T.S., M/77 aa A.P.Familiare: negativa per neoplasie A.P.Remota: nulla di rilevante ad eccezione delle comuni malattie esantematiche dell’infanzia A.P.Recente: dolore addominale epigastrio ed ipocondrio dx (da circa 2 mesi) In seguito alla successiva comparsa di ittero colostatico ingravescente RICOVERO S.ORSOLA-MALPIGHI Esami di Laboratorio: Bilirubinemia totale 16.75 mg/dL Bilirubinemia diretta 14.75 mg/dL Fosfatasi alcalina 6268 mU/mL GOT 619 mU/mL GPT 459 mU/mL gammaGT 535 U/L CEA 0.9 mL CA 19.9 455 U/mL

stent L’ecografia addominale mostra una massa cefalopancreatica di circa 4 cm. di diametro con dotto di Wirsung uniformemente dilatato. stent Una ERCP viene eseguita per la detensione mediante stent della VBP

1 2 vms ams massa cefalopancreatica TC SPIRALE MULTISLICE dotto di Wirsung dilatato vms ams

1 2 Tronco mesenterico-portale Tripode celiaco e arteria mesenterica sup.

Paziente maschio di 77 anni Dolore ed ittero ingravescente Ca 19.9 >400 U/mL Massa cefalopancreatica con dotto di Wirsung uniformemente dilatato Non interessamento vascolare Non metastasi epatiche o peritoneali

QUALE STRATEGIA ATTUARE ? Biopsia preoperatoria (percutanea o perendoscopica?) per diagnosi di natura della lesione b) Intervento chirurgico senza diagnosi istologica preop. c) Approccio laparoscopico d) Altro

cosa fareste intraoperatoriamente a scopo diagnostico? …..se decidete l’approccio chirurgico senza diagnosi di natura preoperatoria cosa fareste intraoperatoriamente a scopo diagnostico? Ispezione e palpazione massa pancreatica e strutture vicine Ispezione, palpazione, ecografia Ispezione, palpazione, ecografia, colangiowirsungrafia Ispezione, palpazione, biopsia massa cefalica Ispezione, palpazione, ecografia, biopsia massa cefalica Esplorazione routinaria della cavità addominale e successivo inizio delle abituali manovre chirurgiche per l’esecuzione di una DCP

con conservazione dello stomaco Biopsia trancia di sezione: Ca. papillare intraduttale in situ Ca.papillare intraduttale mucosecernente DCP con conservazione dello stomaco

*Paziente maschio di 77 anni *Dotto di Wirsung uniformemente dilatato *Biopsia pezzo operatorio: Ca. papillare intraduttale mucosecernente *Biopsia margine di sezione: Ca. papillare intraduttale in situ

QUALE ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO ? Stop chirurgia (la neoplasia papillare intraduttale non è biologicamente molto aggressiva e presenta lenta evoluzione ed il paziente ha 77 anni) b) Stop chirurgia seguita da chemioterapia c) Stop chirurgia seguita da radioterapia d) Stop chirurgia seguita da chemio-radioterapia e) Estendere resezione fino a margine libero f) Pancreasectomia totale

PANCREASECTOMIA TOTALE

DIAGNOSI ISTOLOGICA DEFINITIVA: Carcinoma papillare intraduttale mucinoso invasivo della testa del pancreas. A livello del corpo coda è presente diffusamente neoplasia papillare intraduttale con grado variabile di displasia da lieve a severa. Linfonodi reattivi (n=28) Il decorso postoperatorio è stato complicato da una trombosi venosa profonda distale dell’arto inferiore destro adeguatamente trattata Il paziente è stato dimesso in 25° giornata postoperatoria in buone condizioni generali ed in terapia insulinica per il diabete pancreatoprivo con valori di Ca 19/9 di 238 U/mL

QUALE FOLLOW-UP ? TERAPIE COMPLEMENTARI ?