Standard JCI per la documentazione sanitaria Milano, 24 Maggio 2019

Contenuti Standard relativi alla tenuta e gestione delle cartelle cliniche Standard relativi al contenuto delle cartelle cliniche (valutazioni, informazioni, educazione e cura del paziente) Standard relativi all’integrazione tra professionisti

Il Primo Standard Joint Commission sulla Cartella Clinica Devono essere compilate cartelle accurate e complete per ogni paziente; devono essere archiviate in maniera accessibile in ospedale; una cartella completa contiene: - dati d’identificazione, - sintomi, - storia personale e familiare, - storia della presente malattia, - esame obiettivo, - esami particolari come consulenze, - esami di laboratorio, raggi X o altro; - diagnosi presunta o in corso; - trattamento medico o chirurgico; - referti anatomopatologici; - annotazioni di diario, - diagnosi finale; - condizioni alla dimissione; - follow up e, in caso di morte, risultati autoptici. 1918

La documentazione clinica e gli Standard JCI CONTENUTO - i processi di cura e assistenza del paziente: valutazione (Capitolo AOP) pianificazione (Capitolo COP) erogazione (Capitolo COP, MMU e ASC) dimissione (Capitolo ACC) informazione (Capitoli PFR e PFE) continuità della cura (Capitolo ACC) GESTIONE e COMPILAZIONE - accesso, riservatezza, conservazione, acronimi (Capitolo MOI) IL MIGLIORAMENTO DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA - Processo revisione cartelle cliniche (Capitolo MOI) - Priorità miglioramento (Capitolo GLD)

La documentazione sanitaria e gli Standard JCI accesso del paziente (Capitolo ACC) valutazione e rivalutazione del paziente (Capitolo AOP) valutazione del dolore (Capitolo AOP) valutazione nutrizionale (Capitolo AOP) prescrizione e somministrazione farmaci (Capitolo MMU) informazione e consenso informato (Capitolo PFR) educazione sanitaria del paziente/familiari (Capitolo PFE) medico referente e relazione dei trasferimenti interni (Capitolo ACC) Percorso paziente chirurgico e sedazione procedurale (Capitolo ASC) dimissione (Capitolo ACC)

Standard JCI e documentazione sanitaria Standard relativi alla tenuta ed alla gestione delle cartelle cliniche

MOI – Documentazione sanitaria Per ogni paziente (ricoveri, emergenza ed ambulatoriale) – MOI.9 Identificativo unico (MOI.9#2) Il contenuto è definito dall’ospedale – MOI.9#3 Protette da perdita e conservate in modo sicuro (MOI.3) Tempi di conservazione (MOI.3)

Annotazioni in cartella clinica L’ospedale definisce chi è autorizzato a fare annotazioni nella cartella clinica (MOI.11) Per ogni annotazione in cartella clinica deve essere possibile identificare (MOI.11.1): autore data l’ora L’ospedale identifica simboli ed abbreviazioni standardizzati e da non utilizzare (MOI.4) Sconsigliato uso di acronimi in consenso informato, diritti pazienti, lettera dimissioni o istruzioni di follow-up

Ora delle annotazioni (esempi) Valutazione iniziale medica ed infermieristica entro 24 ore dall’ammissione (AOP.1.2) Rivalutazione anestiosiologica prima dell’induzione (ASC.4) Inizio e fine risveglio post-operatorio (ASC.6.1) Ora redazione verbale operatorio (ASC.7.2)

Scopo annotazioni in cartella clinica (MOI.9.1) Identificare il paziente Supportare la diagnosi Gistificare il trattamento Documentare il decorso del trattamento Documentare i risultati del trattamento Promuovere la continuità della cura tra i professionisti

Copia e incolla (MOI.11.1.1) Sensibilizzare il personale Monitorare la compliance con indicazioni date Valutare accuratezza compilazione documentazione sanitaria elettronica

Revisione della documentazione sanitaria (MOI.12) Caratteristiche del processo Periodicamente, su campioni rappresentativi Personale medico, infermieristico e altro personale che può fare annotazioni Cartelle aperte e “chiuse”; documentazione ambulatoriale Tempestività Leggibilità Completezza Parte ingrante processo miglioramento qualità

Standard JCI e documentazione sanitarai Standard relativi al contenuto delle cartelle cliniche (valutazioni, informazioni, educazione e cura del paziente)

Referto di PS (MOI.10) Ora di arrivo Conclusioni al termine del trattamento Condizioni alla dimissione Istruzioni di follow-up

Valutazione iniziale del paziente L’ospedale definisce il contenuto della valutazione iniziale (ricovero e ambulatoriale) medica infermieristica L’ospedale definisce i tempi della valutazione iniziale (entro 24 ore - AOP.1.2) Infermieristica Valutazioni eseguite nei 30 giorni precedenti (AOP.1.3)

Esempio di contenuto della valutazione Standard Paziente ricoverato Professionista Tempi AOP.1.2 Anamnesi Medico Esame obiettivo AOP.1.1 Psicologica AOP1.1 Sociale Economica AOP.1.4 Rischio nutrizionale Rischio Funzionale AOP.1.8 Fabbisogno alle dimissioni Esisgenze particolari dovute alla religione/cultura AOP.1.5 Dolore PFE.1.1 Fabbisogno educativo Barriere linguistiche

Valutazioni particolari categorie di pazienti (AOP.1.6) pazienti bambini e adolescenti anziani fragili; malati terminali e malati sofferenti; Pazienti con dolore acuto o cronico donne in travaglio; pazienti affetti da disturbi emotivi o psichiatrici; pazienti sospettati di dipendenza da droghe e/o alcol; vittime di abbandono e di abusi Pazienti potenzialmente infetti o immunocompromessi Pazienti che ricevono chemioterapia o radioterapia

INFERMIERE si no si Valutazione barriere ad apprendere Coinvolgere Frontespizio Cartella oppure apposito modello Valutazione barriere ad apprendere Coinvolgere i famigliari? si apposito modello in Cartella no Valutazione bisogno di educazione Educazione sanitaria a paz famigliari NO Verifica comprensione pz famigliari Pianificazione dell’ Educazione aggiuntiva Processo verificato? Il pz/famigliari hanno compreso? SI no si

Educazione del paziente e dei familiari Fabbisogni di educazione sono valutati: Documentati Credenze e valori Livello istruzione, linguaggio Barriere emozionali Limitazioni fisiche o cognitive Volontà a recepire informazioni Uniformità del processo

Relativa documentazione Processo integrato Consenso informato Partecipazione all’erogazione delle cure Partecipazione al processo decisionale Continuità delle cure

Valutazione del rischio di caduta (IPSG#6) Valutazione del rischio di caduta (anamnesi di cadute pregresse, la revisione del consumo di farmaci ed alcol, uno screening dell’andatura e dell.equilibrio del paziente, e gli ausili utilizzati dal paziente) Rivalutazione in caso di cambiamento condizioni o terapia, etc. Misure da mettere in atto per ridurre il rischio

Rivalutazioni determinare la risposta al trattamento Tutte le rivalutazioni (AOP.2) sono da documentare al fine di: determinare la risposta al trattamento garantire la continuità delle cure definire tempi (rivalutazioni mediche almeno una volta al giorno per pazienti nella fase acuta)

Scopo valutazioni Identificare i bisogni medici (diagnosi) i bisogni infermieristici (problemi aperti) Integrazione tra professionisti (AOP.4) Definizione piano di cura e assistenza

Responsabile della cura Identificato Professionista qualificato Noto agli altri operatori (annotazione in cartella clinica)

Piano di cura/assistenza La pianificazione delle cure è un processo integrato (COP.2.1) Documentato entro 24 ore (COP.2.1) Un unico piano integrato è preferibile (intento COP.2.1)

Prescrizioni mediche Nell’apposito spazio della cartella clinica (COP.2.2#3) Da soggetti autorizzati (COP.2.2#3) Razionale esami laboratorio e strumentali (COP.2.2#2) Prescrizioni verbali o telefoniche (IPSG#2) e texting (COP.2.2#5-6) Farmaci (MMU.4): registrazione di tipologia, dosaggio, posologia e somministrazione Dieta (COP.4): tutti i pazienti hanno un’annotazione sul tipo di alimentazione in cartella clinica

Altri requisiti Accesso/dimissione dalle aree intensive (ACC.2.3 e ACC..2.3.1) Riconoscimento precoce dei segni di deterioramento del paziente (COP.3.1) Monitoraggio del paziente sottoposto a trasfusione di sangue o emoderivati (COP.3.3)

Consenso Informato (PFR) Il processo per l’ottenimento del consenso informato è definito in politiche e procedure (PFR.5.1) Consenso per procedure chirurgiche o invasive, trasfusioni, anestesia (PFR.5.2) e ricerca clinica (GLD o HRP) Il paziente è informato circa rischi, benefici ed alternative Il consenso generale è un opzione (PFR.5): informazione rispetto il consenso è necessario e se nella cura sono coinvolti studenti o personale in formazione

Intervento Chirurgico in Paziente Corretto, con procedura Corretta, in Parte del Corpo corretta (IPSG#4) marcatura del sito chirurgico; processo di verifica preoperatoria; time-out, sign out Documentazione del processo tramite uso di check list

Trattamento chirurgico e anestesiologico Valutazione medica (AOP.1.3) pre-intervento Il trattamento anestesiologico (ASC.5), chirurgico (ASC.7) e post-operatorio (ASC.7.3) è pianificato Lo stato fisiologico del paziente è monitorato durante l’anestesia (ASC.6) Il monitoraggio durante la fase di risveglio post- anestesia viene registrato in cartella clinica (ASC.6.1#2) L’inizio e la fine del risveglio sono registrate (ASC.6.1#4) Gestione dei dispositivi impiantabili (ASC.7.4)

ASC.7.2 – Atto operatorio Diagnosi post-operatoria Equipe chirurgica Procedura chirurgica Accertamenti operatori Complicanze e quantità di sangue perso o trasfuso Eventuali prelievi di campioni Data, ora e firma del chirurgo Disponibile prima che il paziente sia trasferito ad altro livello di cura

Farmaci Terapia in corso prima del ricovero (MMU.4) Revisione della prescrizione (MMU.5.1) Somministrazione registrata ad ogni dose (MMU.4.3) Farmaci da casa (MMU.6.2) Autosomministrazione (MMU.6.2) Effetti avversi da documentare e da segnalare (MMU.7)

Trasferimenti o dimissioni interni (ACC.3.2) esterni (ACC.5.2 e %.3) Dimissioni (ACC.4.3) Pazienti ambulatoriali cronici (ACC.4.4)

Trasferimenti interni Informazioni trasferite insieme al paziente motivo del ricovero. i riscontri e gli accertamenti significativi. le diagnosi le procedure eseguite la terapia farmacologica e le altre terapie le condizioni del paziente al trasferimento

Trasferimenti esterni Copia della lettera di dimissione stato di salute Trattamenti/procedure eseguiti Bisogni di assistenza Nome dell’organizzazione ricevente e del medico con cui si è deciso il trasferimento

ACC.3.2 – Lettera di dimissione (1) La lettera di dimissione viene redatta per tutti i pazienti ricoverati: inserita in cartella clinica consegnata al paziente se non conosciuto il referente delle cure o follow-up Redatta rispetto specifici requisiti di contenuto Resa disponibile al professionista referente delle cure o follow-up

ACC.3.2 – Lettera di dimissione (2) Motivo del ricovero Accertamenti Diagnosi Procedure eseguite Terapia farmacologica ed altri trattamenti Condizioni alla dimissione Terapia alla dimissione ed istruzioni di follow-up

Thank you for your attention Filippo.Azzali@progeaservizi.it www.jointcommissioninternational.org