVC e ≥ 14gg X 7-14 gg terapia antimicotica x14 gg dopo la prima emocoltura negativa Adattata da informazioni assunte da IDSA guidelines CID 2009

Non diabetico, non neutropenico, non immunodepresso, non device intravascolari, non complicato con risposta clinica entro 72 h IDSA guidelines CID 2009

Considerazioni Conclusive Quello della gestione dei cateteri venosi centrali è diventato un elemento cruciale della gestione più complessiva del paziente critico o di quello che richiede lunga cateterizzazione L’applicazione di una definizione di caso comporta una piena condivisione della stessa e dei percorsi ad essa correlati, tra le diverse componenti professionali ( medici, infermieri, microbiologi )

Considerazioni Conclusive Recenti studi dimostrano che l’adesione stretta alle linee guida che danno indicazioni sull’inserimento e la gestione delle linee venose centrali riducono a volte anche drammaticamente l’incidenza delle BSI Una volta che si sia comunque verificata, la diagnosi di CR_BSI rapida e corretta permette un trattamento adeguato della sepsi di cui la gestione del catetere è parte integrante