Master in Sessuologia Clinica L'identità di Genere e le sue problematiche Essere transessuali oggi Dott.ssa Mariateresa Molo 19 e 20 aprile 2013 Università degli Studi di Pisa

(1926-1989)

Harry Benjamin (1885-1986)

Cenni Storici Il concetto di “cross-gender identity and behaviour” è noto sin dall’antichità Compare in civiltà e culture diverse, è diffuso in ogni continente ed è stato integrato nelle culture secondo una graduazione variabile di accettazione sociale. H. Benjamin The Transsexual Fenomenon - Appendix C by R. Green www.crisalide-azionetrans.it/Ilfenomenotransessuale_app_c.html Variazioni di identità di genere sono presenti in mitologia E’ un tema sviluppato in campo artistico, dalla letteratura al teatro e al cinema

Mitologia Storia Abate di Choisy Cavaliere di Eon Eracle e la regina Onfale Achille e Licomede Tiresia Stregoneria Storia Abate di Choisy Cavaliere di Eon

Mahu Polinesia Terzo sesso, trattati alla pari, considerati Adolescenza: niente prove fisiche, guerre o caccia, iniziazione a femminilità Adulti: vita domestica, cura dei bambini, danze e canti Riconoscimento sociale, posti importanti Non rinnegano il loro sesso

Muxe Jucatan Omosessuali vestiti con abiti tradizionali femminili Fortunati, prescelti, benedizione Guadagnata una posizione in attività politiche ed economiche riservate agli uomini Non si sentono né uomini né donne Ben accettati in famiglia, portano bene e si occupano dei genitori anziani.

Hjiras India Espulsi da casta di nascita, abbandonano la famiglia, rinunciano a sessualità maschile, assumono nome abbigliamento e identità femminile. Sacerdotesse, apportano fertilità agli altri con la loro benedizione. Vivono in case comuni, creano parentele fittizie. Cantano e ballano alle celebrazioni di nascite di maschi e ai matrimoni; ricevono doni in denaro Accettate nel contesto sociale per evitare maledizioni. Non più prostitute «sacre»

Femminielli Rappresentano un mondo a sé, con una peculiare tipicità che è parte integrante della cultura partenopea, figure in passato tollerate, amate e ben integrate nell’arcaica economia del vicolo e nei quartieri popolari Sono individui solo geneticamente maschili, non considerati deviati, ma al massimo stravaganti. L’antico rito della Candelora di Montevergine esplora il particolare fenomeno della devozione mariana dei tradizionali femminielli napoletani

George Sand Una donna dissimula con un nome maschile la propria identità di autrice letteraria per superare la diffidenza che il pubblico medio provava nei confronti di una donna, pregiudizialmente ritenuta, proprio in quanto tale, artista di qualità inferiore. Il vestirsi da uomo, oltre a essere più economico, era un modo per poter frequentare luoghi interdetti alle donne.

TV e Film Lady Oscar Il vizietto Msr Doubtfire La moglie del soldato Priscilla: la regina del deserto Boys don’t cry Tutto su mia madre La mia vita in rosa Transamerica Filmografia trans Documentari Prof. Valerio

Letteratura scientifica Descritto per la prima volta da Friederich nel XIX secolo (Wuerzburg 1831) In seguito Metamorphosis sexualis paranoia Krafft-Ebing (1877) Magnus Hirschfeld: Die Transvestiten (1910) Havelock Ellis coniò il termine di “inversione sesso-estetica” e “eonismo” (1936) Psychopathia Transsexualis fu coniato da Cauldwell (1949) Laub & Fisk: Disforia di genere. Tutti gli individui che presentano un’alterazione del ruolo di genere (1974)

Harry Benjamin, endocrinologo e sessuologo di New York, coniò il termine Transessualismo nel 1953 e pubblicò The Transsexual Phenomenon nel 1966. Nel 1980 è stato adottato il termine Disturbo dell’identità di Genere (D.I.G.) Transgender: tutti gli individui che presentano una alterazione dell’identità di genere

DISTURBO DI IDENTITA’ DI GENERE Definizione DSM IV DISTURBO DI IDENTITA’ DI GENERE A - Una forte e persistente identificazione col sesso opposto B - Persistente malessere riguardo al proprio sesso o senso di estraneità riguardo al ruolo sessuale del proprio sesso 14 14

C - L’anomalia non è concomitante con una condizione fisica intersessuale D - L’anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento Diagnosi differenziale: Anticonformismo, Feticismo di Travestimento, Schizofrenia 15 15

Disturbo dell'identità di genere nella fanciullezza Desiderio dichiarato di essere del sesso opposto oppure insistenza sul fatto di esserlo (lo diventerà da grande), non solo nel ruolo sociale Rifiuto persistente delle strutture anatomiche del proprio sesso (non si svilupperanno o scompariranno) Esordio del disturbo prima della pubertà 16 16

Disturbo identità di genere nell’adolescenza Presenta le stesse caratteristiche del disturbo nell’infanzia Non presa in considerazione l’età di insorgenza Viene diagnosticato quale Disturbo atipico dell’Identità di genere 17

ICD -10 TRANSESSUALISMO L’individuo desidera vivere ed essere accettato come membro del sesso opposto L’identità transessuale è stata presente persistentemente per almeno due anni Il quadro non rappresenta un sintomo di un’altra sindrome psichica e non è associato a un’anormalità cromosomica 18 18

Criticità da definizione di Transessualismo nel DSM III a Disturbo dell’Identità di Genere nel DSM IV Transessualismo nel ICD 10 In attesa di revisione Depatologizzazione Autodiagnosi

SAIG, Gender Incongruence Pionieri Canada, Olanda, Regno Unito Dopo decenni di esperienza sostengono una terapia ormonale bloccante In Italia non esistono Protocolli di intervento e Linee Guida Da qualche anno presa in carico del minore e la sua famiglia secondo il modello della Tavistock Clinic di Londra

Dati statistici Circa 20%-30% dei bambini con sviluppo atipico dell’identità di genere diventerà un adulto con disturbo dell’identità di genere. Spesso permane un orientamento sessuale omosessuale. Non esistono dati certi e aggiornati sull’incidenza del disturbo dell’identità di genere nell’età adulta. Le statistiche riportano 1:30.000 FtM sono 1/7 degli MtF

Cause SAIG ricerche biologiche Genetica (storia famiglia, studi gemelli) Genetica molecolare (cromosoma Xq28) Ormoni prenatali Stress materno prenatale Ordine nascita Neuropsicologia (abilità cognitive) Strutture anatomiche (asimmetria cerebrale, area preottica ipotalamo) Numerosità fratelli Iperattività Bellezza fisica

Cause SAIG ricerche psicologiche Assegnazione sessuale e sue conseguenze Preferenza prenatale per un sesso specifico Rinforzo sociale per comportamento tipizzato sessualmente Relazione madre-bambino (simbiosi benedetta) Sviluppo psicosessuale materno (desiderio essere maschio) Funzionamento emozionale materno (DOC depressione ostilità borderline) Relazione padre-bambino (assenza, tempo condiviso) Funzionamento emozionale paterno (abuso sostanze, depressione – relazione d’oggetto)

Teoria della Neutralità del Genere L’Identità di Genere si sviluppa principalmente come risultato dell’apprendimento sociale dalla prima infanzia e può esser modificato con appropriati interventi comportamentali

Intersesso Bambini (maschi) assegnati al sesso femminile alla nascita e allevati come ragazze, cambiarono in un’identità maschile alla pubertà senza alcun intervento medico. Esperimento della Natura che supporta l’ipotesi che gli androgeni sono critici per la formazione dell’identità di genere maschile, in utero e alla pubertà, superando gli effetti dell’educazione nel determinare l’identità di genere maschile (ermafroditismo da 5 alfa reduttasi). Imperato Mc Ginley 1974 Papua Nuova Guinea

David Reimer/Bruce Reimer David Reimer, nato maschio, ebbe una riassegnazione del sesso e fu allevato come femmina dopo un incidente chirurgico durante la circoncisione, che gli distrusse il pene. John Money supervisionò il caso e riferì che la riassegnazione determinò un ottimo risultato, conferma che l’identità di genere è appresa. In seguito Milton Diamond riferì che Reimer non si era mai identificato come femmina e a 15 anni aveva cominciato a vivere come un maschio. Reimer poi rese pubblica la sua storia per scoraggiare simili pratiche mediche. Dopo anni di depressione severa, problemi economici e un divorzio, si suicidò.

Caratteristiche del bambino maschio con SAIG Interesse per attività femminili Preferenza per abiti femminili Capelli lunghi Giochi femminili (bambole, casa, mamma), programmi TV con personaggi femminili Compagni di gioco femmine Evitamento di lotta e sport competitivi Scarso interesse per giocattoli maschili (macchinine) Desiderio di essere bambine Urinare da seduti Fingere di non avere il pene Raro il disgusto per i genitali

Caratteristiche della bambina con SAIG Reazioni negative per l’abbigliamento femminile (anche evitamento di situazioni sociali) Capelli corti, scambiata per un maschio Eroi maschili (Batman, Superman) Giochi con i maschi Ruoli, sogni, fantasie Interesse per sport con contatto fisico, giochi violenti, giochi maschili Disinteresse per bambole e ruoli femminili Urinare in piedi Rifiuto di seno e mestruo Avrà un pene, sarà un uomo

Effetti di SAIG Difficoltà di inserimento e integrazione sociale Timore di ostracismo, prese in giro, aggressioni Evitamento amicizie anche se desiderate Aumento dei problemi con l’età

E’ giustificato un intervento sullo sviluppo atipico dell’identità di genere? Innanzi tutto è importante non patologizzare Ci possono essere difficoltà transitorie di identità di genere che si risolvono spontaneamente. Solo un rifiuto forte e persistente del proprio genere richiede di esser preso in considerazione Intervenire nei confronti del disagio che ne consegue è un compito primario che coinvolge tutti

Considerazioni (dagli Standard ONIG) Avendo rilevato un considerevole incremento di problematiche relative all’identità di genere in soggetti in età evolutiva, si ritiene rilevante dedicare particolare attenzione a tale tematica e promuovere adeguati interventi di formazione-informazione non solo per i familiari degli utenti, ma anche per il personale delle istituzioni scolastiche e di altre agenzie/enti coinvolti.

Considerazioni Pochi i dati di follow-up per poter valutare l’efficacia degli interventi Auspicabile il trattamento in età infantile; difficile promuovere un cambiamento una volta raggiunta la pubertà Assistere lo sviluppo dell’identità di genere, non dirigerlo Aiutare i bambini a diventare più sicuri nelle loro identità, a sentirsi più a proprio agio nell’ambiente usuale Capire fattori che alimentano le fantasie di desiderio cross. Concetti corretti di genere, di sé come maschio/femmina, incoraggiamento ad amicizie pari con aree interessi condivisi. Dall’esterno all’interno. Desiderio ma paura aggressioni, timidezza ed evitamento

Criticità La condizione trans non ha ancora trovato una spiegazione. L’ipotesi attualmente più accreditata si ricollega ad una pluralità di fattori biologici,psicologici e socioculturali

www.wpath.org

Linee guida Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association 1979: The Standards of Care for Gender Identity Disorders, 1979. Revisioni : 1980, 1981, 1990, 1998, 2001 Seventh Version, 2011

Standards of Care HBIGDA Linee guida cliniche , stabiliscono i requisiti minimi Depatologizzazione Mezzo per capire l’orientamento degli esperti da parte di interessati, famiglie, istituzioni sociali Adattamento all’identificazione/Psicoterapia per arrivare a stato di benessere, non requisito assoluto Certificazione di due esperti Terapia a tre livelli: T.O., R.L.E., R.C.S. Lavoro in gruppo; importanza del chirurgo

In Italia Legge n° 164 - 14 aprile 1982 DLT 150 - 1 settembre 2011 Osservatorio Nazionale sull’Identità di Genere (O.N.I.G.): 1998 Standard sui percorsi di riattribuzione nel disturbo dell’identità di genere (DIG): 1997

Legge n°164 Art. 1 La rettificazione di cui all'art. 454 del codice civile si fa anche in forza di sentenza del tribunale passata in giudicato che attribuisca ad una persona sesso diverso da quello enunciato nell'atto di nascita a seguito di intervenute modificazioni dei suoi caratteri sessuali. Art.2 Quando è necessario, il giudice istruttore dispone con ordinanza l'acquisizione di consulenza intesa ad accertare le condizioni psico-sessuali dell'interessato.

Art. 3 Il tribunale, quando risulta necessario un adeguamento dei caratteri sessuali da realizzare mediante trattamento medico-chirurgico, lo autorizza con sentenza. In tal caso il tribunale, accertata la effettuazione del trattamento autorizzato, dispone la rettificazione in camera di consiglio.

O.N.I.G. Si propone di approfondire la conoscenza di transgenderismo e transessualismo e favorirne la libertà di espressione in tutti i loro aspetti Si adopera per la definizione di linee guida di intervento medico, chirurgico, psicologico, legale Mira a realizzare interventi integrati in tutti i processi di adeguamento www.onig.it

Standard sui percorsi di adeguamento nel DIG Premesse Criteri di intervento : - Analisi della domanda e valutazione di eligibilità - Iter di adeguamento Follow-up Considerazioni finali

Premesse Condizioni esistenziali specifiche La ricchezza di una cultura si fonda sulle differenze individuali e sul principio di non discriminazione Principio di autodeterminazione e rispetto dei diritti e della libertà altrui.

Protocollo di riassegnazione Valutazione diagnostica medico/psicologica della durata di circa 6 mesi (eligibilità). Se accertata l’idoneità inizia la terapia ormonale. La terapia ormonale mira a eliminare le funzioni e le caratteristiche del sesso biologico di appartenenza e sviluppare quelle fenotipiche del sesso desiderato Contestualmente comincia il Real Life Experience Relazione conclusiva Presentazione di ricorso al Tribunale Civile

Terapia del DIG Operatori endocrinologo psicologo psichiatra uroandrologo/ginecologo /chirurgo plastico eventuale collaborazione di: foniatra consulenti per problematiche specifiche 44

Psicologo Non fa una psicoterapia ma valuta l’esistenza del DIG e aiuta ad individuare e raggiungere un’identità che consente una soddisfacente qualità di vita E’ la figura più rifiutata dai transessuali, che si sentono normali e rifiutano che un “esperto” si arroghi il diritto di decidere della loro vita, voglia eliminare la devianza convincendoli a desistere dal loro proposito E’ accettato perché è indispensabile la relazione conclusiva affinché il giudice conceda l’autorizzazione all’intervento di RCS. 45

Psichiatra Professionista che è ritenuto inutile dai transessuali: “non sono matti” Si fronteggiano due scuole di pensiero: - la convinzione di esser nati in un corpo sbagliato è delirante - tale convinzione è un’effettiva disarmonia fra ciò che il paziente sente di essere e ciò che geneticamente è Il disturbo - pur essendo descritto nel DSM – è raramente trattato nel corso di laurea in Medicina e Chirurgia e nelle Scuole di Specializzazione in Psichiatria. 46

Endocrinologo E’ la figura fondamentale nel trattamento del transessuale, è colui che trasforma l’aspetto fisico originario in quello del sesso desiderato per effetto delle terapie ormonali. In lui (e nel chirurgo) sono riposte le maggiori aspettative delle persone transessuali, in un rapporto di amore-odio quando i risultati non sono quelli sperati, come se il medico ne fosse responsabile.   47

Terapia ormonale La terapia ormonale, sotto controllo medico- psicologico, attuata anche a scopo diagnostico, permette (ma altresì richiede) al transessuale l’esperienza di vita reale nel sesso desiderato. La bassa posologia crea un adattamento graduale dell’organismo senza compromettere la continuità dell’immagine corporea. Evitare cambiamenti traumatici è un vantaggio nel lungo periodo Favorisce un cambiamento graduale che contrasta con le richieste degli interessati

Difficoltà diagnostiche Operatori Non esistono strumenti specifici ampiamente validati per la diagnosi di transessualismo Scarsa compliance del transessuale, si è già fatto autodiagnosi, vede l’operatore come colui che si frappone alla realizzazione del suo desiderio, lo pospone nel tempo o lo respinge

Caratteristiche del Periodo di Osservazione Transessuale Possibilità di comportamento egosintonico Atteggiamento da estendere a tutti gli altri contesti Tentativi di manipolazione per ottenere una relazione favorevole Prima esperienza di innamoramento (non solo attrazione fisica)

Intervento di Riassegnazione Chirurgica del Sesso E’ il traguardo finale a cui aspirano tutti i transessuali E’ idealizzato, si creano aspettative molto alte sui risultati. Fortunatamente le limitazioni insite in esso sono spesso compensate dalla soddisfazione psicologica di poter vivere nel ruolo da sempre desiderato Deve essere esteticamente valido, l’organo genitale ricostruito deve apparire come l’organo biologico, deve essere funzionale, senza cicatrici deturpanti e pregiudizievole per la salute

Intervento di RCS il ricovero ospedaliero deve essere effettuato in un reparto in base all’aspetto esteriore, non al documento anagrafico Il personale infermieristico deve essere adeguatamente formato 52

Considerazioni Chi ha un buon equilibrio psicologico è generalmente soddisfatto della RCS ed è in grado di far fronte alle eventuali complicanze sopravvenute. Un transessuale psicologicamente disturbato, soprattutto se con tratti di mania di persecuzione, non sarà mai soddisfatto, continuerà a chiedere nuovi interventi estetici, convinto di non apparire abbastanza del sesso desiderato.

Criticità Esiste ancora il problema dell’attesa per gli interventi di RCS nelle strutture pubbliche, per cui il transessuale non sa quando sarà operato, pur avendo ottenuto la sentenza di autorizzazione all’intervento: un anno, due, in cui continuano le difficoltà relative ai documenti, al lavoro, alle relazioni sentimentali. Queste difficoltà sono però accettate in quanto la transessualità è stata riconosciuta ufficialmente e c’è la certezza che la meta è vicina.

Follow-up medico-psicologico Importante per poter adeguare il programma di intervento alle necessità del DIG Difficile da organizzare perché i transessuali preferiscono chiudere i ponti col passato Prescritto a sei mesi, un anno, due anni dall’intervento di RCS. Prevede una visita endocrinologica, una visita chirurgica, un colloquio con lo psicologo, un questionario sulla qualità di vita e uno specifico sull’intervento e il comportamento sessuale. 55

Transgender Definizione del DSM TR IV La categoria più ampia, che comprende tutte le varianti della disarmonia fra come la persona si sente e il corpo Considerati nei loro diritti umani e sessuali a livello internazionale (anche europeo) Ignorati dalla legislazione italiana Le Associazioni lottano per il riconoscimento dei diritti

Limitazioni Transgender Problematiche riconducibili alla diversità fra l’apparenza esteriore e l’espressione di sé Esperienze di disagi psicologici nella seconda infanzia Pregiudizi nei loro confronti fino alle molestie sessuali Documenti incongrui che limitano anche l’accesso al lavoro oltre a disagi burocratici Farmaci ormonali a discrezionalità del medico curante

Transessuali Definizione nel ICD - 10 Categoria specifica nell’ambito dei transgender che rifiuta anche i caratteri sessuali primari e desidera sbarazzarsene In Italia si applica loro la legge 164 del 1982 Permangono le limitazioni parziali dei diritti fino alla riassegnazione anagrafica del sesso a seguito dell’intervento di RCS Possibilità di essere seguiti dal SSN (appoggio psicologico, farmaci ormonali, RCS)

Limitazioni dei Transessuali Disagio psicologico più precoce e più accentuato Dopo RCS decadono le cause del disagio, ma non sempre gli effetti legati alle storie di vita Possono comparire nuove insoddisfazioni per l’aspetto fisico, gli esiti dell’intervento chirurgico, le relazioni sentimentali, il rivelare la loro identità, il non poter avere figli, la religione che non sempre accetta la loro nuova condizione.

Transessuali e Sessualità Sessualità non è sinonimo di coito, orgasmo, vita erotica, che possono essere parti della nostra sessualità ma ugualmente possono non esserlo Sessualità è molto di più, e’ energia che motiva a trovare amore e contatto, a sentire calore e intimità E’ espressa nel modo in cui sentiamo, ci muoviamo, tocchiamo e siamo toccati Riguarda l’essere sensuale oltre che sessuale Influenza la salute fisica e mentale

Salute sessuale Definizione OMS 1974 Integrazione degli aspetti somatici, emotivi, intellettuali e sociali dell’essere sessuato, in modo che arricchiscano positivamente e sviluppino personalità, comunicazione e amore. E’ un diritto umano basilare, che comporta la libertà da paura, vergogna, false credenze e altri fattori psicologici negativi inerenti la sessualità

Corte Europea dei Diritti dell’Uomo 1992 Apparso inizialmente come delirio parziale, il transessualismo è diventato disturbo dell’identità sessuale e sta per imporsi come aspetto riguardante la vita privata dell’individuo (decisione sul cambio di stato civile)

Commissario europeo dei Diritti Umani Raccomandazioni del Consiglio d'Europa: Gli Stati membri dovrebbero attuare le norme internazionali sui diritti umani senza alcuna discriminazione, e vietare esplicitamente la discriminazione sulla base della identità di genere nella legislazione nazionale contro la discriminazione. I Principi di Yogyakarta devono essere utilizzati come guida per implementare la legislazione nazionale in questo campo

Principi di Yogyakarta (2006) Principi di attuazione della Legislazione Internazionale sui Diritti Umani (ONU 1948) relativi all’Orientamento sessuale e all’Identità di Genere www.yogyakartaprinciples.org

Fase diagnostica Raccolta di dati anamnestici rilevanti per inquadrare la realtà del transessuale e programmare l’intervento terapeutico Anamnesi fisiologica: famiglia d’origine, ordine di nascita, andamento della gravidanza, terapie mediche durante la gestazione, parto, allattamento Situazione anagrafica, formazione scolastico-lavorativa, inserimento sociale, figure significative in grado di dare appoggio, vita sentimentale, presenza di un partner collaborante, legame con prospettive future, modificazione estetica del corpo 66

Interventi in ambito scolastico Intervento psicosociale col bambino Aiuto a sentirsi più a suo agio col proprio genere, limiti al comportamento “cross”, Interventi terapeutici in ambito clinico Terapia comportamentale con la finalità di modificare comportamenti specifici, non identità di genere. Psicoterapia: Relazione madre/padre-bambino, genitori che incoraggiano il comportamento atipico

Diagnosi Psicologica 6 mesi di valutazione con colloqui clinici e test psicodiagnostici per evidenziare elementi consapevoli e inconsapevoli del soggetto, al fine di chiarire se il DIG è essenziale, o conseguenza di problematiche psicologiche o sociali escludere la presenza di gravi disturbi di personalità valutare il “Rea Life Experience” (RLE) Per Real Life Experience si intende un’esperienza di vita simile a quella dopo RCS, permessa dall'assunzione di ormoni che modificano l’aspetto e il funzionamento psicofisico

Si esamina l’esistenza di una struttura di personalità sufficientemente solida da poter affrontare il programma di trasformazione di genere. La diagnosi protratta nel tempo permette di valutare la persistenza del progetto di transizione e i vissuti del soggetto 69

Valutazione psichiatrica Tre colloqui clinici finalizzati ad una diagnosi psichiatrica Test sui disturbi di personalità, in quanto ritenuti influenti sulla qualità di vita una volta ottenuta la riassegnazione chirurgica del sesso. 70

Valutazione endocrinologica Valutazione basale sia clinica che di laboratorio: esame obiettivo raccolta di anamnesi medica patologica prossima e remota esecuzione di esami ematochimici generali e ormonali e richiesta del cariotipo Si valuta il quadro di salute del soggetto, l’assenza di intersessualità biologica, la possibilità di poter assumere in futuro una terapia ormonale 71

Caratteristiche del Periodo di Osservazione Operatore Valutare aspettative e paure del transessuale rispetto a RCS e verificare se esiste una progettazione con elementi di realtà per la vita dopo RCS; la decisione del transessuale deve apparire consapevole e motivata Rapporto sotto certi aspetti terapeutico, che altrimenti verrebbe rifiutato Conoscenze teoriche specialistiche sul transessualismo e desensibilizzazione rispetto al tema della sessualità

Conclusione del periodo di transizione Il RLE si conclude dopo un anno (purché non sia suggeribile un ulteriore approfondimento). Valutazione collegiale del caso e stesura di una relazione conclusiva da parte degli operatori in cui si esprime un parere favorevole motivato all’intervento di RCS. Il transessuale è invitato a continuare i controlli medico psicologici fino al momento dell’intervento chirurgico. (spesso sono effettuate solo le visite mediche, indispensabili per poter proseguire la terapia ormonale). 73