RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO Ialongo Paolo Divisione di Chirurgia Generale III Universitaria Ospedale Policlinico – BARI Direttore Prof. Nicola Palasciano

Si colloca al 10 ° posto tra le neoplasie solide più frequenti RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO Si colloca al 10 ° posto tra le neoplasie solide più frequenti Tra i maschi : 4° causa di morte (dopo polmone, colon-retto e prostata) Tra le donne : 5° causa di morte (dopo mammella, colon-retto, utero-annessi e polmone) Sopravvivenza a 5 anni : 1-5%

Il carcinoma pancreatico rappresenta una patologia in costante aumento RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO Il carcinoma pancreatico rappresenta una patologia in costante aumento

L’aumento di incidenza potrebbe attribuirsi : RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO L’aumento di incidenza potrebbe attribuirsi : Incremento età media di sopravvivenza Miglioramento metodiche diagnostiche Incremento fattori di rischio

Purtroppo la diagnosi, ancora oggi, è troppo tardiva e pertanto la RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO Purtroppo la diagnosi, ancora oggi, è troppo tardiva e pertanto la sua prognosi è decisamente infausta

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE NEOPLASIE PANCREATICHE Nel corso degli ultimi anni notevoli progressi si sono verificati per ciò che concerne l’affinamento diagnostico ed il trattamento chirurgico con l’obiettivo di migliorare la qualità di vita e la sopravvivenza

Elementi di valutazione basale per definizione della resecabilità RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE NEOPLASIE PANCREATICHE Elementi di valutazione basale per definizione della resecabilità Assenza di metastasi epatiche e/o carcinosi peritoneale (eco, TAC, ERCP, PTC) Infiltrazione vasi mesenterici (TAC, arteriografia) LAPAROSCOPIA ?

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO Età media 69,7 ± 12,6 anni (estremi 36-89)

Ittero ostruttivo : 158 pazienti RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO Ittero ostruttivo : 158 pazienti 118 (74,7 %) pazienti ERCP + protesi biliare per via endoscopica 90 pazienti (57 % - non operabili) NESSUN ALTRO TRATTAMENTO

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO 68 ( 43%) pazienti operati 22 ( *9) duodenocefalopancreasectomia 24 ( *6) gastrodigiunoanastomosi + derivazione biliare 10 ( *6) gastrodigiunoanastomosi 10 laparoscopia esplorativa 2 laparotomia esplorativa *Laparoscopia

Tasso di resecabilità 13,9 % RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO Tasso di resecabilità 13,9 %

Sesso (maschio/femmina) RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO PARAMETRI DEMOGRAFICI Gruppo chirurgico Gruppo endoscopico P Età 64,4 ± 9,6 73,2 ± 13,3 < 0,05 Sesso (maschio/femmina) 42/26 46/44

Altri interventi chirurgici RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO DEGENZA PAZIENTI OPERATI DCP Altri interventi chirurgici P Degenza (giorni) 27 ± 4 10 ± 5 < 0,05

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO MORBILITA’ - DCP n. casi % Fistola pancreatica 2 9,09 Laparocele 1 4,54 Totale 5 13,63

MORTALITA’ OPERATORIA - DCP RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO MORTALITA’ OPERATORIA - DCP 2 pazienti (9 %) sono deceduti nel post-op. immediato

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO RIPARTIZIONE IN STADI Stadio Hermereck n. casi % Stadio I – malattia localizzata 2 2,9 Stadio II – invasione tessuti vicini (duodeno, vena porta e vv. mesenterici) 8 11,8 Stadio III – metastasi linfonodali 30 44,1 Stadio IV – carcinoma diffuso (metastasi epatiche e peritoneali) 28 41,2

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO La presenza di un carcinoma pancreatico viene solitamente evidenziata quando il tumore è in fase avanzata : nella nostra esperienza l’85,3% dei pazienti appartiene a stadi avanzati (III e IV) nei quali non è più perseguibile una chirurgia resettiva con presunzione di radicalità oncologica Importanza del bilancio pre-operatorio per definire la resecabilità della neoplasia

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO PAZIENTE OPERABILE LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Evitare laparotomie esplorative RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO LAPAROSCOPIA Evitare laparotomie esplorative Propedeutica per chemio-radioterapia neo-adiuvante

NEOPLASIE NON RESECABILI RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO NEOPLASIE NON RESECABILI ERCP + Protesi biliare Derivazione gastro-digiunale laparoscopica

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO NEOPLASIE RESECABILI Solo la chirurgia exeretica ha significato in termini di radicalità oncologica

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO PT : eradicazione localizzazioni multifocali e linfadenectomia più estesa Stadio II e III sopravvivenza migliore ma non statisticamente significativa Launois Dig Surg 1996

DCP : minore morbilità, mortalità e degenza ospedaliera RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO DCP : minore morbilità, mortalità e degenza ospedaliera Intervento di riferimento per neoplasie della testa del pancreas

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO “Extended lymphadenectomy does not benefit overall survival and there may even be a trend towards increased morbidity. Therefore should be performed only within adequately powered controlled trials, if at all” Büchler Br J Surg 2007

Fistola pancreatica : 5-15% RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO MORBILITA’ DCP Fistola pancreatica : 5-15%

Sopravvivenza a 5 anni dopo DCP : 15-20% RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO PROGNOSI Sopravvivenza a 5 anni dopo DCP : 15-20% Cameron Ann Surg 1995

dimensioni tumore (Ø < 3 cm.) RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO FATTORI PROGNOSTICI dimensioni tumore (Ø < 3 cm.) interessamento linfonodale (40% vs 14%) margini resezione indenni (26 vs 8%) tipo istologico (adenoca : 1,3%, ca papillari 7,7%, neuroendocrini ad estensione locoregionale 67%)

Ittero ostruttivo, ostruzione duodenale, dolore RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO TRATTAMENTI PALLIATIVI (obiettivo) Ittero ostruttivo, ostruzione duodenale, dolore

TRATTAMENTI PALLIATIVI RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO TRATTAMENTI PALLIATIVI A - ITTERO OSTRUTTIVO Tecniche chirurgiche Tecniche non chirurgiche : endoscopiche / radiologiche in pazienti non operabili poiché recidiva ittero : 17-38% Watanapa Br J Surg 1992

TRATTAMENTI PALLIATIVI RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO TRATTAMENTI PALLIATIVI B- OSTRUZIONE DUODENALE Contestualmente a derivazione bilio-digestiva : in caso contrario 13% operati entro 8 mesi e mortalità operatoria 25% in presenza di occlusione intestinale

CONCLUSIONI - 1 La chirurgia exeretica rappresenta la migliore palliazione anche se è gravata da morbilità e mortalità

Riteniamo la laparoscopia avere un ruolo CONCLUSIONI – 2 Riteniamo la laparoscopia avere un ruolo diagnostico : Metastasi epatiche (eco intra-op.) Carcinosi peritoneale terapeutico : DCP, gastrodigiunoanastomosi

CONCLUSIONI - 3 LAPAROSCOPIA - La risposta immune LESIONE TISSUTALE CHIRURGICA (LUNGHEZZA FERITA CHIRURGICA) “STRESS RESPONSE” EFFETTO IMMUNOSOPPRESSIVO SISTEMICO MIGLIORE OUTCOME FASE POST- OPERATORIA LC vs OC

La laparoscopia e la chirurgia “fast track” in effetti inibiscono il rilascio di fattori infiammatori nel post operatorio con conseguente riduzione dello stress chirurgico e della immunosoppressione Wang G. J Gastrointest Surg 2012

CONCLUSIONI – 4 Razionale per il mantenimento dell’immunocompetenza nella fase post-chirurgica Il sistema immune del paziente potrebbe essere capace di controllare la malattia minima residua e l’insorgenza di metastasi nell’immediato post-operatorio anche se non è stato capace di controllare la crescita del tumore primario Whelan RL Surg Endosc 2001

- “ GRAZIE