IMAGING DEL PANCREAS Romeo Canini Alberto Bazzocchi Dipartimento Clinico di Scienze Radiologiche e Istocitopatologiche Sezione Diagnostica per Immagini Università di Bologna

ANATOMIA Organo ghiandolare multilobulare, non capsulato, provvisto di funzione esocrina ed endocrina Forma grossolanamente ad uncino Posizionato trasversalmente al rachide a livello di L1-L2,

ANATOMIA Situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il piano sovramesocolico e quello sottomesocolico Esteso dalla “C” duodenale fino all’ilo splenico, con asse maggiore obliquo dal basso verso l’alto e da dx verso sn

ANATOMIA Retroperitoneo Lo spazio retroperitoneale è localizzato tra la cavità peritoneale, rivestita dal peritoneo parietale, anteriormente e dalla parete addominale posteriore, rivestita dalla fascia trasversalis, posteriormente. Spazio pararenale anteriore Spazio perirenale Spazio pararenale posteriore

ANATOMIA “anatomia in vivo”

ANATOMIA Anatomia “in vivo” Tripode celiaco vena lienale Arteria Mesenterica superiore Vena porta vena Mesenterica superiore

Le caratteristiche anatomiche e topografiche del pancreas lo rendono scarsamente accessibile alla radiologia tradizionale I sintomi che caratterizzano la patologia pancreatica sono mal definiti e poco specifici La diagnosi è spesso tardiva e formulata solo tramite ecografia e TC

ITER DIAGNOSTICO RADIOLOGICO Ecografia (I° istanza) TC multidetettore (II°istanza) RM (III°istanza) La radiologia tradizionale non consente la visualizzazione diretta dell’organo ma i segni indiretti di patologia pancreatica, in particolare le modificazioni indotte sugli organi limitrofi

ECOGRAFIA Metodica di prima istanza nel sospetto di patologia pancreatica Limiti: Meteorismo intestinale Obesità Metodica operatore dipendente Scarsa efficacia diagnostica nelle lesioni del corpo e della coda Difficile valutazione delle alterazioni peripancreatiche

ECOGRAFIA Scansioni trasversali e longitudinali epigastriche Sonde convex da 3.5mhz a 5mhz Scansioni trasversali e longitudinali epigastriche Permette una valutazione volumetrica e strutturale ghiandola Ecostruttura omogenea variabile in rapporto all’età, al grado di infiltrazione adiposa ed al grado di atrofia della componente ghiandolare.

ECOGRAFIA Il pancreas si studia mediante tagli longitudinali e trasversali, dall’epigastrio all’ipocondrio sn, con paziente in decubito supino Mediante inspirazione profonda il lobo sn del fegato discende e si colloca anteriormente al pancreas, creando una finestraacustica e facilitando lòa sua visualizzazione

ECOGRAFIA Identifica la presenza di calcificazioni intraparenchimali, raccolte flogistiche intra-peripancreatiche, lesioni espansive Fornisce informazioni diagnostiche nei casi di: pancreatite acuta e cronica, cisti e pseudocisti, neoplasie Dotto di Wirsung: apprezzabile come sottile linea anecogena a contorni netti nel 82-86% dei pazienti normali. Aspetto come sottile immagine “a binario”(Ø < 2mm) a livello corpo-coda. Tecnica Eco-color-Doppler: complementare nello studio del flusso arterioso e venoso peripancreatico.

TC multidetettore Esame di seconda istanza Tecnica più sensibile e specifica per la stadiazione delle pancreatiti, valutazione delle complicanze e delle possibili cause Consente di differenziare lesioni pancreatiche o extrapancreatiche e di distinguerne la struttura (solida, liquida, adiposa, calcifica) Tecnica di esame: addome completo in singola apnea, prima e dopo somministrazione di m.d.c iodato ev : 150 ml a 3ml/sec.

Scansioni in fase pancreatografica

TC multidetettore Rapida acquisizione delle scansioni s/c mdc e.v. Elevata risoluzione spaziale grazie alla collimazione sottile Post-processing: MPR (multiplanar reformations) MIP ( maximum intensity projections) VR ( volume rendering) CPR ( curved planar reconstructions)

CPR CPR MIP VR

MDCT Curved

RM Allo stato dell’arte non offre vantaggi superiori alla TC nello studio del pancreas se non in casi selezionati: complementare alla MDTC per una migliore caratterizzazione di reperti TC dubbi controindicazioni assolute all’impiego diiodato (insufficienza renale, allergie severe al mdc) non espone alle radiazioni ionizzanti

sequenze T1w GR: il pancreas appare tenuemente iperintenso ed è circondato da tessuto adiposo che presenta un segnale più intenso sequenze T1w FAT-SAT il pancreas appare iperintenso sequenze T2w FSE: il pancreas appare lievemente ipointenso

COLANGIO-PANCREATOGRAFIA-RM (MRCP) Tecnica non invasiva che consente la diretta visualizzazione dell’albero biliare e dei dotti pancreatici senza ricorrere all’impiego del mdc E’ l’esame di prima scelta per lo screening della patologia biliare e dei dotti pancreatici; rappresenta una valida alternativa all’ERCP Si utilizzano sequenze fortemente T2w per saturare il segnale dei tessuti circostanti I fluidi pancreatici e biliari appaiono iperintensi rispetto allo sfondo che appare invece ipointenso per la soppressione del segnale dei piani adiposi Vantaggi rispetto all’ERCP: esame non invasivo non utilizza mdc pazienti gravide o con pancreatite acuta pazienti con alterazioni anatomiche da esiti chirurgici (anastomosi bilio-digestive) Limiti rispetto all’ERCP: non visualizza direttamente una papilla anomala impossibilità di ottenere materiale bioptico e di intervenire a scopo terapeutico (posizionamento di stent, asportazione di calcoli)

MRCP DINAMICA CON SECRETINA Iniezione e.v. di secretina: - distensione del dotto pancreatico (4-10’) - incremento temporaneo del tono dello sfintere di Oddi - effetti di minore entità sull’albero biliare Maggiore definizione anatomica dei dotti pancreatici Valutazione della funzione esocrina della ghiandola

3 minuto 5 minuti 10 minuti 15 minuti

Patologia Pancreatica Flogistica Neoplastica Pancreatite Acuta Pancreatite Cronica

Pancreatite Acuta Patologia infiammatoria complessa a patogenesi incerta che rappresenta una delle più frequenti cause di dolore addominale acuto Determinata dall’autodigestione del parenchima pancreatico esocrino per azione degli stessi enzimi ghiandolari ( meccanismo di automantenimento)

EPIDEMIOLOGIA EZIOLOGIA Incidenza: 10-20 nuovi casi/100.000 ab. Sesso: rapporto M/F= 1 Età: 40 % tra la IV^ - V^ decade 25 % tra la VI^ - VII^ decade EZIOLOGIA - Patologie delle vie biliari 40% - Abuso di alcool 30% - Cause varie 10% (P.O. - ERCP - Traumi - Farmaci - Infezioni) - Idiopatiche 20%

Si distinguono due forme anatomo-cliniche: Pancreatite acuta lieve (Edematosa) 75-85% Flogosi diffusa, con aumento di volume del pancreas, essudato intraparenchimale; acini e dotti rimangono indenni. No complicanze, Minima disfunzione d’organo, Guarigione rapida, restututio ad integrum del parenchima Pancreatite acuta severa (Necrotizzante) 15-25% Flogosi più accentuata che coinvolge le strutture acino-duttali, necrosi focali, Emorragie intraparenchimali, Raccolte fluide intra-peripancreatiche. Insufficienza multiorgano associata a complicanze locali e/o sistemiche

pseudocisti postacuta PANCREATITE ACUTA esordio pancreatite edematosa pancreatite necrotizzante 1-4 gg necrosi sterile necrosi infetta 6-21 gg risoluzione senza complicanze ? pseudocisti postacuta ascesso pancreatico 4-7 sett

Pancreatite Acuta Complicanze LOCALI SISTEMICHE Raccolte fluide acute, necrosi pancreatica, Ascesso e pseudocisti (complicanze tardive) complicanze vascolari (occlusione, trombosi della v.splenica, erosione diretta di una arteria, formazione di pseudoaneurismi, più frequentemente arteria splenica e gastroduodenale) complicanze gastrointestinali (edema, necrosi, perforazione della parete gastrica o dell’intestino tenue) complicanze delle vie biliari ( compressione del dotto biliare comune ) SISTEMICHE Ards, insufficienza renale acuta, shock, CID, iperglicemia

Pancreatite Acuta Diagnosi valutazione combinata di elementi clinici (sintomi e segni, fattori favorenti), laboratoristici e morfologici (ecografia e TC) nessuno degli elementi diagnostici (Imaging incluso) possiede un valore predittivo assoluto!

Che ruolo ha l’imaging? Diagnosi differenziale in caso di dubbio diagnostico (US,TC) Identificazione dell’eziologia (US,TC) Valutazione prognosi ed eventuali complicanze Monitoraggio dei pazienti Circa 20% di pazienti ha evoluzione severa, con mortalità che in questo gruppo raggiunge il 20-30%

Algoritmo diagnostico Pancreatite Acuta ESORDIO Pancreatite acuta lieve-moderata Rx torace + dosaggio creatinina ecografia Clinica + amilasi/lipasi Peggioramento quadro clinico MDTC ( paziente molto idratato!!) DOPO 48-72ore: necrosi o ischemia? Pancreatite acuta Severa? Prognosi? Complicanze? MONITORAGGIO MRI + US

Valutazione di gravità Valutazione morfologica Quadro clinico Amilasi+++ Lipasi ++ Valutazione clinica Forma lieve Criteri clinico-laboratoristici - criteri di Ranson Criteri laboratoristici (PCR,IL-6,IL-8,CAPAP) Criteri radiologici - Balthazar - Mortele 79% Valutazione di gravità Forma severa Valutazione morfologica Metodiche di imaging (US e TC) 21%

Pancreatite Acuta Score di Mortele 2 4 2 4 FLOGOSI PANCREATICA: Pancreas normale Patologia intrapancreatica con o senza flogosi del tessuto adiposo peripancreatico 2 Raccolte fluide pancreatiche o peripancreatiche o necrosi del tessuto adiposo peripancreatico 4 NECROSI PANCREATICA Assente <30% 2 >30% 4 Complicazioni extrapancreatiche (versamento pleurico, ascite, complicazioni vascolari, parenchimali, coinvolgimento del tratto gastroenterico)

Radiologia tradizionale Pancreatite Acuta

Pancreatite Acuta Ecografia Forma edematosa: Aumemto di volume del pancreas, ipoecogeno, omogeneo Forma necrotico-emorragica: Aree disomogenee ipo-anecogene (raccolte liquide) ed iperecogene (raccolte organizzate e con componente emorragica) Puo’ essere negativa in caso di pancreatite iniziale! Permette di escludere altre cause di dolore addominale (es.colelitiasi,coledocolitiasi)!

Pancreatite Acuta MDTC ingrandimento del pancreas con diminuzione della sua densità sfumatura dei suoi contorni aree di ipodensità intraparenchimali dovute ad edema focale Segni di flogosi del cellulare adiposo peripancreatico Ispessimento reattivo del piano peritoneale parietale. Ispessimento della fascia di Gerota.

Pancreatite Acuta MDTC Ingrandimento del pancreas diffuso o localizzato Sfumatura dei suoi contorni Ipodensità globale omogenea nelle forme di lieve entità Densità disomogenea nelle forme più gravi per la presenza di complicanze Valuta la gravità della malattia (buona correlazione con gli indici di Ranson) Diffusione a distanza Interessamento retroperitoneale E

RM e follow-up forme severe Pancreatite Acuta MRCP

Pancreatite Acuta Pseudocisti Raccolta uniloculare con basso indice di attenuazione e sepimentata da un sottile setto captante il contrasto

Pancreatite Acuta Caso n°1 ghiandola pancreatica diffusamente aumentata di volume per fenomeni edematosi con soffusione del tessuto adiposo peripancreatico, moderata quota di versamento fluido peripancreatico

Pancreatite Acuta Caso n°2

Pancreatite Cronica L’eziopatogenesi non è chiara (probabile predisposizione genetica associata ad abuso di alcool) È caratterizzata da una progressiva ostruzione del sistema duttale che provoca proporzionali lesioni degli acini e dei dotti con conseguente insorgenza di pancreatite cronica zonale e successivamente diffusa Determina calcificazioni nei dotti e nel parenchima ed involuzione fibrotica del viscere

Pancreatite Cronica Ecografia Aumento disomogeneo ecogenicità parenchimale Calcificazioni Possibili dilatazioni del Wirsung

Pancreatite Cronica MDTC Wirsung fortemente dilatato Calcificazioni parenchimali ed intraduttali Atrofia parenchimale

Pancreatite Cronica MRCP Forma lieve-moderata Forma severa Con secretina dopo 7 min

Patologia Pancreatica Flogistica Neoplastica

Neoplasie epiteliali esocrine Solide (90%) Cistiche (10%) Adenocarcinoma duttale Carcinoma a cellule acinari Pancreatoblastoma Tumore solido psuedopapillare

2007 Estimated US Cancer Deaths* Men 289,550 Women 270,100 Lung & bronchus 31% Prostate 9% Colon & rectum 9% Pancreas 6% Leukemia 4% Liver & intrahepatic 4% bile duct Esophagus 4% Urinary bladder 3% Non-Hodgkin 3% lymphoma Kidney 3% All other sites 24% 26% Lung & bronchus 15% Breast 10% Colon & rectum 6% Pancreas 6% Ovary 4% Leukemia 3% Non-Hodgkin lymphoma 3% Uterine corpus 2% Brain/ONS 2% Liver & intrahepatic bile duct 23% All other sites Lung cancer is, by far, the most common fatal cancer in men (31%), followed by prostate (9%), and colon & rectum (9%). In women, lung (26%), breast (15%), and colon & rectum (10%) are the leading sites of cancer death. ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2007.

5-yrs Relative Survival (%) during Three Time Periods By Cancer Site 1975-1977 1984-1986 1996-2002   All sites 50 53 66 Breast (female) 75 79 89 Colon 51 59 65 Leukemia 35 42 49 Lung and bronchus 13 13 16 Melanoma 82 86 92 Non-Hodgkin lymphoma 48 53 63 Ovary 37 40 45 Pancreas 2 3 5 Prostate 69 76 100 Rectum 49 57 66 Urinary bladder 73 78 82 † The survival rates for all cancers combined and for certain site-specific cancers have improved significantly since the 1970s, due, in part, to both earlier detection and advances in treatment. Survival rates markedly increased for cancers of the prostate, breast, colon, rectum, and for leukemia. With new treatment techniques and increased utilization of screening, there is hope for even greater improvements in the not-too-distant future. Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2003, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2006.

Adenocarcinoma duttale 28.000-30.000 nuovi casi all’anno 9 casi/100.000/anno 60-80 anni 19% sopravvivenza globale ad 1 anno, 4% a 2 anni Localizzazione: 60% testa, 20% corpo e 10% coda Presentazione tardiva dei sintomi

Lesioni preneoplastiche PanIN PanIN 2 PanIN 3 PanIN 1A PanIN 1B

Adenocarcinoma duttale Estensione della malattia alla diagnosi Adenocarcinoma duttale 40-45 % metastasi a distanza 40-45% tumore localizzato non resecabile 15-20% tumore localizzato e resecabile margini di resezione negativi, LN negativi. sopravvivenza a 5 anni del 10-15%

Criteri di non resecabilità Adenocarcinoma duttale Metastasi a fegato, omento o qualsiasi organo extra-addominale Interessamento vascolare peripancreatico Metastasi linfonodali oltre le stazioni regionali pancreatiche Impianti peritoneali ed ascite maligna Estensione locale a stomaco, duodeno, milza, ghiandola surrenale di sinistra e rene

Interessamento vascolare peripancreatico Adenocarcinoma duttale Emergenza del tripode celiaco, arteria epatica, arteria mesenterica superiore Tronco mesenterico-portale

L’imaging assume un ruolo di primo piano nella definizione di estensione della malattia e nella conseguente pianificazione terapeutica.

Adenocarcinoma duttale Iter diagnostico Adenocarcinoma duttale Ecografia addominale MDTC RM/MRCP (eventuale test alla secretina) Ecoendoscopia (eventuale biopsia per-endoscopica) ERCP PET

Adenocarcinoma duttale Ecografia addominale Adenocarcinoma duttale Indagine di prima istanza Di facile esecuzione e poco costosa Eventualmente ostacolata dal meteorismo intestinale L’adenocarcinoma si presenta come una massa ipoecogena occasionalmente isoecogena La tecnica Doppler incrementa la SB dell’ecografia nella valutazione dell’interessamento vascolare

Adenocarcinoma duttale Ecografia addominale Adenocarcinoma della testa del pancreas ipoecogeno e totalmente avascolare come evidenziato al Color e al Power-Doppler

Adenocarcinoma duttale Ecografia addominale Massa tumorale ipoecoica localizzata al corpo pancreatico che infiltra ed elimina l’interfaccia col vaso determinando la stenosi della vena porta. Ciò viene confermato dall’aumento di flusso al Color-Doppler.

Adenocarcinoma duttale TC con mdc Lesione focale ipo-isodensa rispetto al parenchima normale Scarsa vascolarizzazione e struttura scirrosa determinano uno basso c.e. rendendone difficile l’identificazione per dimensioni < 2 cm l’aumento dimensionale della lesione determina una alterazione dei profili del pancreas Frequente associazione con ostruzione del dotto pancreatico, dilatazione a monte e atrofia ghiandolare.

Adenocarcinoma duttale Fasi contrastografiche senza m.d.c Fase venosa

Adenocarcinoma duttale Identificazione delle lesioni

Valutazione dell’invasione vascolare Adenocarcinoma duttale Massa nel processo uncinato che infiltra l’arteria mesenterica superiore

Valutazione dell’invasione vascolare Adenocarcinoma duttale Infiltrazione focale della splenica

Adenocarcinoma duttale RM Adenocarcinoma duttale Adenoca del corpo del pancreas con ostruzione del dotto principale e conseguente pancreatite cronica distale

Neoplasie esocrine Lesioni cistiche 10 % delle neoplasie esocrine pancreatiche Le moderne tecniche di imaging le identificano incidentalmente sempre più di frequente, creando un evidente problema di gestione clinica del paziente. Le nuove conoscenze anatomo-cliniche hanno migliorato la gestione clinica. Interventi chirurgici per lesioni cistiche sono quasi raddoppiati (dal 16 al 30%) Prognosi nettamente migliore della forma solida

Neoplasie esocrine Lesioni cistiche Sierose Cistadenoma sieroso Mucinose Neoplasie cistiche mucinose Neoplasie papillari intraduttali

Cistadenoma sieroso Neoplasie cistiche

Neoplasie cistiche mucinose

Neoplasie papillari intraduttali Neoplasie cistiche

Neoplasie endocrine Funzionanti si manifestano con sintomatologia caratteristica allo stadio iniziale quando presentano dimensioni tali da non essere rilevati tramite le metodica di diagnostica per immagini Non funzionanti si manifestano tardivamente (il 30% di essi ha dimensioni >10 cm alla diagnosi) per l’effetto massa o, quando maligne, per l’invasione di strutture circostanti e/o per lesioni ripetitive a distanza

Neoplasie endocrine Insulinoma

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!!