QUALITA’ E SICUREZZA DELLE CURE LA SENSIBILITA’ SEMPRE IN AUMENTO NEI CONFRONTI DELLA SICUREZZA DELLE CURE E’ DIMOSTRATA ANCHE DALLA IMPORTANZA CHE I NUOVI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO ATTRIBUISCONO ALLE ATTIVITA’ DI RISK MANAGEMENT

UN PO’ DI STORIA…

Rischio Sanitario: perché? RISK MANAGEMENT Rischio Sanitario: perché? I “medical malpractice” hanno causato: decessi all’anno Regno Unito 40.000 U.S.A. 100.000 Francia > 30.000 e in Italia?….. Dopo il cancro e l’infarto, i “medical malpractice” sono al terzo posto come causa più frequente di decesso; quattro volte maggiore di qualsiasi altro tipo di incidente

PERCHÈ FARE PREVENZIONE È etico È un modo razionale di impiegare le risorse pubbliche È stato efficace in altri settori a rischio

Affrontare l’errore con approc-cio punitivo è come volere eli-minare le zanzare cercando di ucciderle una ad una. Utilizzare un approccio sistema-tico organizzativo gestionale è come combattere le zanzare eli-minando le acque stagnanti.

ORGANIZZAZIONE AZIENDALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO L’ ATTUALE ASSETTO ORGANIZZATIVO AZIENDALE HA INDIVIDUATO LA FIGURA DEL RISK MANAGER CHE OPERA IN STAFF AL DIRETTORE SANITARIO

MANUALE ASSETTO ORGANIZZATIVO Rev. 05 del 23/07/2018 3.6. RISK MANAGER E SICUREZZA DELLE CURE Tipologia struttura: Alta Professionalità Collocazione organizzativa: Direzione Sanitaria AREE DI RESPONSABILITÀ Esercita la funzione di risk manager aziendale al fine di assicurare il controllo del rischio connesso all'attività sanitaria e la riduzione di eventi avversi prevenibili, attraverso attività d'individuazione, analisi, trattamento e monitoraggio dei rischi in forte integrazione con tutte le strutture aziendali a vario titolo coinvolte. Presidia il sistema di sorveglianza degli eventi sentinella ed il flusso informativo SIMES Predispone il Piano Programma per la Sicurezza delle Cure e la gestione del rischio secondo le linee di indirizzo regionali e ne monitora lo stato d'avanzamento con sistematici report aziendali sui problemi emersi, sulle iniziative adottate e sui risultati raggiunti; • Promuove l'applicazione delle Buone Pratiche per la sicurezza delle cure correlate alle Raccomandazioni ministeriali e regionali. Coordina l'Osservatorio aziendale per la sicurezza delle cure con la definizione di strategie d'intervento basate sull'integrazione delle strutture organizzative coinvolte; Coordina la rete aziendale dei referenti per la sicurezza. Opera in staff al Direttore Sanitario.

STRUMENTO DI IMPLEMENTAZIONE DELL’ ATTIVITA’ DI GESTIONE DEL RISCHIO LA PROGRAMMAZIONE DELLE ATTIVITA’ E’ FORMALIZZATA TRAMITE IL “PIANO PROGRAMMA”

PIANO PROGRAMMA E’ IL DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE ANNUALE/PLURIENNALE SULLA GESTIONE DEL RISCHIO. DEVE ESSERE TRASMESSO ALLA REGIONE DESCRIVE L’ ASSETTO ORGANIZZATIVO AZIENDALE DELLA GESTIONE DEL RISCHIO, GLI ELEMENTI DI CONTESTO, LA MAPPATURA DEI RISCHI, OBIETTIVI DI BREVE E MEDIO PERIODO, RELATIVI INDICATORI

STRUMENTI DI LAVORO DELLA GESTIONE DEL RISCHIO SEGNALAZIONE EVENTI SENTINELLA UNITA’ DI CRISI RCA SIGNIFICANT EVENT AUDIT MORBIDITY AND MORTALITY INCIDENT REPORTING FMEA-FMECA

EVENTO SENTINELLA LA PA04 DEL 18/07/2016 “GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E NEAR MISS NELLO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’ CLINICO ASSISTENZIALI” PREVEDE CIRCOSTANZE E MODALITA’ DI CONVOCAZIONE DELL’ UNITA’ DI CRISI NONCHE’ GLI ULTERIORI ADEMPIMENTI DA METTERE IN ATTO

ATTIVITA’ “PESANTE” DA ATTIVARE SOLO PER EVENTI IMPORTANTI ROOT CASE ANALYSIS ANALIZZA A POSTERIORI GLI EVENTI AVVERSI AL FINE DI INDIVIDUARE LA CAUSA RADICE ATTIVITA’ REATTIVA ATTIVITA’ “PESANTE” DA ATTIVARE SOLO PER EVENTI IMPORTANTI

SIGNIFICANT EVENT AUDIT FORMA PIU’ LEGGERA DI RICERCA DELLE CAUSE DI UN EVENTO UTILIZZABILE ANCHE PER EVENTI POSITIVI

MORBIDITY AND MORTALITY DISCUSSIONE DI EVENTI AVVERSI “ A PORTE CHIUSE” DEVE ESSERE PREPARATA E CONDOTTA DA UN FACILITATORE MEGLIO PREVEDERE CADENZA FISSA

INCIDENT REPORTING SISTEMA VOLONTARIO DI SEGNALAZIONE DI EVENTI E QUASI EVENTI NON HA VALORE STATISTICO, MA DESCRITTIVO IL PROCESSO E’ REGOLAMENTATO DALLA PA 04 DEL 18/07/2016

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA) METODO PROATTIVO ANALIZZA I PROCESSI, INDIVIDUA QUELLI CRITICI, METTE IN CAMPO IN MODO PREVENTIVO AZIONI DI MIGLIORAMENTO INDISPENSABILE APPORTO DEGLI “SPECIALISTI”

ATTUALMENTE FMEA E FMECA VENGONO COMUNEMENTE UTILIZZATI COME SINONIMI FMECA: ACRONIMO DELL’ INGLESE Failure Mode, Effects, and Criticality Analysis – ANALISI DEI MODI, DEGLI EFFETTI E DELLA CRITICITA’ DEI GUASTI E’ UNA ESTENSIONE DELLA FMEA (Failure Mode and Effects Analysis), IN AGGIUNTA ALLA QUALE INCLUDE UN’ ANALISI DI CRITICITA’ USATA PER VALUTARE, MEDIANTE OPPORTUNI DIAGRAMMI, LA GRAVITA’ DELLE CONSEGUENZE DI UN GUASTO CORRELATA CON LA PROBABILITA’ DEL SUO VERIFICARSI ATTUALMENTE FMEA E FMECA VENGONO COMUNEMENTE UTILIZZATI COME SINONIMI PRESSO L’ AMBITO DI RAVENNA IN PASSATO SONO STATE REALIZZATE ESPERIENZE PRESSO IL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA-URGENZA, IL DIPARTIMENTO ONCOEMATOLOGICO, IL DIPARTIMENTO CHIRURGICO E IL DIPARTIMENTO PATOLOGIA CLINICA E MEDICINA TRASFUSIONALE

LA SFIDA PER IL FUTURO: CONSOLIDARE LA GESTIONE DEL RISCHIO NELL’ORGANIZZAZIONE E RENDERLA ATTIVITÀ ROUTINARIA