Obiettivi: conoscenza delle più comuni urgenze/emergenze in età pediatrica acquisizione di percorsi teorico-pratici per l’orientamento diagnostico delle urgenze/emergenze in eta pediatrica approccio alla terapia nelle urgenze/emergenze in età pediatrica

È bene precisare che: È importante una assistenza specifica per il bambino nell’urgenza/emergenza. Il bambino non è un piccolo adulto e come tale necessita di un’assistenza medica dedicata, specie nell’urgenza/emergenza. Una corretta assistenza nell’urgenza/emergenza in età pediatrica previene gravi handicap nell’età adulta e costituisce un grande risparmio di risorse per la società tutta.

ESORDI DI POSSIBILE CONDIZIONE D’EMERGENZA Bambino con forma severa di una malattia comune banale gastroenterite  disidratazione  shock banale infezione delle alte vie respiratorie  progressivo broncospasmo Bambino con primi sintomi e segni aspecifici di malattia grave encefalite banale infezione del tratto respiratorio superiore  bronchiolite laringite ipoglottica Bambino chiaramente sofferente con diagnosi e gravità di malattia non ancora evidenti epiglottite sepsi all’esordio meningite Bambino affetto da patologia cronica conosciuta insufficienza respiratoria, diabete, cardiopatia

IDENTIFICARE TEMPESTIVAMENTE E’ fondamentale IDENTIFICARE TEMPESTIVAMENTE i parametri vitali e i segni di allarme per stabilire BAMBINO A RISCHIO (con alta probabilità di compromissione successiva delle funzioni vitali) BAMBINO COMPROMESSO (con una o più funzioni vitali compromesse)

Emergenze Pediatriche Obiettivo Rapido riconoscimento Rapida correzione Approccio Sequenziale Valutazione Azione Rivalutazione

Approccio sistematico al bambino nell’urgenza Valutazione primaria dei parametri vitali (ABCDE del Primary Survey) Manovre rianimatorie di stabilizzazione (ABC) Esame capo-piedi (Secondary Survey)

Rapida valutazione e supporto cardiopolmonare PRIMARY SURVEY A B C D E Rapida valutazione e supporto cardiopolmonare A irway: vie aeree B reathing: respirazione C irculation: circolo D isability: rapida valutazione stato dicoscienza E xsposure: esposizione del paziente e controllo della temperatura

Primary Survey - ABCDE AIRWAY

Primary Survey - ABCDE BREATHING 10 secondi Guardo Ascolto Sento

Valutare il lavoro respiratorio Misurare la frequenza respiratoria Valutare la presenza di stridore e/o wheezing

Bocca bocca-naso (lattante) (bambino) Bocca bocca-naso (lattante)

Maschera Maschera-pallone

Percentuali di ossigeno nella ventilazione con pallone-maschera Pallone + O2 (10-12 l/min.) 40 - 60% Pallone + O2 (10-12 l/min.) + reservoir 80 - 90% 1600 ml 500 ml 240 ml 2600 ml 600 ml B

Segni di difficoltà respiratoria in età pediatrica Alitamento nasale Stridore Lamento espiratorio Cianosi Rientramenti al giugulo, sopraclavicolare, soprasternale, intercostale, epigastrici Respiro paradosso Irrequietezza Stanchezza Apatia Bradicardia

Come si valuta un eventuale peggioramento? Aumento dell’agitazione Incremento della F.R. (>60 atti/min) Aggravamento della dispnea Aumento della fatica respiratoria Comparsa di apnee Riduzione dell’ossigenazione (<92%, con O2 >40%) Riduzione dell’ingresso aereo all’auscultazione Alterazione dello stato di coscienza

CIRCULATION Frequenza cardiaca Pressione sanguigna (il bracciale deve ricoprire a manicotto i 2/3 del braccio) Tempo di riempimento capillare Temperatura

BAMBINO Polso carotideo LATTANTE Polso brachiale

Compressioni toraciche esterne nel lattante

Compressioni toraciche esterne nel bambino

DISABILITY - Stato di coscienza - Reattività e diametro pupillare - Segni di lato A – alert (paziente sveglio) V – voice (risponde alla voce) P – pain (risponde al dolore) U – unresponsive (non risponde agli stimoli)

EXPOSURE Esposizione del paziente e controllo della temperatura Per valutare il paziente è necessario svestirlo Attenzione al pericolo di raffreddamento Coprire il paziente non appena possibile

Diagnosi di shock E’ una diagnosi clinica: un bambino letargico, di colorito pallido-grigiastro, marezzato, con le estremità fredde, tachipnoico, con i polsi filiformi e PA 60/30 è in stato di shock, ma è troppo tardi per intervenire con buone speranze di successo.

CLASSIFICAZIONE DELLO SHOCK IPOVOLEMICO DISTRIBUTIVO CARDIOGENO OSTRUTTIVO SETTICO ALTRI

VALUTAZIONE EFFICACIA CARDIOCIRCOLATORIA Frequenza cardiaca Situazioni ad elevato rischio - bambini < 5 aa: FC < 80 bpm FC > 180 bpm - Bambini >5 aa: FC < 60 bpm FC > 160 bpm Perfusione sistemica Polsi periferici Perfusione cutanea  T estremità Colorito cutaneo Refill Time Livello di coscienza  AVPU Funzionalità renale  diuresi<1ml/Kg Pressione ematica circa 30 secondi

Shock compensato Frequenza cardiaca aumentata Polsi periferici apprezzabili/lievemente ridotti Tempo di refill > 2” Estremità fredde, cute pallida o marezzata Irritabile o letargico, ma responsivo allo stimolo vocale Pressione sistolica arteriosa nomale

Shock Scompensato Frequenza cardiaca molto alta (>160-180 bpm) o ridotta (<60-80 bpm) Polso periferici piccoli o assenti Tempo di refill>5” Cute fredda e marezzata Responsivo solo allo stimolo doloroso o non responsivo Pressione sistolica arteriosa < 5°percentile

Shock L’ ipotensione è un segno TARDIVO di shock. Il collasso cardiovascolare avviene come risultato di una serie di processi: le cascate infiammatorie attivate dall’ infezione producono alterazioni cellulari e del MICROCIRCOLO. Vasodilatazione ed incremento della permeabilità svolgono un ruolo chiave nella patogenesi: il risultato è comunque una ipovolemia relativa

PRIORITA’ Accesso venoso Vena periferica circa 90 secondi Intraossea < 6anni Centrale > 6anni

Soluzioni isotoniche di cristalloidi: Ringer Lattato o Soluzione fisiologica Di basso costo Facilmente disponibili ovunque Non sono causa di reazioni allergiche Espandono il volume intravascolare (circolante) in maniera TRANSITORIA Solo ¼ di quanto somministrato resta in circolo dopo i primi minuti Attenzione: edema polmonare per rapide infusioni in pazienti con problemi cardiaci/polmonari

Quando si inizia la terapia anti-shock nel bambino? Quando è presente ipotensione spesso è troppo tardi (fase di scompenso) Su base clinica: colorito pallido o marezzato, ipotermia cute/estremità, refill capillare ritardato, alterazioni stato mentale, oliguria (PA puo’ essere normale, fase di compenso)

Concetti da ricordare: In un bambino in shock ipovolemico, puo’ essere necessario un secondo/terzo bolo di SF 20 ml/kg (40-60 ml/kg in totale) nella prima ora di trattamento dello shock. In caso di shock settico 60-80 ml/kg nella prima ora (notevole aumento del circolo legato a vasoparalisi): è più frequente che si somministrino liquidi in difetto che in eccesso.

Correzione acidosi (se pH <7.1) Bicarbonato di Sodio Dosaggio 1-2 mEq/Kg in 50 cc di Soluzione Glucosata al 5%, e.v. lentamente Fiale da 10 ml  1 ml = 1 mEq

Terapia dello Shock CLASSIFICAZIONE DELLO SHOCK TERAPIA Ipovolemico (emorragia, diarrea, vomito, ustioni) Ossigeno “Volume-volume-volume” Correzione acidosi Causale Distributivo (sepsi, anafilassi) Cardiogeno (cardiopatie congenite, aritmie) Volume Farmaci cardioattivi

Terapia dello Shock C A U S A L E CLASSIFICAZIONE DELLO SHOCK TERAPIA Ipovolemico (emorragia, diarrea, vomito, ustioni) Ossigeno “Volume-volume-volume” Correzione acidosi Causale Distributivo (sepsi, anafilassi) C A U S A L E Cardiogeno (cardiopatie congenite, aritmie) Volume Farmaci cardioattivi

Sindromi Ostruttive Asma bronchiale Sindromi Restrittive ARDS Focalizzeremo l’attenzione su: Sindromi Ostruttive Asma bronchiale Sindromi Restrittive ARDS Sindromi ostruttive e secondariamente restrittive Bronchiolite

In uno studio finlandese 1976-1995 (Ped Pulmonol 2001), il 10% dei pazienti ricoverati in ospedale per asma sono stati trasferiti in ICU e di questi ancora il 10% - età media 3.6 anni -affetti da asma severa, ha necessitato di ventilazione meccanica. Un’ altra review indica nel 5% la percentuale di pazienti asmatici ricoverati in ICU pediatrica e sottoposti a ventilazione meccanica (Respir Care Clin N Am 2000).

Auto-PEEP FUNCTIONAL BASIS IN OBSTRUCTIVE DISEASES Increased resistance (bronchoconstriction, secretions, wall thickening) Increased compliance Auto-PEEP

Fisiopatologia: Una grave ostruzione delle vie aeree condiziona la meccanica polmonare, incrementando drammaticamente il WOB ( il paziente è costretto ad utilizzare i mm. respiratori accessori per superare la resistenza delle vie aeree. Si creano pressioni transpolmonari che possono eccedere 50 cm H2O) 2. L’espirazione diviene attiva 3. Il paziente respira a volumi polmonari progressivamente maggiori, con iperinflazione dinamica e gas trapping. 4. Se l’ostruzione delle vie aeree non viene risolta, si sviluppa fatica e scompenso respiratorio.

Effetti cardiovascolari : 1. Normalmente, la pressione intrapleurica negativa durante l’inspirazione favorisce il ritorno venoso ed il riempimento cardiaco destro; allo stesso modo, vi è un piccolo decremento dell’outflow dal ventricolo sinistro. 2. Il notevole incremento di pressione intratoracica in espirazione produce una marcata riduzione del ritorno venoso e nell’output del VDX. 3. Emogasanalisi: in genere <35 torr PaCO2 con iperventilazione, ma se cresce > 40 torr, puo’ indicare affaticamento . In genere non si ha ipossiemia significativa, ma possono svilupparsi atelettasie e pnx.

Indicazioni per l’’assistenza ventilatoria nel paziente asmatico: deterioramento improvviso esaurimento muscolare in atto o prevedibile in base al grado di ostruzione abbassamento del livello di coscienza letargia torace “muto” (silent chest) desaturazione nonostante incremento O2 (FiO2>50%) ritenzione di CO2 (se non compensata)

Se è necessaria l’assistenza respiratoria invasiva è opportuno ricordare che occorre evitare di peggiorare l’iperinflazione (rischio air leaks) e le sue conseguenze emodinamiche (riduzione ritorno venoso, sino alla compressione diretta strutture vascolari) • bassi volumi correnti • ipoventilazione controllata • tempi espiratori prolungati Ipercapnia permissiva

Ventilation mode: pressure or volume-regulated ? Or non-invasive ventilation ?

Ped Crit. Care med 2002

Acute Respiratory Distress Syndrome - “Baby lung” (alveolar flooding and collapse) - Increased surface tension (surfactant inactivation) - Atelettasie cicliche - Bronchoconstriction and peribronchial edema Increased resistance Decreased compliance

Mechanical ventilation in ARDS: traditional approach • Normalization of gas exchange (PaO2 and PaCO2) • Lung re-opening: PEEP + large Vt (10-20 ml/kg) BABY LUNG LUNG INJURY

Ventilator Induced Lung Injury OVERDISTENSION (high volumes and pressures) Barotrauma (pneumothorax, pneumomediastinum, s.c. emphysema) Pulmonary edema (even in healthy lung) CYCLIC OPENING AND CLOSING (low PEEP) Atelectrauma - Biotrauma Multi-organ system failure Surfactant dysfunction, bacterial transmigration Amplification of the infectious process

Bronchiolite E’ peculiare che questa patologia possa evolvere da un quadro ostruttivo puro (corrispondente ad elevata tendenza all’ipercapnia e ad un modesto fabbisogno di ossigeno) verso un quadro restrittivo, con minore tendenza all’ipercapnia, ma incremento del fabbisogno di ossigeno e della necessità dell’ applicazione di PeeP in ventilazione controllata.

ICU management of bronchiolitis 1. Ostruzione delle piccole vie aeree → air trapping → incremento gas intratoracico → aumento PEEPintrinseca → diminuzione compliance ed incremento resistenze allungamento della costante di tempo 2. Più raramente, puo’ presentarsi o divenire una patologia restrittiva, con le caratteristiche della ARDS 3. Puo’ presentarsi ab initio come apnea, soprattutto per età inferiori alle 6 settimane. 4. Raramente, puo’ presentarsi con aritmie, pericardite, miocardite, shock cardiogeno o shock settico

Bronchiolite: quadro ostruttivo vs restrittivo

Bronchiolite Quali modalità di ventilazione ? Approccio non-invasivo mediante CPAP tradizionale (o tramite Infant-Flow): mancano dati da RCT, tuttavia puo’essere giustificato un CPAP-trial. Approccio noninvasivo con l’utilizzo di Heliox: s sperimentale, incoraggiante, difficilmente applicabile se FiO2>40-45% (possibile l’applicazione contemporanea di CPAP). Approccio con ventilazione meccanica convenzionale. Il setting puo’ essere PC o VC, con Vtidal 6 ml/kg e PiP <30-35 mmHg; FR <20 e I/E 1:2-1:5, nel tentativo di ridurre l’iperinflazione; il b. deve essere adattato al VM nelle fasi iniziali, eventualmente miorilassato. Deve essere identificato il livello di PeeP ottimale. Fino al 5% dei bambini ventilati avrà comunque barotrauma. Ventilazione ad alta frequenza: necessita di ulteriori studi.

1. CPAP via nasocannule 2. CPAP via helmet Although data on the use of continuous positive airway pressure (CPAP) in bronchiolitis are scarce, theoretical considerations suggest that its use might be beneficial. The application of CPAP keeps the airways open and therefore facilitates expiratory flow and the clearance of secretions, increases compliance, reduces work of breathing, improves gas exchange, and preserves surfactant synthesis and secretion.

Grazie